腰椎間盤突出癥診治

腰椎間盤突出(tūchū)癥的診治疼痛(téngtòng)科主任：王松強1共一百二十頁2共一百二十頁病人腰痛醫(yī)生(yīshēng)頭痛3共一百二十頁

腰腿痛為臨床上常見病,多發(fā)病。統(tǒng)計資料表明,腰痛在輕勞動者中占53%,在重勞動者中占64%,腰痛患者有35%為腰椎間盤突出(tūchū)癥(LDH)。目前認為,本病約占腰痛門診就醫(yī)的10%～15%,占因腰痛住院治療者25%～40%。本病自1934年被描述至今已有80多年的歷史,對其發(fā)生的生物力學基礎、病因、病理的認識和診療方面均有了長足的進步4共一百二十頁一、定義(dìngyì)5共一百二十頁腰椎間盤突出癥是由腰椎退行性改變或外力作用引起腰椎間盤內(nèi)、外壓力平衡失調(diào)所致腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫了腰椎內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾(mǎwěi)神經(jīng)所致的一系列臨床癥狀。6共一百二十頁7共一百二十頁椎間盤通常包括三個部分：①軟骨(ruǎngǔ)板；③纖維環(huán)；③髓核。髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。8共一百二十頁9共一百二十頁1、站立(zhànlì)位----100%2、坐位----120%3、站立前屈位----210%4、坐位前屈位----270%椎間盤的壓力(yālì)測試10共一百二十頁椎間盤突出主要是纖維環(huán)破裂，髓核借于椎體(zhuītǐ)之間的壓力而突出，但輕微的突出多可自然修復。11共一百二十頁二、病因(bìngyīn)12共一百二十頁腰椎間盤突出是腰痛病中發(fā)病率最高的疾病，其原因(yuányīn)復雜：一是內(nèi)在因素，主要是退變，二是外在因素，主要是損傷

損傷占主要因素，二者互為因果。損傷導致退變，而退變又容易引起損傷。13共一百二十頁腰椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然生理過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用(zuòyòng)使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。

14共一百二十頁在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙(lièxì)、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。

由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。

15共一百二十頁男性較女性好發(fā)，發(fā)病(fābìng)年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（負重）和椎間盤退行性變（職業(yè)）有關;好發(fā)于L4/5和L5/S1椎間盤，這可能與L4/5和L5/S1椎體應力有關。16共一百二十頁在日常生活中，腰部活動負重(fùzhòng)最多，有些人往往存在長期腰部用力不當，姿勢和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長期經(jīng)常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。17共一百二十頁常見(chánɡjiàn)誘因①、腹壓增高：劇烈咳嗽、便秘時用力排便等。②、腰姿不當：當腰部處于屈曲位時，如突然旋轉(zhuǎn)則易誘發(fā)髓核突出。③、突然負重：在未有充分準備時，突然使腰部負荷增加，易引起髓核突出。④、腰部外傷：急性(jíxìng)外傷時可波及纖維環(huán)、軟骨板等結(jié)構(gòu)，而促使已退變的髓核突出。⑤、職業(yè)因素：如汽車駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，易誘發(fā)椎間盤突出。18共一百二十頁三、臨床(línchuánɡ)分型19共一百二十頁

一

根據(jù)髓核突出的形態(tài)分為三型：

隆起型：突出物多呈半球狀隆起，表面光滑。

破裂型：突出物不規(guī)則，呈碎片狀或菜花樣，常與周圍組織粘連。

游離型：常因纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片經(jīng)破裂處突出，游離到后縱韌帶下并進入椎管。

二

根據(jù)髓核突出的方向和部位分五型：

目前臨床上根據(jù)髓核突出的方向和部位分為前方突出、后方突出、側(cè)方突出、四周突出、椎體內(nèi)突出，以后方突出多見。后方突出又分為旁側(cè)型和中央型。

旁側(cè)型：髓核突出后位于椎管后側(cè)，突出物壓迫(yāpò)神經(jīng)根，引起下肢根性放射痛。根據(jù)突出物的頂點與神經(jīng)根的關系，旁側(cè)型又分為根肩型、根腋型、根前型。

中央型：髓核從椎間盤的后方中央突出，通過硬脊囊壓迫神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)而引起神經(jīng)根或馬尾經(jīng)的損害。根據(jù)髓核的位置，中央型又分為偏中央型和中央型。20共一百二十頁突出方位(fāngwèi)：這取決于退變程度和力作用點因素，一般患者側(cè)后方突出最為常見，引起多足單側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，這是因為后縱韌帶中線部分較厚，兩側(cè)相對較薄，易損傷破裂。腰椎間盤突出(tūchū)有90%以上發(fā)生在腰4-5和腰5骶1。因為這兩個間隙勞損重，退變快，最容易突出。21共一百二十頁

椎間盤破裂病理分型：膨出型——纖維環(huán)未破裂；膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)(guānjié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應行椎管減壓.理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術治療而恢復。

22共一百二十頁突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整；髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型(diǎnxíng)神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。

23共一百二十頁脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果(xiàoguǒ)相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。

24共一百二十頁游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shǒushù)治療。

25共一百二十頁26共一百二十頁27共一百二十頁坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)坐骨神經(jīng)(shénjīng)由腰神經(jīng)(shénjīng)和骶神經(jīng)(shénjīng)組成。來自腰4～腰5神經(jīng)和骶1～骶3神經(jīng)根，是所有神經(jīng)中最粗者。坐骨神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔出骨盆到臀部，在臀大肌深面向下行，依次橫過閉孔內(nèi)肌，上下孖肌及股方肌的后方，支配這些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二頭肌之間下降，途中發(fā)出肌支至大腿的屈肌，坐骨神經(jīng)在到腘窩以前，分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，支配小腿及足的全部肌肉以及除隱神經(jīng)支配區(qū)以外的小腿與足的皮膚感覺。28共一百二十頁坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)29共一百二十頁中醫(yī)(zhōngyī)分型1.寒濕痹阻證：多無明顯外傷史，且多說不出發(fā)病原因，系逐漸感腰脊疼痛，冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛引下肢，肌膚麻木，痛有定處，雖靜臥不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊或弦緩或沉緊。2.血瘀氣滯證：近期有明顯外傷史。腰腿疼痛如刺，痛有定處，日輕夜重，俯仰不便，轉(zhuǎn)側(cè)不能，咳嗽(késòu)時加重，間有便結(jié)溺清，煩躁口干。舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，舌胎薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。30共一百二十頁中醫(yī)(zhōngyī)分型3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰痛綿綿，酸軟(suānruǎn)無力，久治不愈，遇勞則甚，臥側(cè)減輕。包括肝腎陰虛證及肝腎陽虛證。陰虛證見：心煩不眠，口苦咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少津，脈弦細而數(shù)。陽虛證見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細無力。31共一百二十頁四、臨床表現(xiàn)32共一百二十頁33共一百二十頁脊神經(jīng)出椎間孔走行圖

頸神經(jīng)(shénjīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從L4/5椎間孔發(fā)出的。

34共一百二十頁那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，因L4神經(jīng)已經(jīng)(yǐjing)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神經(jīng)。35共一百二十頁（一）腰背部疼痛：這種疼痛出現(xiàn)在腿痛之前，亦可同時出現(xiàn)。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因為椎間盤突出(tūchū)后刺激了纖維環(huán)外層和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所產(chǎn)生。疼痛部位較深，難以定位，一般為鈍痛、刺痛或放射性疼痛。36共一百二十頁

(二)下肢放射性疼痛：由于腰椎間盤突出多發(fā)生在腰4、5和腰5骶1椎間隙，而坐骨神經(jīng)正是來自腰4、5和骶1-3神經(jīng)根，所以腰椎間盤突出患者多有坐骨神經(jīng)痛或先有臀部開始，逐漸放射到大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足背及足底外側(cè)和足趾(zúzhǐ)。中央型的突出常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。當咳嗽、打噴嚏及大小便等腹內(nèi)壓增高時傳電般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎間盤突出癥的主要體征之一。37共一百二十頁疼痛具有以下(yǐxià)特點：1、放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾；2、一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛；3、活動時疼痛加劇，休息后減輕；38共一百二十頁4、臥床體位(tǐwèi)：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位(tǐwèi)均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。5、合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。由于椎間盤突出物壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根的充血、水腫等炎性反應和缺血，當行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢充血，加重了神經(jīng)根的充血程度和脊髓血管的擴張，同時也加重了神經(jīng)根的壓迫而出現(xiàn)間歇性跛行及疼痛。39共一百二十頁(三)麻木及感覺異常(yìcháng)：腰椎間盤突出后，可造成神經(jīng)根接觸區(qū)域的局部性壓迫和牽扯性壓迫，使神經(jīng)根本身的纖維和血管受壓而導致缺血缺氧，故受累神經(jīng)根支配區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木等異常(yìcháng)感覺。腰4、5椎間盤突出可累及腰5神經(jīng)根并出現(xiàn)大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、足背外側(cè)及拇趾背側(cè)感覺麻木異常。腰5骶1椎間盤突出可累及4、5趾背側(cè)皮膚感覺異常。如果椎間盤突出物壓迫或刺激椎旁交感神經(jīng)纖維，可反射性引起下肢血管壁收縮而出現(xiàn)下肢發(fā)冷、發(fā)涼、足背動脈減弱等現(xiàn)象。（如圖）40共一百二十頁41共一百二十頁42共一百二十頁43共一百二十頁（四）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯(míngxiǎn)。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關系：如突出位于神經(jīng)根的腋下，軀干一般向患側(cè)彎；如突出位于神經(jīng)根的肩上，則脊柱彎向健側(cè)。44共一百二十頁45共一百二十頁（五）脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎(yāozhuī)生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛或放射痛加重。46共一百二十頁突出(tūchū)后期繼發(fā)性病理改變。受累椎間盤變性纖維環(huán)松弛，椎間盤變窄，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生。突出物纖維化及鈣化在突出物表面有毛細血管侵入，包繞，發(fā)生無菌性炎癥反應，最終導致突出物纖維化及鈣化。鈣化可局限于突出物的周邊，也可發(fā)生鈣化全部呈骨樣結(jié)節(jié)。神經(jīng)受損突出物刺激和壓迫神經(jīng)根，早期發(fā)生充血(chōngxuè)、水腫、變粗等急性創(chuàng)傷性炎癥反應。如長期受壓，則可引起神經(jīng)根粘連，變性和萎縮。其支配區(qū)的感覺、運動和反射障礙。如壓迫馬尾神經(jīng)，常引起大小便及性功能異常。47共一百二十頁五、陽性(yángxìng)體征48共一百二十頁腰椎間盤突出(tūchū)癥的陽性體征(1）脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸30度；左右側(cè)屈各為20度-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。當椎間盤突出后，脊柱屈曲時，椎間盤前部受到擠壓，后側(cè)間隙加寬，髓核后移，使突出物的張力加大，同時髓核上移，牽拉神經(jīng)根而引起疼痛。當腰部后伸時，突出物亦增大，且黃韌帶皺褶(zhòuzhě)向前突出，造成前后擠壓神經(jīng)根而引起疼痛。所以疼痛限制了脊柱的活動.49共一百二十頁

(2）壓痛點：若有腰間盤突出，其相應椎旁有明顯的壓痛點，疼痛沿坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛（3）腱反射改變：腰椎間盤突出時，膝腱和跟腱反射出現(xiàn)減弱、消失和亢進。腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。

50共一百二十頁(4)直腿抬高試驗陽性由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準(biāozhǔn)，應注意兩側(cè)對比。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

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(5）拉塞克氏征：腰腿部有放射性疼痛或肌肉痙攣為陽性。（6）健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)疼痛為陽性。（7）股神經(jīng)牽拉試驗：當髖關節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。（8）仰臥挺腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。（9）壓頸試驗：檢查者用拇指和食指壓迫頸靜脈持續(xù)約1-3分鐘，使椎管內(nèi)壓增高，腰及下肢出現(xiàn)疼痛時為陽性。（10）屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲(qūqǔ)致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn)放射性疼痛時，即為陽性。52共一百二十頁六、影像(yǐnɡxiànɡ)資料53共一百二十頁影像學檢查臨床上診斷椎間盤突出癥的影像學檢查，有腰椎的X線片、CT片、MRI及椎管特殊(tèshū)造影等。54共一百二十頁X線平片能直觀顯示腰椎生理弧度、椎間隙改變情況，不能直接顯示椎間盤突出征象，確診率低，但對腰腿痛患者的初步檢查、病例篩選、指導CT和MRI掃描定位均有一定的價值。

CT及MRI檢查均能清楚顯示椎間盤突出的程度和方向，對鄰近結(jié)構(gòu)的壓迫情況。對顯示脫出椎間盤的鈣化、后縱韌帶骨化、椎體及小關節(jié)骨質(zhì)增生等方面CT優(yōu)于MRI；對椎間盤突出或脫出寬基底的判斷CT也較MRI準確。對硬膜囊及脊髓(jǐsuǐ)壓迫情況的判斷MRI優(yōu)于CT；當椎間隙較窄時，CT確定有無椎間盤突出遠不如MRI敏感；MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察游離體的滑移位置和形態(tài)，較CT優(yōu)越。在MRI與CT上均可見Schmorl結(jié)節(jié)，前者的發(fā)現(xiàn)率較高，但橫軸位上觀察Schmorl結(jié)節(jié)數(shù)目及邊緣骨硬化等改變，CT較MRI顯示清楚。在腰椎間盤突出癥診斷方面，CT和MRI均發(fā)揮了較大作用，MRI因其不受骨偽影干擾，能多方位、多平面成像，且無電離輻射損害，優(yōu)于CT檢查。X線平片、CT和MRI各有優(yōu)勢，醫(yī)生應根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適的檢查方法。55共一百二十頁56共一百二十頁X線平片檢查平片表現(xiàn)：（1）腰椎間隙前窄后寬或前后等寬;（2）腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側(cè)彎畸形;（3）椎體后下角骨質(zhì)增生或后翹突起(tūqǐ);（4）椎管內(nèi)或椎間孔見游離骨塊影。57共一百二十頁X線平片檢查(jiǎnchá)X線平片是腰骶椎病變簡單、方便而經(jīng)濟的檢查方法。平片對顯示腰椎生理弧度及椎間隙情況優(yōu)于CT，而這兩點正是平片診斷椎間盤突出較可靠的征象。再配合雙斜位腰椎片，平片對椎體形態(tài)、大小、椎體位置、椎弓情況、腰大肌陰影等能較為直觀顯示，因此，對其病變的診斷及鑒別診斷有一定的價值。但X線平片分辨率低，不能顯示椎間盤突出的直接征象，只能顯示椎間盤變化、脊柱生理弧度變化、椎體邊緣情況、鈣化或骨化后縱韌帶(rèndài)等間接征象。58共一百二十頁CT表現(xiàn)：

①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。

②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至(shènzhì)消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。

③向側(cè)后方突出的椎間盤，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。

④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（Schmorl）結(jié)節(jié)。

59共一百二十頁CT正常(zhèngcháng)表現(xiàn)60共一百二十頁椎間盤突出(tūchū)（中央型）

61共一百二十頁椎間盤膨出（較嚴重(yánzhòng)，向后有突出）

62共一百二十頁63共一百二十頁CT為非侵入性檢查，患者無痛苦，可較明確地反映突出的部位，但因檢查節(jié)段不能過多，需先準確選定(xuǎndìnɡ)檢查節(jié)段，而且由于CT掃描僅代表幾個斷層的斷面，所以，有時會將幾個斷層間的病變遺漏。64共一百二十頁MRI檢查

（1）椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI上髓核信號均降低，T2WI上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現(xiàn)(biǎoxiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡；（2）椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸，超過椎體后緣，在T2WI上見椎間盤信號低于正常，壓迫硬膜囊前緣出現(xiàn)明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側(cè)方椎管內(nèi)有軟組織塊影；（3）椎間盤脫出：矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀，與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結(jié)節(jié)矢狀面T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū)，多與相連髓核等信號。（4）椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄，T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低，墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織，該層面上或下方層面的椎管內(nèi)有塊狀影。65共一百二十頁66共一百二十頁67共一百二十頁68共一百二十頁核磁檢查(jiǎnchá)69共一百二十頁核磁檢查(jiǎnchá)70共一百二十頁MRI無須借助X射線，對人體免除了輻射危害。其成像清晰度極高，較之CT掃描，MRI對于軟組織(zǔzhī)的顯影能力要更勝一籌，它可以直接觀察脊髓和髓核組織(zǔzhī)、纖維環(huán)。由于MRI成像的高清晰度，大大提高了腰椎間盤突出癥的影像學確診率。但對于部分腰骶角不明顯，或有腰椎骶化或骶椎腰化者，在定位上有一定困難，仍需結(jié)合腰椎X線平片或CT片仔細分析。71共一百二十頁謝謝(xièxie)！辛苦大家啦！疼痛(téngtòng)科：王松強電話Q：137700513772共一百二十頁七、鑒別(jiànbié)診斷73共一百二十頁鑒別(jiànbié)診斷腰部急性扭傷有明確的外傷史；腰部肌肉附著點有明顯壓痛；直腿抬高試驗陰性。腰部慢性勞損腰部肌肉附著點有壓痛，直腿抬高試驗陰性。腰椎管狹窄癥椎間盤突出癥往往與椎管狹窄同時存在，其發(fā)生率可高達40%以上。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥最突出的癥狀，而坐骨神經(jīng)一般不受累，患肢感覺、運動和反射往往無異常改變。腰椎結(jié)核X線片可見骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄、腰大肌膿腫等改變。椎管內(nèi)腫瘤可刺激和壓迫(yāpò)神經(jīng)根，引起與椎間盤突出癥相似的根性痛；也可以壓迫(yāpò)馬尾神經(jīng)，引起和中央型椎間盤突出相似的馬尾綜合征。腰痛呈持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，MRI檢查可證實椎管內(nèi)腫瘤存在。74共一百二十頁鑒別(jiànbié)診斷梨狀肌綜合征由于坐骨神經(jīng)與梨狀肌關系密切，梨狀肌有變異，或局部瘢痕壓迫、粘連等，可引起坐骨神經(jīng)痛癥狀，疼痛可放射至整個下肢，可在臀中部觸到橫條較理或隆起的梨狀肌，局限性壓痛明顯，髖內(nèi)旋、內(nèi)收受限。腰椎小關節(jié)紊亂女性多見，多在正常(zhèngcháng)活動時突然發(fā)病，病人常訴準備彎腰取物或轉(zhuǎn)身取物，突然腰部劇痛，不敢活動。檢查時脊椎向痛側(cè)側(cè)彎，肌痙攣，腰4、腰5、腰3棘突旁有壓痛點，如骶髂關節(jié)有壓痛，直腿抬高試驗，陰性。CT檢查可示小關節(jié)突有增生、骨贅、硬化、關節(jié)囊周圍鈣化和半脫位等改變。腰椎滑脫：真性椎弓崩裂；假性退行性；腰椎間盤原性腰痛75共一百二十頁八、康復(kāngfù)治療76共一百二十頁非手術治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但至少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥(yánzhèng)、水腫消退、粘連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。大多數(shù)病人可經(jīng)非手術治療緩解(huǎnjiě)。只有少數(shù)病人需手術治療。部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術解除神經(jīng)的壓迫，否則神經(jīng)將出現(xiàn)不可恢復性改變。77共一百二十頁（一）非手術治療非手術療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要(bùyào)下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。臥硬板床，急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉(zhuǎn)。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐漸取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后(yǐhòu)將更無法脫離腰圍。

78共一百二十頁硬板床(bǎnchuánɡ)休息臨床實踐證明，大多數(shù)具有腰痛腿痛癥狀，特別是病理類型為突起型的腰椎間盤突出癥病人，臥床休息可使疼痛癥狀明顯緩解或逐步消失。腰椎間盤壓力在坐位時最高，站位居中，平臥位最低。在臥位狀態(tài)下可去除體重對腰椎間盤的壓力。制動可以解除肌肉收縮力與椎間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓，處在休息狀態(tài)利于椎間盤的營養(yǎng)，使損傷纖維環(huán)得以修復，突出髓核回納，椎間盤高度得到一定程度的恢復；利于椎間盤周圍靜脈回流，去除水腫，加速炎癥消退；避免走路或運動時腰骶神經(jīng)在椎管內(nèi)反復移動所造成的神經(jīng)根磨損。因此可以說臥床休息是非手術療法(liáofǎ)的基礎。79共一百二十頁（2）骨盆牽引：牽引療法是臨床應用最多、最廣泛的一種療法。牽引方法的療效是肯定的,機理研究取得共識的是牽引可以增寬病變椎間隙,減輕神經(jīng)根受壓,緩解癥狀。牽引方法是治療方法中最基本,并且應列為首要(shǒuyào)的一步。特別是早期病人。80共一百二十頁牽引(qiānyǐn)機理（1）減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度地回納。站立位縣吊牽引同樣可使椎間盤壓力減低，使椎間盤增大，后縱韌帶緊張(jǐnzhāng)，有利于突出髓核不同程度回納或改變與神經(jīng)根相對位置關系。（2）促進炎癥消退腰椎間隙突出癥時，病變椎間關節(jié)和周圍韌帶、肌肉以及神經(jīng)根充血水腫，出現(xiàn)炎癥。牽引治療使病人脊柱得到制動，減少運動刺激，有利于充血水腫的消退和吸收。（3）解除肌肉痙攣疼痛使腰背部肌肉痙攣，腰椎活動受限，間歇使用牽引可解除肌肉痙攣，使緊張的肌肉得到舒張和放松，促使正常腰椎活動的恢復。（4）解除腰椎后關節(jié)負載腰椎間盤突出癥時可伴有腰椎后關節(jié)功能紊亂或半脫位，滑膜嵌頓，牽引療法可使后關節(jié)恢復正常對合關系。牽引療法雖有以上作用，但在具體作用時必須根據(jù)病人，選擇適當類型的牽引方法。宜先試用幾次，尤其在急性期，觀察病人對牽引的反應，如疼痛未緩解或未加重可繼續(xù)使用，如疼痛加重則停用。對中央型和游離型髓核突出及巨大髓核突出則不宜采用，以免加重病情。81共一百二十頁牽引(qiānyǐn)方法手法(shǒufǎ)牽引自重牽引骨盆牽引腰踝牽引倒懸牽引三維牽引82共一百二十頁（3）中醫(yī)推拿(tuīná)：單純手法治療不能使突出的髓核還納。但在改善局部微循環(huán)、緩解肌肉痙攣、改善關節(jié)功能、松解神經(jīng)根粘連等方面已被科學實驗所證實。手法應輕柔，不宜用暴力。83共一百二十頁手法(shǒufǎ)治療腰椎間盤突出癥的機理①臥位牽拉旋轉(zhuǎn)可能使突出髓核部分回納，至于完全復位則尚缺乏客觀證據(jù)。②手法治療可解除肌肉痙攣(jìnɡluán)，矯正腰椎側(cè)凸、棘突偏歪和小關節(jié)半脫位，使腰椎恢復政黨解剖序列。③調(diào)整腰椎間盤與神經(jīng)根的位置關系，使椎間孔開大神經(jīng)根處區(qū)域容積相對增加，避免嵌壓。④松解神經(jīng)根粘連。⑤恢復正常的腰椎解剖序列，利于椎間盤、韌帶和關節(jié)囊水保的消退，靜脈回流的改善，促進神經(jīng)根周圍炎癥的消退。⑥坐位腰椎屈曲旋轉(zhuǎn)手法主要是使硬脊膜和神經(jīng)根移動發(fā)育與腰椎間盤的位置關系避免嵌壓。⑦在部分病例髓核突出物即將破裂時手法可促使其破碎并被擠碎，消除了突出物原有的張力，解除對神經(jīng)根的擠壓。但亦有可能加重。84共一百二十頁針灸用于治療病痛已有3000多年的歷史。按中醫(yī)理論本病錄屬痹癥范圍，認為由于(yóuyú)內(nèi)寒或風濕之邪容于經(jīng)絡，經(jīng)氣阻滯，不通則痛。若風勝則疼痛呈游走性，寒勝則疼痛劇烈，如遷延日久，則氣凝可以導致血瘀，病邪固著，更使病勢纏綿難愈。

1．原理針刺鎮(zhèn)痛原理總結(jié)起來主要有下列方面：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用。提插捻轉(zhuǎn)，刺激了很多感受器、神經(jīng)末梢和神經(jīng)干，加強了傳長的粗神經(jīng)纖維（α、β、γ類）活動，減弱了傳入的細神經(jīng)纖維（C類）活動。這兩種鎮(zhèn)痛與疼痛刺激信息在經(jīng)過脊髓背角時，于脊髓水平發(fā)生相互作用，在經(jīng)過脊髓以上的中樞核群以及人體的大腦皮層時，均會發(fā)生一系列的相互制約與影響。最后達鎮(zhèn)痛效應。（2）疏通經(jīng)絡及其調(diào)整作用。根據(jù)祖國醫(yī)學不通則痛的理論，經(jīng)絡循行不暢是引起疼痛的原因，針刺后疏通經(jīng)絡是治療疼痛的重要法則。（3）中樞神經(jīng)遞質(zhì)和體液因素在針刺鎮(zhèn)痛中的作用。針刺后中樞性5-羥色胺和乙酰膽堿增多，可能對針刺鎮(zhèn)痛起加強作用。針刺后血中嗎啡類物質(zhì)含量增高，增高程度與針刺鎮(zhèn)痛效果呈平行(píngxíng)關系。在人和動物針刺實驗時從腦脊液中提出一種肽類物質(zhì)，稱為腦啡肽，是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)。

85共一百二十頁針灸(zhēnjiǔ)2．方法針刺鎮(zhèn)痛方法將毫針刺入穴位后給予適量的刺激，能于相應部位出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)取穴部位不同，有體針、耳針、頭針、手針等類別，有時加用脈沖電刺激。常用者為體釷和耳針，有時也將體針和耳針相互配合使用。體針療法施治原則以疏導經(jīng)氣為主。常用穴：腎俞、白環(huán)俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉。備用穴：腰2，5夾脊、上骹、次骹、秩邊、承山、懸鐘、昆侖、足臨泣、阿是穴。方法：每次選用3～5個穴位，用強刺激或中等刺激，使麻電感向遠端放射(fàngshè)。如為根性痛者，可加夾背脊穴。在急性期每日針治一次，待癥狀好轉(zhuǎn)可間隔1～2次針刺。選穴以常用穴為主，根據(jù)其疼痛的經(jīng)肪循行部位選取備用穴。86共一百二十頁物理(wùlǐ)治療1.消炎作用。2.鎮(zhèn)痛作用。3.抗菌作用。4.鎮(zhèn)靜與失眠。5.興奮神經(jīng)肌肉。6.緩解痙攣。7.軟化瘢痕、消散粘連。8.加速(jiāsù)傷口愈合。9.加速骨痂形成。10.增強機體免疫的作用。87共一百二十頁物理(wùlǐ)治療：

聲療：治療性超聲波光療：紅外線、紫外線、可見光、激光水療：對比浴、旋渦浴、氣泡浴、中藥熏洗電療：直流電療：離子導入法；低頻電療：包括TENS、間動電療；中頻電療：即干擾波治療；高頻電療或透熱療法：包括短波(duǎnbō)熱療和微波冷療：冰敷、冰按摩熱療：熱敷、蠟療、透熱療法等力療：牽引力、壓力、撞擊力、摩擦力磁療：靜磁場療法、脈沖磁場療法、低頻交變磁88共一百二十頁聲療、光療(ɡuānɡliáo)、電療、磁療、89共一百二十頁

（4）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經(jīng)根水腫消退，減輕炎癥反應，但不可長時間使用：甘露醇、地塞米松（急性期）止痛類藥物：紅花、丹參、七葉等中藥類注射液腰痛寧、骨筋丸、筋骨(jīngǔ)痛消丸、芬必得營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷銨90共一百二十頁（6）中藥(zhōngyào)治療1.寒濕痹阻證獨活寄生(jìshēng)湯加減：獨活18克、桑寄生30克、杜仲18克、牛膝18克、細辛6克、秦艽12克、茯苓12克、木瓜18克、淫羊藿12克、防風12克、川芎12克、蜈蚣粉3克（吞服）、全蟲粉6克（吞服）、炙甘草6克、當歸12克、芍藥15克等。疼痛較劇者，可加制川烏9克、制草烏9克、白花蛇15克等以助搜風通絡，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加制附子10克、干姜10克以溫陽散寒；濕邪偏盛者，去地黃，酌加防己10克、薏苡仁30克、蒼術12克以祛濕消腫。91共一百二十頁中藥(zhōngyào)治療2.血瘀氣滯證活血鎮(zhèn)痛湯加減（院內(nèi)方）：防風12克、連翹12克、枸杞12克、茯苓12克、桃仁12克、紅花10克、當歸12克、川芎12克、生地12克、赤芍12克、甘草6克、沒藥6克、靈脂9克(炒)香附15克、牛膝15克、地龍10克等。3.濕熱痹阻證大秦芄湯加減秦芄15克、獨活12克、當歸12克、白芍12克、地龍12克、羌活10克、防風12克、白芷10克、黃芩(huánɡqín)12克、白術12克、甘草6克、茯苓12克、生地12克、孰地12克等。92共一百二十頁中藥(zhōngyào)治療4.肝腎虧虛證腎陽虛型右歸飲加味：熟地30克、山藥(炒)12克、山茱萸12克、枸杞18克、炙甘草6克、杜仲(姜制)18克、肉桂6克、制附子9克、丹參(dāncān)15克、巴戟天15克、淫羊藿12克、全蝎6克、地龍12克等。腎陰虛型左歸飲加減：熟地18克、山藥12克、枸杞子12克、炙甘草6克、茯苓9克、山茱萸12克、丹參15克、松節(jié)30克、全蝎6克、地龍12克、墨旱蓮15克、女貞子15克等。93共一百二十頁（二）手術(shǒushù)治療1、常規(guī)腰椎間盤摘除術；2、腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療(zhìliáo)；3、腰椎間盤切除椎間融合內(nèi)固定術；4、椎間盤假體的運用；94共一百二十頁常規(guī)腰椎間盤摘除術此手術方式是一種公認的、應用廣泛的、療效可靠的手術方式，目前仍然被廣泛的應用。通過手術直接摘除突出的髓核組織，擴大神經(jīng)根管以解除壓迫，達到治療的目的。手術要經(jīng)過切開皮膚，剝離骶棘肌，牽開以充分顯露，咬除黃韌帶及椎板。根據(jù)咬除椎板的多少分為(fēnwéi)：1全椎板切除髓核摘除術，切除雙側(cè)椎板及棘突，顯露充分，減壓徹底。2半椎板切除髓核摘除術，切除一側(cè)椎板，保留對側(cè)椎板和棘突。3“開窗”式髓核摘除術。95共一百二十頁手術(shǒushù)適應證

(1)腰椎間盤突出癥病史(bìnɡshǐ)超過半年，經(jīng)過嚴格保守治療無效，或保守治療有效，但經(jīng)常復發(fā)且疼痛較重者；(2)首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥疼痛劇烈，尤以下肢癥狀為著，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖膝側(cè)臥位，甚至跪位；(3)出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)受壓麻痹；(4)患者中年，病史較長，影響工作和生活；(5)椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄。96共一百二十頁術前應常規(guī)攝X線片，除外腰、骶椎和骶髂關節(jié)的病變（如椎體結(jié)核、腫瘤等），以免誤診。根據(jù)腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有唇突樣增生(zēngshēng)等表現(xiàn)，可有助于診斷。此外，X線片還可顯示先天性變異，腰椎的數(shù)目與髂骨嵴平面的高度，可作為手術時定位的依據(jù)。97共一百二十頁術后過早起床易引起癥狀復發(fā)。術后宜臥床休息(xiūxi)2～4周，以利局部愈合。術后進行腰背肌的鍛煉，為起床活動作準備。出院應囑咐病人經(jīng)常鍛煉腰背肌。拉牽重物應用力得當，最好避免。一般術后1個月可恢復輕工作，3個月后可恢復原工作，但宜避免重體力勞動。98共一百二十頁微創(chuàng)治療(zhìliáo)化學髓核溶解術；經(jīng)皮穿刺髓核切除術；經(jīng)皮激光椎間盤切除術；后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）；射頻(shèpín)消融髓核形術(Nucleoplasty)。99共一百二十頁后路(hòulù)內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（MED）100共一百二十頁近年來，外科技術趨向微創(chuàng)化，即將醫(yī)源性的創(chuàng)傷盡可能減少到最低程度以期獲得更加理想的療效，MED是治療腰椎間盤突出癥是其中(q