胸腰椎骨折診斷治療

胸腰椎(yāozhuī)損傷的診斷和治療共八十九頁胸腰椎骨折(gǔzhé)伴脊髓損傷：挑戰(zhàn)類型眾多治療困難殘疾率高共八十九頁胸腰椎骨折中相當(dāng)比例患者發(fā)生SCI美國30~35人/百萬人/年日本28~45人/百萬人/年中國6~10人/百萬人/年隨著交通、建筑等行業(yè)的發(fā)展，胸腰椎損傷有增多(zēnɡduō)趨勢共八十九頁

由于生物力學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、脊柱固定方法的發(fā)展，胸腰椎損傷的診斷(zhěnduàn)、分類、治療水平明顯提高共八十九頁脊柱骨折治療(zhìliáo)的目的

★

矯治畸形

★

消除疼痛

★

獲得持久穩(wěn)定

★

促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)共八十九頁Kelly、whitesides“兩柱概念”前柱：椎體(zhuītǐ)形成實(shí)心柱后柱：椎管形成空心柱Dewald“兩柱概念”前柱：椎體、間盤、前后縱韌帶后柱：椎弓及相連的韌帶共八十九頁Denis“三柱理論”：

強(qiáng)調(diào)骨和韌帶結(jié)構(gòu)的整體重要性，比較精確的分析了脊柱穩(wěn)定性，一度(yīdù)成為脊柱骨折分類及穩(wěn)定性評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)共八十九頁胸腰段脊柱骨折(gǔzhé)Denis三柱模型共八十九頁

胸腰椎骨折的分類：

體系眾多，缺乏適用全部(quánbù)骨折的分類。分型越細(xì)，實(shí)用意義越差共八十九頁一、根據(jù)外傷機(jī)制分類(fēnlèi)1、單純壓縮骨折：前屈或壓縮力（少數(shù)為側(cè)向壓縮）前柱受壓力，后柱受張力，中柱為支點(diǎn)根據(jù)外力大小及受限程度分為I、Ⅱ、Ⅲ型共八十九頁屈曲(qūqǔ)壓縮型骨折Ⅲ型共八十九頁2、爆裂型骨折

前、中、后三柱均受壓應(yīng)力，中柱受損為特征，骨折塊或間盤常突入椎管，脊髓(jǐsuǐ)損傷多見共八十九頁L4爆裂(bàoliè)型骨折共八十九頁L4爆裂型骨折(gǔzhé)CT提示骨塊侵入椎管共八十九頁

爆裂型骨折的影像學(xué)表現(xiàn)(biǎoxiàn)椎體前、中、后高度均下降椎體后壁骨折并突入椎管椎弓根間距增寬椎板骨折共八十九頁

爆裂(bàoliè)型骨折的分類

I型：上、下終板均骨折II型：上終板骨折(more)III型：下終板骨折IV型：旋轉(zhuǎn)爆裂骨折V型：側(cè)屈爆裂骨折共八十九頁3、安全帶型損傷前柱或更前方為支點(diǎn),中后柱受張力(zhānglì)，根據(jù)損傷程度不同，穩(wěn)定性也有相當(dāng)差別。共八十九頁安全帶型損傷(sǔnshāng)共八十九頁4、骨折脫位型損傷由嚴(yán)重復(fù)合暴力所致，常累及三柱，造成不同程度(chéngdù)的神經(jīng)損傷共八十九頁L4骨折(gǔzhé)脫位共八十九頁骨折脫位(tuōwèi)型損傷CT掃描共八十九頁剪力型脫位

又可稱為平移性損傷(sǔnshāng)，椎體可向前、后或側(cè)方移位。前、中、后三柱均受累。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折，移位超過25％則椎體所有韌帶斷裂，常有硬脊膜撕裂和截癱。共八十九頁牽拉屈曲型（Distractiveflexion）脊柱在屈曲位受傷，在安全帶型的基礎(chǔ)上，外加(wàijiā)椎體間脫位或半脫位，可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。X線片示經(jīng)椎體、椎弓根、椎板及棘突拉長的影像共八十九頁屈曲旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)型較常見，前縱韌帶及骨膜可從椎體前緣剝離，前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突骨折、椎體間脫位或半脫位共八十九頁牽拉(qiānlā)伸展型(Distractiveextension)

脊柱受到伸展拉力，前柱張力性斷裂，后柱壓縮共八十九頁二、根據(jù)損傷(sǔnshāng)累積范圍分類

前柱中柱后柱共八十九頁三、根據(jù)椎管狹窄程度(chéngdù)分類

O度：椎管無狹窄1度：椎管受壓占1/3橫斷面2度：椎管受壓占2/3橫斷面3度：椎管完全受壓共八十九頁上述分類各有重點(diǎn)，亦存在不足，無法全面反應(yīng)胸腰椎骨折(gǔzhé)的全貌，因此在評定損傷，選擇治療方法，判斷愈后時(shí)仍應(yīng)綜合考慮。共八十九頁神經(jīng)功能評定Frankel分級以及在此基礎(chǔ)上修訂(xiūdìng)的美國脊髓損傷學(xué)會(huì)（ASIA）脊髓損害分級是最常用的標(biāo)準(zhǔn)。其他還包括：功能獨(dú)立性測定（FunctionalIndependenceMeasure,FIM）運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MoterIndexScore,MIS）

共八十九頁Frankel五級評定方法（1969年）A：損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)消失；

B：損傷平面以下感覺存在（僅存某些骶區(qū)感覺）,運(yùn)動(dòng)喪失；

C：損傷平面以下感覺存在,無效運(yùn)動(dòng)（即無有用功能存在）,肌力小于3級；

D：損傷平面以下感覺存在,有效運(yùn)動(dòng),肌力大于3級，可扶拐行走；

E：感覺及運(yùn)動(dòng)正常，大小便功能良好，病理(bìnglǐ)反射存在。

共八十九頁A級（完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留；

B級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）有感覺功能保留，但無任何運(yùn)動(dòng)功能保留；

C級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級；

D級（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關(guān)鍵肌肌力大于、等于(děngyú)3級；

E級（正常）：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。

不完全損傷定義：感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運(yùn)動(dòng)平面以下三個(gè)節(jié)段以上殘存有運(yùn)動(dòng)功能共八十九頁急性期或脊髓休克期，正確判斷脊髓功能有困難；球海棉體反射和提肛反射的恢復(fù)(huīfù)說明脊髓休克期已結(jié)束；而陰莖異常勃起提示神經(jīng)功能恢復(fù)(huīfù)差。

共八十九頁胸腰椎骨折可能導(dǎo)致單獨(dú)的圓錐(yuánzhuī)損傷，僅表現(xiàn)排便、膀胱和性功能障礙，應(yīng)予警惕。共八十九頁殘余尿量、膀胱(pángguāng)內(nèi)壓測定和尿流動(dòng)力學(xué)檢查是評定圓錐和馬尾基本功能的重要手段。其他診斷脊髓損傷的方法：肌電圖、體感誘發(fā)電位等。共八十九頁放射學(xué)評定X線攝片：觀察骨折概貌(gàimào)，排除跳躍性損傷。1、正位片椎體高度、寬度椎弓根間距棘突間距附件（橫突）骨折共八十九頁2、側(cè)位片椎體前中后高度(gāodù)骨塊（椎體后上緣）后移椎體楔形變和后突畸形共八十九頁正確計(jì)算后凸畸形矢狀位指數(shù)=脊柱(jǐzhù)后凸—正常外形共八十九頁胸10矢狀位指數(shù)(zhǐshù)：30°-5°=25°共八十九頁腰2矢狀位指數(shù)(zhǐshù)：15°-(-10°)=25°共八十九頁二、CT掃描

前中后柱骨性損傷骨塊移位情況(qíngkuàng)椎管受壓程度可能漏診安全帶型損傷

共八十九頁三、MR成像

韌帶損傷(sǔnshāng)椎體及間盤損傷間盤或骨片突入椎管椎管內(nèi)血腫脊髓損傷共八十九頁注意：常規(guī)影像學(xué)檢查反映傷后脊柱靜止?fàn)顟B(tài)，并不代表受傷(shòushāng)當(dāng)時(shí)情況，也無法反映動(dòng)態(tài)脊柱穩(wěn)定性。共八十九頁胸腰椎骨折選擇治療的依據(jù)(yījù)根據(jù)骨折分類判斷脊柱穩(wěn)定性根據(jù)影像表現(xiàn)明確脊髓受壓部位及程度共八十九頁脊柱不穩(wěn)的概念

脊柱處于非最佳平衡狀態(tài)（PopeandPanjabi）生理載荷下節(jié)段運(yùn)動(dòng)超出正常(zhèngcháng)限度（美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會(huì)）生理應(yīng)力下產(chǎn)生進(jìn)行性畸形或加重神經(jīng)損傷（Whitesides）三柱結(jié)構(gòu)中二柱受損視為不穩(wěn)（Denis）共八十九頁脊柱(jǐzhù)不穩(wěn)分度

I度不穩(wěn)：機(jī)械性不穩(wěn)

II度不穩(wěn)：神經(jīng)性不穩(wěn)

III度不穩(wěn)：機(jī)械性和神經(jīng)性不穩(wěn)共八十九頁Farcy和Weidenbaum修訂Denis分類，更詳細(xì)的分析(fēnxī)受損脊柱的穩(wěn)定性。共八十九頁共八十九頁創(chuàng)傷性椎管狹窄與神經(jīng)(shénjīng)損傷的關(guān)系Fontijne的Logistic回歸性研究表明(biǎomíng),神經(jīng)損傷的可能性與椎管受壓、骨折部位呈聯(lián)合相關(guān)性，即椎管受壓越嚴(yán)重，骨折部位越高，神經(jīng)損傷可能性越大。共八十九頁Hashimoto提出(tíchū)椎管狹窄與神經(jīng)損傷的關(guān)系：椎管受壓面積T11T12>35%,L1>45%,L2>55%,有顯著神經(jīng)損傷(sǔnshāng)的危險(xiǎn)。椎管占位率=A:上位椎管面積B:骨折椎管面積C:下位椎管面積(A+C)/2-B(A+C)/2×100共八十九頁雖然臨床影像資料均為靜止?fàn)顟B(tài)下椎管改變，不能完全反映脊髓神經(jīng)損傷的程度，但存在椎管受壓，是神經(jīng)損傷和阻礙神經(jīng)功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素,可作為手術(shù)(shǒushù)減壓的指征。共八十九頁治療：分歧大缺乏統(tǒng)一的手術(shù)指征美國(měiɡuó)、歐洲大陸主張手術(shù)治療英國、澳大利亞強(qiáng)調(diào)保守治療共八十九頁總體手術(shù)指征以恢復(fù)脊髓正常序列，防止畸形、不穩(wěn)與疼痛，為神經(jīng)恢復(fù)提供理想環(huán)境(huánjìng)，縮短住院日為目的。共八十九頁綜合(zōnghé)考慮骨折情況：椎體高度后壁骨折(gǔzhé)后凸畸形椎管狹窄神經(jīng)功能共八十九頁保守(bǎoshǒu)治療：無神經(jīng)損傷的穩(wěn)定性骨折或相對穩(wěn)定性骨折臥硬板床，腰背(yāobèi)肌鍛煉，輔助外因等。共八十九頁手術(shù)(shǒushù)治療：近年來，越來越多的學(xué)者對不穩(wěn)定脊柱骨折或伴有神經(jīng)損傷者，主張(zhǔzhāng)及時(shí)手術(shù)。共八十九頁手術(shù)(shǒushù)時(shí)機(jī)：主張急診手術(shù)：減少脊髓神經(jīng)受壓時(shí)間，可能(kěnéng)增加恢復(fù)率；主張擇期手術(shù)：傷后1~2天難以判斷脊髓損傷程度，匆忙手術(shù)會(huì)增加醫(yī)源性危險(xiǎn)。共八十九頁矯形(jiǎoxíng)與固定：矯正節(jié)段后凸畸形提供(tígōng)神經(jīng)組織恢復(fù)的理想環(huán)境預(yù)防爆裂骨折側(cè)凸畸形共八十九頁后路復(fù)位內(nèi)固定(gùdìng)器械：長節(jié)段器械：Harrington.Luque短節(jié)段器械：Roy-cammille.SteffeeAPF、RF、SF短節(jié)段椎弓根復(fù)位固定(gùdìng)系統(tǒng)是首選共八十九頁共八十九頁共八十九頁器械復(fù)位方法：撐開力是椎管內(nèi)骨塊主要復(fù)位力量操作順序仍存爭議先撐開再恢復(fù)(huīfù)生理弧度（Harrington、cainetal）先“原位”恢復(fù)生理弧度再撐開(Edwads、Wam-Hyunkimetal)共八十九頁椎管內(nèi)骨折(gǔzhé)塊間接復(fù)位作用：后縱韌帶的完整和張力椎體后壁與椎間盤的連接爆裂骨折P型、PLL常有斷裂，骨折塊旋轉(zhuǎn)，復(fù)位(fùwèi)效果不佳。共八十九頁椎管內(nèi)骨塊的韌帶(rèndài)復(fù)位作用共八十九頁后路(hòulù)減壓：椎板切除術(shù)：減壓作用有限，破壞后柱，加劇(jiājù)不穩(wěn)，可加重畸形、疼痛和神經(jīng)功能障礙。共八十九頁穩(wěn)定：早期(zǎoqī)穩(wěn)定：內(nèi)固定長期穩(wěn)定：植骨融合共八十九頁前路手術(shù)(shǒushù)的適應(yīng)證：骨片游離至椎管前方的嚴(yán)重(yánzhòng)爆裂骨折陳舊性爆裂骨折合并不全癱后路手術(shù)后前方致壓未解除者前方致壓的遲發(fā)性不全癱共八十九頁前路(qiánlù)手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：直視下減壓，更徹底神經(jīng)組織干擾少一期減壓固定不足：創(chuàng)傷大，出血多應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)(shìyìng)證，謹(jǐn)慎操作。共八十九頁前路內(nèi)固定器械要求體積較小操作簡便固定堅(jiān)強(qiáng)(jiānqiáng)兼容MR共八十九頁前路減壓(jiǎnyā)Kaneda內(nèi)固定共八十九頁前路(qiánlù)減壓Z-Plate固定共八十九頁胸腰椎骨折手術(shù)并發(fā)癥后路(hòulù)短節(jié)段經(jīng)椎弓根復(fù)位固定EssesSI,1993,617例術(shù)中：螺釘位置不當(dāng)5.2%椎弓根骨折2.3%腦脊液漏1.9%血管損傷0.16%術(shù)后：深部感染4.2%斷釘2.9%永久神經(jīng)損傷2.3%內(nèi)固定松動(dòng)1.6%(釘-骨、釘-棒)共八十九頁1996，504例隨訪5年術(shù)中：螺釘位置不當(dāng)2.8%脊椎定位錯(cuò)誤0.6%術(shù)后：斷釘7.1%內(nèi)固定松動(dòng)6.9%神經(jīng)損傷(sǔnshāng)加重0.4%共八十九頁圖1湯XX，男，50歲，T12骨折圖3顧XX，男，48歲，L1骨折PSSF固定(gùdìng)術(shù)后半年，螺釘折彎PSSF固定(gùdìng)術(shù)后8年，螺帽脫出共八十九頁

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)后1年圖2甘X，男，45歲，L2骨折APF固定(gùdìng)術(shù)后1年,下方二螺釘折斷。共八十九頁圖4吳XX，男，48歲，L2骨折APF固定術(shù)后6年未取出內(nèi)固定，有腰部酸痛，X線示左下方螺釘折斷，固定區(qū)上方(shànɡfānɡ)相鄰間隙退變狹窄。共八十九頁后路經(jīng)椎弓根復(fù)位(fùwèi)固定骨折后，椎體高度可恢復(fù)，內(nèi)部骨小梁結(jié)構(gòu)未恢復(fù)，形成“蛋殼”椎體，以后間隙充填纖維組織，無法恢復(fù)脊椎力學(xué)完整性，可致內(nèi)固定失敗，矯正度丟失。共八十九頁圖9徐XX，男，36歲，T12骨折APF固定(gùdìng)術(shù)后5個(gè)月,CT示椎體中部凹陷“杯狀”畸形。共八十九頁圖7榮XX，男，31歲，L1骨折PSSF固定取出術(shù)后5年，無腰痛及后凸畸形，CT示椎體(zhuītǐ)內(nèi)空隙與上方椎間隙相延續(xù)。共八十九頁圖5陳XX，女，51歲，L2骨折APF固定(gùdìng)取出術(shù)后，無腰痛和后凸畸形，