2024病歷書寫基本規(guī)范

2024病歷書寫基本規(guī)范病歷是醫(yī)療活動的真實記錄，不僅是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合反映，也是解決醫(yī)療糾紛、進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、判斷醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療活動與患者損害后果之間因果關(guān)系的重要法律依據(jù)。因此，規(guī)范病歷書寫至關(guān)重要。以下將詳細介紹2024病歷書寫的基本規(guī)范。一、病歷書寫的基本原則1、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實地反映患者的病情和診療經(jīng)過，不得虛構(gòu)、篡改。所記錄的內(nèi)容應(yīng)準確無誤，時間節(jié)點清晰，記錄及時，涵蓋患者診療的全過程，且符合相關(guān)規(guī)范和標準。2、清晰、易讀、可追溯書寫字跡應(yīng)清晰可辨，避免潦草、涂改。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和表達方式，確保其他醫(yī)務(wù)人員能夠輕松讀懂。同時，各項記錄應(yīng)具有可追溯性，便于查找和核實。二、病歷的組成部分及書寫要求1、住院病歷（1）入院記錄包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及診療計劃等。書寫時應(yīng)詳細詢問病史，認真進行體格檢查，準確分析輔助檢查結(jié)果，做出合理的初步診斷和診療計劃。（2）病程記錄是對患者住院期間病情變化、診療措施及效果的連續(xù)記錄。應(yīng)按照時間順序書寫，包括日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄等。記錄內(nèi)容應(yīng)重點突出、詳略得當(dāng)，反映出診療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和決策依據(jù)。（3）出院記錄總結(jié)患者住院期間的診療經(jīng)過、出院情況及出院醫(yī)囑。出院診斷應(yīng)準確、完整，出院醫(yī)囑應(yīng)具體、明確，包括休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等。2、門診病歷包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷、治療意見等。門診病歷書寫應(yīng)簡潔明了，重點記錄本次就診的主要問題和處理措施。三、病歷書寫的時間要求1、入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。2、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。3、日常病程記錄一般每天記錄一次，病情變化時隨時記錄。4、上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)當(dāng)在查房后48小時內(nèi)完成。5、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。6、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。四、病歷書寫的格式要求1、紙張規(guī)格和頁面布局一般使用A4紙張，頁面布局應(yīng)整齊、美觀，上下左右邊距適中。2、字體和字號使用規(guī)范的字體和字號，一般為宋體、小四號字。3、標題和序號各級標題應(yīng)層次分明，使用不同的序號和格式，如“一、”“（一）”“1”“（1）”等。五、病歷書寫中的注意事項1、簽名和蓋章病歷中的各項記錄應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)的公章。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2、修改規(guī)范病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3、法律意識醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷時應(yīng)具有法律意識，充分認識到病歷的法律效力，確保病歷的真實性、合法性和完整性?？傊?，2024病歷書寫基本規(guī)范旨在提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標準化。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，認真、負責(zé)地完成病歷書寫工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，同時也為醫(yī)療糾紛的處理和醫(yī)療事故的鑒定提供可靠的依據(jù)。在實際工作中，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)和考核，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，定期對病歷進行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中存在的問題。只有這樣，才能不斷提高病歷書寫質(zhì)量，推動醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。同時，隨著醫(yī)療信息化的不斷推進，電子病歷逐漸普及。在電子病歷的書寫和管理中，同樣要遵循病歷書寫的基本規(guī)范，確保電子病歷的安全性、準確性和完整性。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)和維護，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。此外，患者也有權(quán)復(fù)印和查閱自己的病歷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，為患者提供便利的服務(wù)，保障