冠心病影像學(xué)診斷比較

冠心病影像學(xué)診斷比較北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲冠心病影像學(xué)診斷目的心臟和冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)器官功能組織灌注臨床診斷、危險(xiǎn)分層和治療策略的選擇冠狀動脈造影、心室造影、CT、超聲心動圖多普勒、核醫(yī)學(xué)、磁共振血漿BNP冠狀動脈造影CAG診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)精確定量冠狀動脈狹窄程度，評價(jià)患者預(yù)后，診斷鈣化斑塊和血管內(nèi)血栓，冠狀動脈血流狀態(tài)（TIMI分級）和側(cè)枝循環(huán)高危因素的胸痛患者應(yīng)行冠狀動脈造影明確診斷AMI直接PCI，ACS盡早PCI，穩(wěn)定性冠心病患者藥物治療仍有心絞痛癥狀，或有心衰癥狀需要血管重建，主張冠狀動脈造影，冠狀動脈造影CAG不能提供管壁信息易損斑塊的辨別較弱，不能提供微循環(huán)灌注和存活心肌信息低估冠狀動脈正性重構(gòu)的狹窄程度病變血管代償性擴(kuò)張ZhuWenling

病變血管代償性擴(kuò)張

ZhuWenlingZhuWenling冠造正常而IVUS血管有斑塊及狹窄IVUS

A：軟斑塊B、C：鈣化斑塊D：正常血管參考段64排CT冠狀動脈成像MSCT

掃描速度快，圖像分辨率高，放射劑量低，64層圖像，15秒內(nèi)完成，建立三維圖像，清晰顯示冠狀動脈病變，評價(jià)狹窄和鈣化程度顯示冠狀動脈主要節(jié)段，遠(yuǎn)端節(jié)段和側(cè)支若CT檢查陰性，基本可以排除冠心病美國心臟病學(xué)學(xué)會雜志發(fā)表研究結(jié)果：

●

檢測狹窄程度方面，定量冠狀動脈造影與64排CT的總相關(guān)系數(shù)為0.54

●

狹窄程度<50%、>50%>75%特異性97%，敏感性79%73%80%陰性預(yù)測價(jià)值高簡便易行，安全可靠，風(fēng)險(xiǎn)小的無創(chuàng)檢查

64排CT冠狀動脈成像MSCT

不足之處對狹窄程度的精確定量能力不足，不能滿足介入心臟病醫(yī)師或心外科醫(yī)師確切了解冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)的要求嚴(yán)重鈣化影響冠狀動脈CT的準(zhǔn)確度心律失常尤其是房顫影響冠狀動脈CT檢查，雙源CT的開發(fā)可有效避免異常節(jié)律和心律不齊的影響，適應(yīng)范圍提高到95bpm心率64排CT冠狀動脈成像MSCT

適應(yīng)癥癥狀不典型的可疑冠心病患者，如果CT檢查陰性，基本可以排除冠心病沒有冠心病癥狀的瓣膜病患者心外科換瓣前，替代常規(guī)的經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影冠狀動脈功能顯像不確定的患者暫不愿接受冠狀動脈造影檢查的冠心病患者，64排CT初步評價(jià)病變嚴(yán)重程度及預(yù)后右冠狀動脈中段狹窄右圖：CAG左圖：CTCA下圖：三維CTCA右冠支架超聲心動圖和多普勒超聲ZhuWenlingV=7D3/(2.4+d)(Teichholz校正公式）EF(%)=(Vd-Vs)/Vd(正常值60±10%)室壁增厚率(%)=(Ts-Td)/Td(正常值>30%)左室重量LVM(g)=1.04[(IVSd+LVIDd+PWTd)3-LVIDd3]-13.6ZhuWenling左室容量雙平面改良Simpsion法單平面面積長度法EF(%)=(EDV-ESV)/EDV=SV/EDV左房壓逐漸升高E逐漸增高疾病晚期E顯著增高（肺充血）ZhuWenling左室舒張功能受損肺靜脈血流頻譜左房收縮期逆向血流A（左房逆流入肺靜脈）ZhuWenling組織多普勒速度評價(jià)左室舒張功能左心室舒張功能超聲心動圖分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.

E/E’=8,PCWP正常，E/E’>15,PCWP>20mmHgDT<130ms,PCWP>20mmHgZhuWenlingZhuWenlingAMI左室心尖室壁瘤ZhuWenlingAMI左室假性室壁瘤ZhuWenlingAMI并發(fā)癥右圖：室間隔穿孔左圖：左室血栓超聲心動圖和多普勒超聲

不足之處超聲窗的限制操作者對成像的主觀影響圖象質(zhì)量影響心功能定量測定重復(fù)性差核醫(yī)學(xué)從靜脈注入半衰期短的放射性核素，利用心肌細(xì)胞對某些核素或其標(biāo)記物的選擇性攝取作用可作心肌顯像，協(xié)助判斷心肌缺血及壞死（99mTc可以被心肌細(xì)胞攝入胞漿或線粒體，說明心肌細(xì)胞膜完整且線粒體功能正常）利用核素標(biāo)記的紅細(xì)胞均勻地分布在心腔與大血管內(nèi)可測心室大小及功能應(yīng)用糖代謝顯像(外源性葡萄糖攝入的示蹤劑18F標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖：18F-FDG)—18F-FDG心肌PET

顯像，測定心肌各節(jié)段的葡萄糖代謝即可鑒別其存活性核醫(yī)學(xué)心肌顯像99mTc-MIBI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）用于冠心病診斷，提供預(yù)后判斷血液灌注障礙或瘢痕狀態(tài)時(shí)形成相應(yīng)部位放射性缺損區(qū)判斷心肌缺血或壞死靜態(tài)SPECT放射性缺損區(qū)：壞死心肌靜態(tài)正常，運(yùn)動或藥物（腺苷）負(fù)荷SPECT放射性缺損區(qū)：心肌缺血（用于診斷冠心病）診斷冠心病的敏感性80％，特異性90％核素心肌顯像核素心肌顯像WhattheimagesmeanThickened,brighterimagesonSPECTscansindicatesviablehearttissue.Thinnerimageindicatesthatthereispossiblescarringorinfarctionoftheheart.NormalvsAbnormalHeartImageLeftImage-abnormalRightImage-normal

SPECT：心肌缺血CardiacSPECTImagesNormalMyocardialPerfusionatstressandrestSingleVesselCoronaryArteryDiseaseatstressandrest

SPECTimageexhibitsfullperfusion(bright,donutshape)bothatrestandunderstressSPECTimageshowslimitedperfusion(horseshoeshaperatherthandonut)especiallyunderstress.SPECT：心肌壞死核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)正電子發(fā)射斷層顯像（PET）

診斷存活心肌的金標(biāo)準(zhǔn)

18F-FDG心肌PET

顯像，心肌的代謝和灌注顯像通常結(jié)合進(jìn)行通過比較心肌血流與代謝之間的匹配狀態(tài)對心肌存活進(jìn)行估價(jià)●代謝／灌注不匹配：無運(yùn)動的心肌節(jié)段血流灌注減低，糖代謝相對增加，提示該部位心肌存活

●代謝/血流匹配：血流灌注和代謝均減低，提示心肌節(jié)段已壞死或纖維化，無存活。核醫(yī)學(xué)

正電子發(fā)射斷層顯像（PET）

PET應(yīng)用受到限制PET設(shè)備昂貴，藥源不便，心肌對FDG的攝取受飲食情況、神經(jīng)激素狀態(tài)及心肌對胰島素的敏感性等因素影響FDG-SPECT

雙核素顯像（SPECT裝置來進(jìn)行18F-FDG正電子顯像）檢測存活心肌價(jià)格較低，效果與PET無顯著差異

磁共振磁共振評價(jià)心室功能

MRI常規(guī)掃描結(jié)合MRI電影計(jì)算心室收縮末期和舒張末期容積、每搏量，心輸出量、心臟指數(shù)、總體和區(qū)域射血分?jǐn)?shù)、心肌質(zhì)量和節(jié)段室壁增厚率MRI對心功能的評價(jià)優(yōu)于超聲，已成為心室容積、心肌質(zhì)量和心功能評價(jià)的金指標(biāo)電影MRI可定量評價(jià)心梗后心肌重構(gòu)過程磁共振血管疾病MRA對大血管和周圍血管的診斷可達(dá)到類似X線數(shù)字減影血管造影（DSA）的效果MRA已廣泛用于診斷主動脈病變，如主動脈夾層及外周動脈狹窄MRA診斷冠狀動脈病變的敏感性、特異性和冠狀動脈造影相似，但由于分辨率限制，MRA僅限于近中段冠狀動脈病變，臨床應(yīng)用有一定局限性，目前不作為首選主動脈夾層

A.箭頭：假腔，B.箭頭：假腔血栓，C.3D主動脈夾層，箭頭：假腔正常冠狀動脈MRA上圖a.CAGb.MRA下圖（MRA三維）左下：右冠近端狹窄右下：右冠遠(yuǎn)端狹窄

冠狀動脈MRA左圖：RCA閉塞中圖：LCX近段狹窄右圖：LAD正常磁共振心肌缺血

藥物負(fù)荷心肌灌注MRI評價(jià)心肌缺血與SPECT有良好的一致性常用腺苷MRI負(fù)荷試驗(yàn)

有應(yīng)用前景，目前不首選

MRI和SPRCT腺苷負(fù)荷左室前壁灌注缺損可逆性心肌缺血男性，75歲既往CABG史上圖：MRI腺苷負(fù)荷心肌灌注，廣泛心內(nèi)膜下灌注異常中圖：靜息灌注正常下圖：側(cè)壁小部分延遲增強(qiáng)診斷：MI伴缺血，藥物治療癥狀改善女性，43歲，CMR心肌灌注腺苷負(fù)荷間隔、前壁、心尖部嚴(yán)重灌注不良靜息心肌灌注正常延遲增強(qiáng)陰性提示LAD供血部位缺血D.CAG：LAD嚴(yán)重狹窄磁共振MRI*室壁瘤○

血栓箭頭：發(fā)白的為疤痕診斷：OMIMRI

左室下側(cè)壁MRI對比劑延遲增強(qiáng)（箭頭）心內(nèi)膜下心肌梗死

SPET沒有發(fā)現(xiàn)MRI首次通過灌注成像：LAD供血部位心內(nèi)膜下增強(qiáng)缺失LAD供血部位心肌全層延遲增強(qiáng)診斷急性前壁心肌梗死短軸圖，首次通過灌注顯像（釓），大箭頭：低增強(qiáng)的近似透壁的前間壁病損，提示心肌灌注差（心肌缺血），表現(xiàn)為低信號。高信號表示心肌灌注正常。

小箭頭：小范圍心內(nèi)膜病損，僅1－2mm，核素檢查沒有撿出（10－13mm的病損核素才能撿出）。CMR，5－20min延遲增強(qiáng)，心外箭頭：高亮度的壞死心肌（疤痕），

小箭頭：很小的心內(nèi)膜疤痕（下壁或下側(cè)壁）。延遲增強(qiáng)可鑒別心肌活性。MRI注射磁性劑（釓）延遲增強(qiáng)顯像（延遲15min獲得），箭頭所指為壞死心肌。A.范圍大，B.范圍小。冠脈造影：LCX遠(yuǎn)段閉塞。磁共振前景動脈粥樣硬化斑塊成像，無創(chuàng)性提供斑塊成分和易損斑塊診斷分子影像學(xué)

影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇左室收縮功能

左室收縮功能是評價(jià)冠心病預(yù)后和制定治療方案的重要指標(biāo)超聲心動圖、心室造影、核素心血池顯像及磁共振均可提供左室整體和局部區(qū)域收縮功能的定量參數(shù)超聲心動圖的準(zhǔn)確性和重復(fù)性均不如其他影像學(xué)診斷，但是超聲心動圖簡便，快捷，可床邊檢查等優(yōu)勢在臨床上應(yīng)用最廣泛磁共振定量左室收縮功能最準(zhǔn)確，但價(jià)格昂貴，檢查不方便限制了臨床常規(guī)應(yīng)用影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇心肌灌注

心肌灌注是預(yù)后評價(jià)的重要指標(biāo)，心肌缺血的程度和范圍是死亡和冠狀動脈事件的預(yù)測因素核素SPECT是評價(jià)心肌灌注的常用方法藥物負(fù)荷首過心肌灌注MRI評價(jià)心肌灌注，但當(dāng)前尚不推薦常規(guī)應(yīng)用對比劑延遲增強(qiáng)MRI顯示在增強(qiáng)的心肌中，50％患者的心內(nèi)膜下有增強(qiáng)過低現(xiàn)象。符合無再流和微循環(huán)灌注不足，提示預(yù)后差，應(yīng)用前景好影像學(xué)臨床應(yīng)用的選擇血漿腦鈉肽(BNP)血漿腦鈉肽(BNP)測定有助于心衰的診斷和預(yù)后的判斷

倫敦一項(xiàng)心衰研究證實(shí)BNP診斷心衰的敏感性97%,特異性84%,陰性預(yù)測值97%和陽性預(yù)測值70％

血漿BNP可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難

血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降可提示預(yù)后改善。BNPBNP>100pg/ml診斷心衰(大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上)BNP<100pg/ml不支持心衰BNP100-400pg/ml考慮其他原因(如肺栓塞，COPD，心衰代償期等)心肌梗死、ACS、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫時(shí)也會升高。.NT-proBNPN