醫(yī)療風險防范講座（寧夏醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會）

提高風險意識減少醫(yī)療糾紛寧夏醫(yī)療糾紛風險防范與案例分析一、前言二、江泰調(diào)賠結(jié)合工作機制發(fā)揮的社會作用三、寧夏醫(yī)療糾紛調(diào)解情況分析四、醫(yī)療糾紛調(diào)解案例分析五、醫(yī)療糾紛風險防范的思考與建議六、糾紛調(diào)解實務(wù)中病歷書寫和管理的常見問題

提要

一、前言寧夏“調(diào)賠結(jié)合”機制的建立及運行情況

糾紛現(xiàn)場糾紛現(xiàn)場

調(diào)解現(xiàn)場

調(diào)解現(xiàn)場調(diào)解現(xiàn)場聯(lián)調(diào)聯(lián)動對醫(yī)療糾紛調(diào)解提供了支持醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家深入交流與銀川市興慶區(qū)人民法院共建二、江泰調(diào)賠結(jié)合工作機制發(fā)揮的社會作用

第三方風險分擔機制的建立醫(yī)院寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院銀川市第一人民醫(yī)院寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院銀川卡瓦心臟中心寧夏自治區(qū)第四人民醫(yī)院寧夏自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院寧夏自治區(qū)第三人民醫(yī)院靈武市人民醫(yī)院相關(guān)科室心臟外科結(jié)直腸外科肝膽外科胃腸外科脊椎外科創(chuàng)傷骨科婦產(chǎn)科普胸外科神經(jīng)外科小兒外科心臟中心新生兒重癥監(jiān)護室腫瘤外科耳鼻喉外科口腔頜面科麻醉科ICU肝膽外科脊椎外科關(guān)節(jié)骨科創(chuàng)傷骨科婦科眼科心臟內(nèi)科（介入）心臟外科普胸外科神經(jīng)外科胃腸外科血管外科心臟外科脊椎骨科普外科創(chuàng)傷骨科普外科骨科1、2016年，176場。其中外科156場，內(nèi)科20場，急診2場。僅一起發(fā)生了醫(yī)療糾紛。2、2017年，1162場。僅兩起發(fā)生醫(yī)療糾紛。寧夏地區(qū)開展術(shù)前談話第三方見證情況寧夏地區(qū)開展術(shù)前談話第三方見證情況

三、寧夏醫(yī)療糾紛調(diào)解情況分析1、地區(qū)案件受理和分布特點2、歷年數(shù)據(jù)2012—2017年各地區(qū)醫(yī)療糾紛受理與結(jié)案情況連續(xù)6年來，隨著案件數(shù)量的增加，患方訴求不斷增加，累計索賠總金額5.77億元，最高患方單筆索賠2000萬元，平均單筆索賠34萬元。2012—2016年患方訴求金額四、醫(yī)療糾紛案例分析

案例一（告知溝通不足，記錄不完善擔責）

案例二（錯診、漏發(fā)報告單）專家評鑒意見：1、院方將跟骨骨折錯誤診斷為踝關(guān)節(jié)骨折，存在錯診；2、該患者跟骨骨折從X光片顯示為裂縫骨折，骨折對位立線良好，石膏固定符合診療常規(guī)；3、患足腫脹的原因：創(chuàng)傷后靜脈回流受阻、石膏固定4、一月后CT顯示跟骨粉碎性骨折與石膏擠壓無直接關(guān)系。院方存在明顯過錯，經(jīng)醫(yī)調(diào)委調(diào)解達成25000元賠償協(xié)議，結(jié)案。

案例三（用藥不當，要擔責任）案例四

案例五（診療前未做相關(guān)檢查擔責）患者張某，66歲，以“氣短、氣喘、咳嗽3天”就診某醫(yī)院門診內(nèi)科，經(jīng)聽診后診斷為：支氣管哮喘，給予喘定0.25g及頭孢替唑鈉3.0g等靜脈滴注，喘定輸入后，自覺氣短有所減輕，輸入頭孢替唑鈉約3分鐘后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，考慮為輸液反應(yīng)所致，靜注地塞米松。后患者被送入急診科，自述咳嗽、喘息、胸悶不適等伴有明顯的呼吸困難，查體欠合作，解小便后出現(xiàn)突發(fā)意識喪失，呼之不應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大固定，經(jīng)搶救無效死亡，家屬拒絕尸檢。院方認為在診治過程中不存在過錯?；挤秸J為院方治療前未行相關(guān)檢查，診斷不明確，搶救措施不當。經(jīng)醫(yī)學(xué)專家評鑒，認為院方存在不足：1、首診醫(yī)師診療過程不規(guī)范；2、對該患者病情的發(fā)展及預(yù)后評估不足。此糾紛醫(yī)患雙方爭議的焦點為院方應(yīng)當如何承擔診療過錯責任？

案例六

依據(jù)醫(yī)學(xué)專家評鑒意見結(jié)合醫(yī)調(diào)委對患者診療過程調(diào)查情況認為：醫(yī)院存在觀察病情不仔細，處理欠妥當?shù)膯栴}。向醫(yī)患雙方反饋評鑒意見，院方對評鑒意見表示認可，患方存在異議，認為醫(yī)院應(yīng)該承擔全部責任，但同意繼續(xù)調(diào)解解決。醫(yī)調(diào)委定責會討論認定院方承擔次要責任。經(jīng)過調(diào)解員組織醫(yī)患雙方多次調(diào)解溝通，因賠償金問題未能達成一致意見，患方申請撤回調(diào)解。后經(jīng)醫(yī)患雙方溝通，雙方再次申請調(diào)解，醫(yī)調(diào)委受理后，經(jīng)調(diào)解醫(yī)患雙方最終達成調(diào)解協(xié)議，院方一次性賠償患方145000元(壹拾肆萬伍仟元)，糾紛化解。案例七

案例九（輸液不慎重擔責）案例十

案例十一（告知不足擔責）

案例十二（診療過程重視不夠擔責）

案例十三（診療過程中涂改病歷擔責）患兒李某，男，2歲，主因“發(fā)熱兩天”，到某醫(yī)院門診復(fù)診，該院以“急性上呼吸道感染”收住兒科。次日患兒突然出現(xiàn)抽搐，意識喪失，口周青紫，四肢僵硬，無口吐白沫，無牙關(guān)緊閉，無大小便失禁，當時測體溫38.3℃,18時左右患兒氧飽和降至60%，心率下降至70次/分，20時19分完善心電圖呈直線，宣布臨床死亡。院方認為死亡原因：1.顱內(nèi)感染；2.爆發(fā)性心肌炎；3.多臟器功能衰竭。后經(jīng)委托對患兒尸體進行了病理解剖。根據(jù)病理解剖報告及醫(yī)學(xué)專家評鑒意見認為，患兒患有嚴重膿毒癥（肺炎鏈球菌感染）；急性化膿性腦膜炎；多臟器功能衰竭；先天性脾發(fā)育不全。院方診斷明確，整個診治過程無延誤，治療搶救及時，病情演變?yōu)榉窝祖溓蚓腥尽⑾忍煨云l(fā)育不全導(dǎo)致的重癥感染爆發(fā)的自然演變過程。問題的關(guān)鍵在于院方在搶救過程中涂改病歷多處。

案例十四（積極應(yīng)對及處理糾紛）案例十三（無責補償）案例十五調(diào)解不成功轉(zhuǎn)法院訴訟糾紛調(diào)解情況：醫(yī)調(diào)委根據(jù)醫(yī)學(xué)專家評鑒意見結(jié)合調(diào)查情況確定院方診療行為無過錯。經(jīng)與醫(yī)患雙方反饋溝通后，患方親屬對評鑒意見不認可，提出患者死亡與醫(yī)院轉(zhuǎn)床有關(guān)，是院方在患者不愿意并強烈反抗的情況下強行轉(zhuǎn)床，導(dǎo)致患者心臟病突發(fā)死亡。院方認為患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史8年，病程長，已合并多臟器功能損害（心臟、腦、肝臟、血液），病情危重。最終死亡原因為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并彌漫性肺泡內(nèi)出血綜合癥，治療、預(yù)后極差，死亡率高，屬于正常死亡，在此過程中，反復(fù)向患者家屬交代病情，并多次簽字。在診治過程中符合診療常規(guī)，院方無過錯。經(jīng)調(diào)解患方同意從人道主義補償20000元。院方堅決不同意患方撤回調(diào)解申請向法院訴訟。司法鑒定意見：患者符合在系統(tǒng)性紅斑狼瘡及心血管病的基礎(chǔ)上，再次發(fā)生急性心肌梗死，繼發(fā)急性左心衰、肺水腫等，終因急性心力衰竭死亡。該院對患者的診療行為存在過錯，過錯與患者死亡結(jié)果之間存在一定的因果關(guān)系，建議在患者死因構(gòu)成中的參與度范圍在20-30%。法院判決結(jié)果：

院方賠償患者醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、住宿費、交通費、死亡賠償金、喪葬費共計117489.95元；精神撫慰金5000元。

案件受理費967元，患方承擔67元。鑒定費10000元，患方承擔7500元。

診療過程中應(yīng)當注意的問題綜上所述，醫(yī)院在接診、檢查、留觀、采取急救措施及在診治不需要做輔助檢查項目的患者，一定要有高度的責任感，密切觀察患者的病情發(fā)展狀態(tài)，及時與患者及家屬溝通，并注意溝通方法和態(tài)度，只要做到盡職盡責，即便后果發(fā)生，患者及家屬是會諒解的。因此，醫(yī)務(wù)人員在救治過程中，要保持謹慎、細致的態(tài)度來面對復(fù)雜的醫(yī)療糾紛。五、醫(yī)療糾紛風險防范的思考與建議導(dǎo)致糾紛的原因

3、加強病歷書寫意識，杜絕醫(yī)療糾紛隱患

醫(yī)生在診療過程中病歷記載應(yīng)該準確、清楚地反映三個方面的問題：病情、診療過程及治療意見、責任。這要求通過描述，把疾病的特征、治療意見和可能出現(xiàn)的問題交代清楚，為避免醫(yī)療糾紛埋下伏筆。醫(yī)生要在紛亂嘈雜的環(huán)境中，在短時間內(nèi)通過對病史和查體記錄的寥寥數(shù)語，準確的描述出疾病的特征。醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀已有愈演愈烈之勢，但是冷靜分析既往的糾紛，可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)糾紛是可以通過醫(yī)院的管理者、一線的醫(yī)務(wù)人員改善自身的工作即可避免的。因此，加強對醫(yī)療糾紛成因的分析認識，積極改善醫(yī)療環(huán)境，最大限度地減少糾紛的發(fā)生，對于社會、醫(yī)院、患者、醫(yī)護人員都有極大的益處。

六、糾紛調(diào)解實務(wù)中病歷書寫和管理的常見問題1、病歷中關(guān)鍵地方記載不清、不全或者沒有記載。2、患者的關(guān)鍵體征或病史等沒有記載。3、醫(yī)療過程中的程序和手續(xù)不全。如病情交待、有創(chuàng)操作或自費藥品沒有簽字等。有一心電圖檢查異常的患者，接診醫(yī)生告知需住院治療，病歷未做相應(yīng)記載?；颊咭源竽耆敝マk年貨拒絕住院治療回家后死亡。家屬以“急診誤診導(dǎo)致患者死亡大鬧醫(yī)院，而醫(yī)院因門診病歷記載不全有口難辯。4、有關(guān)的文件缺乏。一些重要的文件，如輸血記錄單，配血單，一些關(guān)鍵性的輔助檢查報告等，在證明醫(yī)療行為的過程中起到關(guān)鍵性的作用。一旦這些文件丟失，將不能證明醫(yī)師所行使的醫(yī)療行為的合法性和正確性。5、病歷丟失。在沒有充分證據(jù)證明病歷被患者取走的情況下，病歷的丟失理所當然應(yīng)該由醫(yī)院負責，所造成的一切后果也應(yīng)該由醫(yī)院承擔。以前急診病歷為手冊式病歷，由患者保管，醫(yī)生手中無任何資料。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛就給醫(yī)院舉證帶來了困難。有時根本沒有書寫病歷，使醫(yī)院處于被動地位。有的患者惡意訴訟，故意毀掉部分對醫(yī)院有利的證據(jù)，如交代的病情及預(yù)后、放棄治療的簽字、重要的檢查結(jié)果、患者自己的要求等。這種情況時有發(fā)生。如果采用復(fù)寫病歷，一式２份，患者和醫(yī)院各有１份，這樣不僅保全了證據(jù)，而且增強了病歷的證據(jù)效力。6、病歷的涂改。在醫(yī)療事故處理辦法中已經(jīng)有明確的規(guī)定，任何偽造、涂改、毀棄病歷的行為，均為法律所不允，推定醫(yī)院有責任，應(yīng)承擔賠償。2025/1/6

發(fā)揮醫(yī)患關(guān)系溝通橋梁緩解糾紛前置作用醫(yī)患矛盾緩解醫(yī)療糾紛縮水耐心傾患者的陳述認真解答患方的咨詢和疑惑客觀對待檢查項目化解醫(yī)患矛盾

注意醫(yī)療糾紛的傾向（凡同時具備三項的可能屬高危糾紛）對交待病情中表示不能理解患者沒有醫(yī)保存在住院預(yù)交金不足產(chǎn)生醫(yī)療欠費需要使用貴重自費藥品或材