牙外傷的固定技術和牙髓治療技術

牙外傷(wàishāng)的固定技術和牙髓治療技術北京大學(běijīnɡdàxué)口腔醫(yī)學院白潔共五十六頁作者簡介

白潔,1999年至2006年在北京大學醫(yī)學部學習(xuéxí)，獲口腔醫(yī)學專業(yè)碩士學位2006年8月至今，在北京大學口腔醫(yī)院急診科工作，主要從事牙外傷、口腔急癥和兒童口腔疾病的臨床治療和科研工作，負責住院醫(yī)師和本科生的急診教學和臨床指導。曾參與編寫北京大學醫(yī)學出版社出版的教材《口腔科學》（2008年6月出版）和《口腔醫(yī)學》（2009年8月出版），主要負責牙外傷和兒童口腔疾病章節(jié)的編寫共五十六頁課前導(qiándǎo)言1.了解牙外傷的各類固定技術(jìshù)

2.掌握牙外傷常用的固定技術的適應證和固定方法3.掌握外傷牙的牙髓保存和牙髓治療技術的適應證4.掌握牙髓切斷術的治療方法和預后5.熟悉牙根形成術和根尖誘導成形術的治療方法共五十六頁外傷(wàishāng)牙的牙髓保存和牙髓治療技術有哪些？思考(sīkǎo)牙外傷的固定技術有哪些？共五十六頁牙外傷(wàishāng)的固定技術12墊固定(gùdìng)技術3牙外傷堅固固定技術牙外傷臨時固定技術共五十六頁牙外傷堅固(jiāngù)固定技術

適應(shìyìng)證外傷引起的牙齒半脫位、移位、部分脫出或全脫出，需要復位后固定外傷引起的牙根中下1/3折斷共五十六頁牙外傷堅固固定(gùdìng)技術固定材料和方法鋼絲樹脂(shùzhī)固定托槽鋼絲固定釉質粘合劑固定牙弓夾板固定共五十六頁一、鋼絲樹脂(shùzhī)固定共五十六頁鋼絲樹脂(shùzhī)固定的步驟選用直徑為0.25mm的不銹鋼結扎絲6～8股，擰成麻花絲，按固定區(qū)牙的牙面彎成一個(yīɡè)適合牙齒唇面的弧形鋼絲牙面清潔、隔濕局麻后將外傷牙復位，并請患者確認位置共五十六頁鋼絲樹脂固定(gùdìng)的步驟

各牙唇面中1/3處用37%的磷酸酸蝕40秒，沖洗(chōngxǐ)，吹干至牙面呈白堊色共五十六頁鋼絲樹脂固定(gùdìng)的步驟

涂布釉質(yòuzhì)粘合劑，例如single-bond，one-coatbond等，光照20秒共五十六頁鋼絲(ɡānɡsī)樹脂固定的步驟

用樹脂把備用的鋼絲粘附于固定區(qū)各牙的唇面，注意不要(bùyào)覆蓋牙齒鄰面

共五十六頁鋼絲樹脂固定(gùdìng)的步驟調(diào)頜，減少對外傷牙的咬合(yǎohé)創(chuàng)傷共五十六頁二、托槽鋼絲(ɡānɡsī)固定方法：基本步驟與鋼絲樹脂固定方法類似酸蝕、沖洗、吹干牙面后，先正確固定托槽，托槽完全(wánquán)粘固后，再將直徑0.45mm的不銹鋼絲嵌入托槽，鋼絲兩端在最遠端托槽處回彎，之后用直徑0.2mm的結扎絲固定托槽鋼絲，防止脫落共五十六頁托槽鋼絲固定(gùdìng)的特點這種方法(fāngfǎ)要求必須正確粘貼托槽，并按照牙弓形態(tài)彎制弓絲，特別是牙列不齊會增加固定難度。要求術者具備一定的正畸專業(yè)技能，否則會給傷牙或固定基牙產(chǎn)生不必要的矯治力采用這種方法固定后患者會有較明顯的異物感共五十六頁三、釉質(yòuzhì)粘合劑固定

基本步驟與鋼絲樹脂固定方法類似酸蝕、沖洗、吹干牙面后，涂粘接劑，將樹脂在固定區(qū)各牙的唇面1/3部做連續(xù)(liánxù)夾板樣覆蓋，樹脂的固化方式分為化學固化和光固化兩種共五十六頁釉質(yòuzhì)粘合劑固定的特點鄰牙缺失(quēshī)或萌出高度不足時無法進行固定12缺點是牙齒的鄰面會有樹脂覆蓋，對牙齦產(chǎn)生刺激優(yōu)點是操作較為便捷。對不易配合的兒童患者，為減少口內(nèi)操作的時間，可以采用此方法共五十六頁四、牙弓夾板(jiābǎn)固定圖示為牙弓夾板和釉質粘合劑聯(lián)合(liánhé)固定

牙外傷伴有多個牙齒牙槽突骨折或頜骨骨折時采用牙弓夾板固定。但因為固定力量較大，操作時間長，對牙齦刺激大，一般牙外傷不建議使用牙弓夾板固定共五十六頁

牙外傷(wàishāng)堅固固定技術小結牙齒挫入一般不主張復位后固定，建議觀察其自行復位或采用正畸牽引的方法外傷引起的牙齒松動、移位、半脫位(tuōwèi)或全脫位(tuōwèi)，需要復位后固定，但并非這些類型牙外傷的最佳固定方法外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動，無法作為固定基牙，則無法采用以上的方法共五十六頁

牙外傷堅固固定(gùdìng)技術小結各種類型的牙外傷固定時間不同牙齒完全脫出(tuōchū)一般固定7～10天牙齒部分脫出固定2～3周側向脫位伴骨損傷固定3～8周根折固定2～3月固定期間應注意口腔衛(wèi)生，并定期復查牙髓狀態(tài)和牙根發(fā)育情況牙根發(fā)育完成的牙齒外傷后發(fā)生牙髓壞死的幾率高，一旦牙髓壞死，必須進行根管治療共五十六頁

墊固定(gùdìng)技術

外傷引起的牙齒松動、移位、半脫位或完全脫位，需要復位后固定外傷牙相鄰牙齒缺失、牙冠嚴重缺損或鄰牙處于替換期明顯松動，無法采用以上方法固定，可以采用

墊固定鋼絲樹脂固定或托槽鋼絲固定后為了減少咬合創(chuàng)傷(chuāngshāng)，可以聯(lián)合

墊固定

適應證

共五十六頁

墊固定(gùdìng)技術共五十六頁

墊固定(gùdìng)的步驟

翻制石膏模型，壓制墊，即刻佩戴。墊只覆蓋外傷牙的牙冠切端1/3～1/2，其他(qítā)牙需覆蓋整個牙面，顎側延伸2cm左右增加固位（如圖所示）

局麻后將外傷牙復位，并請患者或家長確認位置取外傷牙同頜的牙列模型，外傷牙只需取全牙冠切端1/3～1/2。如果外傷牙松動明顯，可以先用其他方法臨時固定后再取印模共五十六頁

墊固定(gùdìng)的優(yōu)點減少咬合(yǎohé)創(chuàng)傷1傷牙有一定的生理動度，避免粘連2便于清潔3共五十六頁牙外傷臨時固定(gùdìng)技術縫線懸吊(xuándiào)固定共五十六頁縫線(fénɡxiàn)懸吊固定

適應證

一般用作牙外傷后臨時固定，防止取模型時外傷牙移位口內(nèi)多個牙缺失、松動、牙冠嚴重缺損，無條件采用以上(yǐshàng)任何方法固定時，可采用縫線懸吊固定法

適應證共五十六頁外傷(wàishāng)牙的牙髓保存和牙髓治療技術

12牙髓切斷(qiēduàn)技術3牙根形成術全髓保存技術45根尖誘導成形術或根尖封閉術外傷牙的根管治療技術共五十六頁一、全髓保存(bǎocún)技術

間接(jiànjiē)蓋髓術直接蓋髓術

共五十六頁間接(jiànjiē)蓋髓術適應(shìyìng)證成人和兒童牙外傷牙本質暴露，但未露髓無明顯牙髓炎癥狀成人無樁冠修復需要共五十六頁間接(jiànjiē)蓋髓術

方法生理鹽水沖洗牙冠，棉球拭干（不要用氣槍(qìqiāng)吹）暴露牙本質近髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等水門汀墊底，光固化復合樹脂覆蓋斷面，也可以用復合樹脂修復外形如不能確定牙髓狀態(tài)需要觀察，可以在蓋髓后用玻璃離子水門汀暫時覆蓋斷面。觀察2～4周后如果無牙髓癥狀，去除表層暫封物，用瓷貼面（僅用于成人）或樹脂貼面（成人或兒童）修復外形共五十六頁間接(jiànjiē)蓋髓術注意事項術前要準確判斷患牙牙髓狀態(tài)術后需定期觀察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀察根尖發(fā)育(fāyù)情況共五十六頁直接(zhíjiē)蓋髓術兒童乳牙或年輕恒牙外傷(wàishāng)露髓在4～5小時內(nèi)露髓孔小于1mm露髓孔表面無嚴重污染成人牙外傷露髓滿足上述條件，并強烈要求保存活髓適應證共五十六頁直接(zhíjiē)蓋髓術

方法嚴格隔濕、消毒、防污染，最好(zuìhǎo)使用橡皮障隔濕露髓孔用棉球輕輕拭干（不要用氣槍吹），減少對牙髓的刺激露髓處覆蓋速硬氫氧化鈣制劑，例如dycal等，切忌向牙髓方向加壓水門汀墊底，光固化復合樹脂嚴密充填共五十六頁直接(zhíjiē)蓋髓術

預后(yùhòu)術前要準確判斷患牙牙髓狀態(tài)術后需定期觀察，注意牙髓活力；兒童年輕恒牙要觀察根尖發(fā)育情況因為患牙牙髓污染的程度很難掌握，臨床上較少選用這種治療方法，多采用活髓切斷術共五十六頁直接(zhíjiē)蓋髓術共五十六頁二、牙髓切斷(qiēduàn)技術

牙髓感染僅限于冠髓而根髓尚未受到感染時，可以用牙髓切斷的方法，去除感染冠髓，保留未感染根髓，使年輕恒牙的牙根能夠繼續(xù)(jìxù)發(fā)育，這種方法稱為牙髓切斷術共五十六頁牙髓切斷術適應(shìyìng)證兒童乳牙或年輕恒牙外傷露髓時間長于5小時，短于24小時露髓孔大于1mm

患牙無各種牙髓感染的癥狀；X片觀察患牙根尖孔未閉合(bìhé)，無根尖周組織病變共五十六頁牙髓切斷術的步驟(bùzhòu)局部浸潤(jìnrùn)麻醉，切忌髓腔注射，避免將感染帶入深部牙髓嚴格隔濕、消毒、防污染，最好使用橡皮障隔濕用生理鹽水擦拭牙冠表面污物，減少術中對牙髓的污染共五十六頁牙髓切斷術的步驟(bùzhòu)高速渦輪手機“提拉法”揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫用無菌慢速手機大球鉆或尖銳的挖匙去除冠髓，觀察根髓成形、出血較少、鮮紅，說明根髓無感染去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗(chōngxǐ)，去除碎屑，創(chuàng)面充分止血，必要時可以使用含氯化鋁的止血劑共五十六頁牙髓切斷術的步驟(bùzhòu)用氫氧化鈣類活髓保存劑蓋髓，切忌向牙髓方向加壓水門汀墊底，光固化復合樹脂嚴密充填開髓孔及暴露(bàolù)的牙本質斷面，也可以用復合樹脂修復外形共五十六頁部分冠髓切斷術當露髓孔較小或只有(zhǐyǒu)一側髓角暴露時，也可以采用部分冠髓切斷術，只去除露髓孔下方約2～3mm冠髓，墊底充填即可（如圖所示）共五十六頁牙髓切斷術的預后(yùhòu)術后需定期觀察，注意牙髓活力兒童年輕恒牙要定期拍攝X線片，觀察根尖發(fā)育情況；一般術后3個月左右可以在蓋髓劑下方觀察到牙本質橋的形成待牙根完全形成后，可視牙體修復等情況改做根管治療；但因為牙根形成后根髓變性和根管彌漫鈣化的幾率很高，通常(tōngcháng)建議牙根形成后即改為根管治療共五十六頁三、牙根(yáɡēn)形成術

當年輕恒牙部分根髓受到感染，根尖部牙髓和牙乳頭組織基本正常時，可以清除感染的牙髓，保留根尖部基本正常的牙髓和牙乳頭，使年輕恒牙牙根繼續(xù)發(fā)育形成的方法(fāngfǎ)稱為牙根形成術，它是牙髓切斷術的延伸共五十六頁牙根(yáɡēn)形成術

兒童年輕恒牙外傷露髓時間(shíjiān)長于24小時，根髓出現(xiàn)感染，但根尖牙髓和牙乳頭基本正常無根尖周組織感染癥狀：根尖區(qū)牙齦無膨隆、捫痛；X片觀察患牙根尖孔未閉合，無根尖周組織病變適應證共五十六頁牙根形成(xíngchéng)術的步驟局部浸潤麻醉按牙髓切斷術的常規(guī)要求清潔、消毒、隔濕、防污染，最好(zuìhǎo)使用橡皮障隔濕，盡可能創(chuàng)建相對無菌的操作環(huán)境以X線片判斷工作長度（一般以距X線片牙乳頭上方為標志），拔除部分根髓年輕恒牙根管壁薄，不要反復擴大根管，最好用超聲K挫蕩洗，去除殘髓和碎屑等感染物根管充填常用氫氧化鈣類制劑，如Vitapex，充填時盡量做到恰填，將藥物填滿根管，并接觸到根尖部活髓的斷面上，切忌超填刺激根尖組織嚴密墊底并充填窩洞共五十六頁牙根形成(xíngchéng)術的步驟共五十六頁牙根形成(xíngchéng)術的預后術后需定期復查，并拍攝X線片。一般每3～6個月復查一次，觀察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物術后牙根可正常發(fā)育，基本能夠形成生理性的根尖形態(tài)待牙根完全(wánquán)形成后，可行常規(guī)根管充填共五十六頁四、根尖誘導(yòudǎo)成形術或根尖封閉術

當年輕恒牙出現(xiàn)牙髓彌漫性感染或根尖周病變時，可以用根管治療的方法誘導牙根繼續(xù)發(fā)育，根尖孔縮小(suōxiǎo)或封閉，稱為根尖誘導成形術或根尖封閉術共五十六頁根尖誘導(yòudǎo)成形術適應(shìyìng)證年輕恒牙外傷后延遲就診，根髓出現(xiàn)彌漫性感染年輕恒牙牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎癥共五十六頁根尖誘導(yòudǎo)成形術治療(zhìliáo)方法與牙根形成術類似，但工作長度一般以X線片根尖孔上方2～3mm處為標志，結合手感法確定共五十六頁根尖誘導(yòudǎo)成形術的預后術后需定期復查，并拍攝X線片。首次復查在治療后1～3個月左右，因為根管感染(gǎnrǎn)較重，一般要更換根管內(nèi)充填的藥物；之后每3～6個月復查一次，觀察根尖發(fā)育情況，可視藥物吸收情況更換根管內(nèi)的藥物術后根尖處逐漸會有鈣化組織沉積，但不會形成正常的根尖形態(tài)待根尖鈣化封閉形成后，可