尿路感染診療常規(guī)

第一節(jié)尿路感染一、臨床表現(xiàn)(一)膀胱炎占尿路感染的60％以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚幔⒂挟愇?，約30％可出現(xiàn)血尿。一般無全身感染癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱，但體溫常不超過38.0℃。如患者有突出的系統(tǒng)表現(xiàn)，體溫>38.(二)腎盂腎炎1．急性腎盂腎炎可發(fā)生于各年齡段，育齡女性最多見。臨床表現(xiàn)與感染程度有關(guān)，通常起病較急。(1)全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.(2)泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。(3)體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。2．慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型。一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)患者癥狀明顯，類似急性腎孟腎炎。(三)無癥狀細(xì)菌尿無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演變而來或無急性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。二、并發(fā)癥尿路感染如能及時(shí)治療，并發(fā)癥很少；但伴有糖尿病和(或)存在復(fù)雜因素的腎盂腎炎未及時(shí)治療或治療不當(dāng)可出現(xiàn)下列并發(fā)癥。(一)腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和(或)急性腎衰竭。當(dāng)有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。靜脈腎盂造影(IVP)可見腎乳頭區(qū)有特征性“環(huán)形征”。宜積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用等。(二)腎周圍膿腫為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿?。蚵方Y(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、CT等檢查有助于診斷。治療主要是加強(qiáng)抗感染治療和(或)局部切開引流。三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(一)尿液檢查尿液常渾濁，可有異味。1常規(guī)檢查可有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)／HP稱為白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感患者有鏡下血尿，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞數(shù)多為3—10個(gè)／HP，呈均一性紅細(xì)胞尿，極少數(shù)急性膀胱炎患者可出現(xiàn)肉眼血尿；蛋白尿多為陰性～微量。部分腎盂腎炎患者尿中可見白細(xì)胞管型。2．白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×105／h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3×105／h為陽性，介于(2～3)×105／h為可疑。3．細(xì)菌學(xué)檢查(1)涂片細(xì)菌檢查：清潔中段尿沉渣涂片，革蘭染色用油鏡或不染色用高倍鏡檢查，計(jì)算10個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取其平均值，若每個(gè)視野下可見1個(gè)或更多細(xì)菌，提示尿路感染。本法設(shè)備簡單、操作方便，檢出率達(dá)80％～90％，可初步確定是桿菌或球菌、是革蘭陰性還是革蘭陽性細(xì)菌，對(duì)及時(shí)選擇有效抗生素有重要參考價(jià)值。(2)細(xì)菌培養(yǎng)：可采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng)，其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105／m1，稱為真性菌尿，可確診尿路感染；尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104—105／m]，為可疑陽性，需復(fù)查；如<104／m1，可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長，即為真性菌尿。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于：①中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；②尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時(shí)才進(jìn)行接種；③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等。假陰性主要原因?yàn)椋孩俳?天內(nèi)使用過抗生素；②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)；③收集中段尿時(shí)，消毒藥混人尿標(biāo)本內(nèi)；④飲水過多，尿液被稀釋；⑤感染灶排菌呈間歇性等。素治療，可用半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌素，療程為兩周。反復(fù)發(fā)生尿感者，可用呋喃妥因行長程低劑量抑菌