DES時代預(yù)擴張與后擴張的重要性

DES時代預(yù)擴張與后擴張的重要性北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科李建平DES的優(yōu)勢與問題降低靶病變血運重建率（TLR）降低再狹窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？DES的理想植入完全覆蓋病變支架充分?jǐn)U張支架與血管壁帖合良好DES理想植入方案知己知“彼”充分評價病變－IVUS充分做好支架前準(zhǔn)備工作

預(yù)擴張切割球囊旋磨知“己”知彼評估支架植入情況－IVUS支架是否充分?jǐn)U張支架是否帖壁良好

后擴張

支架前準(zhǔn)備－

預(yù)擴張vsDirectStenting?ISAR-DIRECT研究結(jié)果（一）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究結(jié)果（二）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT研究結(jié)果（三）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT結(jié)論CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195保護(hù)藥物支架的藥物涂層修正斑塊,使藥物均勻分布于血管壁預(yù)擴張的重要性對于藥物支架預(yù)擴張的重要性對于復(fù)雜病變小血管1-2鈣化病變1-2長病變1-2彌漫性病變1-2分叉病變血栓性病變1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58

預(yù)擴張的重要性對于不同支架平臺支架外徑較大，不易通過病變支架平臺柔軟性欠佳，不易輸送球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中預(yù)擴張的重要性預(yù)擴張的重要性

對于藥物支架，有助于藥物充分發(fā)揮藥理作用對于復(fù)雜病變，使臨床效果更好對于不同的支架平臺，有助于支架輸送到病變部位測量作用，有助精確選擇支架尺寸預(yù)擴張球囊的選擇－半順應(yīng)性球囊Maverick2SprinterVoyager,最新的一線球囊出色的病變通過能力頭端設(shè)計針對通過最具挑戰(zhàn)性病變頭端外徑-0.017”全新材料及設(shè)計，防止“魚嘴”效應(yīng)專利鎢標(biāo)記:提高挑戰(zhàn)性病變通過能力Voyager,最新的一線球囊人工折疊過程自動折疊過程VOYAGER?RX*Voyager,最新的一線球囊良好的推送力小外徑推送桿結(jié)合Guidant支撐軸設(shè)計，提高推送力傳遞SupportMandrelGuideWireNotchNylonSleeveVoyager,最新的一線球囊治療精確性高短坡度

精確治療，減少兩端血管損傷56個規(guī)格供選擇

保證臨床精確治療需求Voyager?RXCompetitor1Competitor2Competitor3Voyager,最新的一線球囊DES植入后擴張DESTVR及支架內(nèi)血栓相關(guān)因素病變長度參考血管內(nèi)徑或截面積斑塊負(fù)荷最終支架內(nèi)徑（MSA或MSD）CathetCardiovascIntervent2003;59:184-192POSTIT試驗:命名壓難以達(dá)到參考血管直徑前瞻性、隨機、多中心研究,共入選259例患者初級終點:支架置入后即刻行IVUS檢查,最小支架直徑≥平均參考血管直徑的90%結(jié)果發(fā)現(xiàn):

－僅29%的患者達(dá)到初級終點,71%的患者需進(jìn)行后擴張－較高的釋放壓力可改善的支架擴張效果<12atm14%vs≥12atm36%支架貼壁不良的原因支架球囊過小支架釋放壓力過小半順應(yīng)性支架球囊在高斑塊負(fù)荷部位不足以充分?jǐn)U張支架用低順應(yīng)性球囊進(jìn)行后擴張區(qū)別：球囊受壓vs.斑塊擴張力度壓力施加到阻力小的部位

–“狗骨效應(yīng)”在病變外的球囊被撐起血管損傷低順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊為便于支架完全貼壁而設(shè)計支架內(nèi)球囊

=半順應(yīng)性球囊

擴張壓力最大化

壓力集中，準(zhǔn)確擴張

尺寸變化最小后擴張球囊

=低/非順應(yīng)性球囊vs.Copyright?2004AmericanHeartAssociationTakebayashi,H.etal.Circulation2004;110:3430-3434SchematicofcircumferentialdistributionofP&M,IH,andstrutsatfollow-up藥物釋放不均勻－內(nèi)膜增殖支架擴張不充分導(dǎo)致藥物釋放不均勻，缺乏藥物部位易發(fā)生內(nèi)膜增殖MLD=最小血管直徑CSA=橫截面積支架擴張=MSA/參考血管CSAFujiiK,etal.JAmCollCardiol2005;45:995–8.支架血栓組N=15對照N=45P值造影分析pre-MLD(mm)post-MLD(mm)0.93±0.382.49±0.431.03±0.382.54±0.380.50.8IVUS分析殘余狹窄斑塊負(fù)荷(%)最小支架CSA(mm2)支架擴張比10(67%)62±134.3±1.60.65±0.184(9%)46±96.2±1.90.85±0.14<0.001<0.001<0.001<0.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例進(jìn)行IVUS檢查.21例有記載的支架血栓,IVUS檢查其中15例DES擴張不充分預(yù)測SAT支架擴張不充分和嚴(yán)重殘余狹窄是預(yù)測SAT的獨立因素！DES后擴張的作用1.MartinB.Leonetal.The“optimal”techniquefordrug-elutingcoronarystents:tipsandtrickslearnedformthefirstyearofclinicalexperience,AdvancedEndovasculartherapyJune19-21,2003藥物支架后擴張的臨床應(yīng)用使用藥物支架時下列情況必須做后擴張:支架內(nèi)殘余狹窄支架未充分?jǐn)U張,小于參考血管直徑1支架壁與血管壁貼合不良(造影示支架邊緣與血管邊緣吻合不佳)鈣化病變選擇短于支架的高壓球囊在支架內(nèi)擴張!后擴張的安全考慮支架邊緣夾層邊緣效應(yīng)（edgeeffect）DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔支架近端支架內(nèi)支架遠(yuǎn)端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%NewSIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%邊緣效應(yīng):從SIRSIU到New-SIRIUS公司半順應(yīng)性球囊低順應(yīng)性球囊BostonMaverick2QuantumMaverick*GuidantCross-sailVoyagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAquaT3－SorinHyproNeichBravo－BraunLarus、SeQuent－球囊類型：半順應(yīng)性與非順應(yīng)性A:LCX置入直徑3.0支架,造影結(jié)果滿意B:IVUS檢查發(fā)現(xiàn),最小支架面積(MSA)僅5.61mm2C:參考管腔的MSA為10.40mm2FitzgeraldPJ,etal.Circulation.2000;102:523-530,IVUS能更準(zhǔn)確地反映支架后擴張情況后擴張與支架穿孔AlfonsoF,etal.AmJCardiol,1996,78:1169-1172.MulvihillNT,etal.AmJCardiol,2003,91: