老年人及慢性病健康管理服務(wù)工作計(jì)劃

老年人及慢性病健康管理服務(wù)工作計(jì)劃老年人及慢性病健康管理服務(wù)工作計(jì)劃篇一一、目標(biāo)任務(wù)：65歲以上老年人建檔率要求達(dá)90%以上（65歲以上老年人數(shù)按轄區(qū)常住人口的16%計(jì)）；規(guī)范管理率達(dá)85%；健康體檢表完整率95%。二、工作內(nèi)容1、建立組織、落實(shí)制度、明確職責(zé)（1）成立65歲以上老年人健康管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組（2）制定《老年人保健管理工作制度》。（3）責(zé)任人員：2、培訓(xùn)及宣傳：（1）由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科慢病管理人員按《規(guī)范》要求組織衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室兩級(jí)專業(yè)人員進(jìn)行每年6次的培訓(xùn)工作。要求培訓(xùn)要有通知、有報(bào)道冊(cè)、有會(huì)議日程安排、有培訓(xùn)內(nèi)容、總結(jié)、簡(jiǎn)報(bào)。（2）宣傳：通過各種健康教育宣傳活動(dòng)、健康知識(shí)講座、發(fā)放宣傳單、制作展板、黑板報(bào)、固定宣傳標(biāo)語等形式開展宣傳工作。3、衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室要建立轄區(qū)內(nèi)《65歲以上常住老年人花名冊(cè)》，要求項(xiàng)目齊全，每半年更新一次。4、體檢及健康指導(dǎo)（1）體檢：A、由衛(wèi)生院組織專業(yè)人員攜帶設(shè)備到村衛(wèi)生室設(shè)置的固定點(diǎn)進(jìn)行健康體檢。B、針對(duì)未到集中預(yù)約點(diǎn)或行動(dòng)不便的人群，可由衛(wèi)生院組織人員入戶進(jìn)行體檢。C、村衛(wèi)生室應(yīng)全員參與、全力配合，提前通知、組織目標(biāo)人群到體檢點(diǎn)進(jìn)行體檢。（2）體檢內(nèi)容。A、體格檢查：包括體溫、脈搏、血壓、呼吸、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行粗測(cè)判斷。B、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）、腎功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖。其中血常規(guī)、肝功（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）、腎功（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂由衛(wèi)生院工作人員采集血標(biāo)本離心后用肝素鈉管保存回院后進(jìn)行檢查，心電圖和尿常規(guī)在固定點(diǎn)當(dāng)場(chǎng)檢查。（3）體檢結(jié)果告知：凡體檢結(jié)果異常者，我院要開具《體檢結(jié)論通知單》給被檢查者，囑其到上級(jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診，同時(shí)要在健康體檢表相應(yīng)的項(xiàng)目標(biāo)識(shí)“已發(fā)放體檢結(jié)論通知單”。（4）健康指導(dǎo)：A、對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和Ⅱ型糖尿病等患者還要納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。B、對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。C、進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、放跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。D、告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。（5）生活方式和健康狀況評(píng)估：按照《老年人生活自理能力評(píng)估表》通過問診對(duì)老年人的生活自理能力進(jìn)行評(píng)估。5、檔案更新（1）每年要對(duì)轄區(qū)內(nèi)64歲步入65歲的老年人的健康檔案進(jìn)行更新并納入管理。（2）對(duì)65歲以上已死亡的老年人，要注明其死亡時(shí)間并從所管理的健康檔案中剔除，剔除的檔案保存3年。以上工作，老年保健人員要每月進(jìn)行書面小結(jié)，小結(jié)內(nèi)要有當(dāng)月工作開展的具體數(shù)據(jù)，針對(duì)問題提出下一步工作意見。年初要制定工作計(jì)劃、深入各村開展工作時(shí)序表，按計(jì)劃、按時(shí)序有序地開展工作。老年人及慢性病健康管理服務(wù)工作計(jì)劃篇二一、工作目標(biāo)：1.完成轄區(qū)常住居民健康檔案的建立和電腦信息錄入。以婦女、兒童、60歲以上老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人為重點(diǎn)人群，逐步擴(kuò)展到一般人群。建立統(tǒng)一、科學(xué)和規(guī)范的健康檔案，并錄入電腦實(shí)行微機(jī)化管理。2.使健康檔案及電子健康檔案建檔率達(dá)到70%以上，健康檔案合格率達(dá)到100%以上。健康檔案使用率達(dá)到60%以上。二、具體措施：1.組織領(lǐng)導(dǎo)：成立健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)居民健康檔案建立工作的組織、實(shí)施、協(xié)調(diào)工作。領(lǐng)導(dǎo)小組定期檢查如有不能達(dá)到規(guī)定的數(shù)量將列入年底績(jī)效考核中。2.培訓(xùn)宣傳：居民健康檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期組織各站相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括居民健康檔案的科學(xué)建立、有效使用和規(guī)范管理，同時(shí)，采用多種方式在各社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行相關(guān)宣傳，取得廣大群眾的支持配合。3.建檔方式：(1)門診接診：采用患者前來就診，填寫健康檔案，健康檔案的首頁、第1頁、第2頁、第3頁中的查體(婦科除外)接診人員必須填寫，如果患者有化驗(yàn)結(jié)果就必須填寫)。(2)在各村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，與各村委會(huì)配合，到轄區(qū)采集居民個(gè)人基本信息等，取得健康檔案建立的第一手材料。其中包括居民個(gè)人基本信息。(3)入戶調(diào)查：采用下鄉(xiāng)到村民家中采集方法。在入戶采集的時(shí)候，為了得到轄區(qū)居民的配合，應(yīng)加多宣傳，加深轄區(qū)居民之間的溝通了解。同時(shí)，可以在村委會(huì)的配合下，與村干部、村醫(yī)一起到家中采集信息。(4)健康體檢：通過下鄉(xiāng)入戶調(diào)查對(duì)居民進(jìn)行簡(jiǎn)單的體格檢查并做登記，利用每年的婦女檢查、兒童隨防、慢非病人隨訪、老年人健康檢查等方式進(jìn)行采集4.建檔要求：(1)建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者的健康檔案;(2)堅(jiān)持循序漸進(jìn)，從重點(diǎn)人群起步，逐步擴(kuò)展到一般人群;(3)健康檔案記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、客觀真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、字跡工