蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部兒科學(xué)實習(xí)醫(yī)生指導(dǎo)

蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部

兒科學(xué)

實打醫(yī)2猾導(dǎo)

兒科學(xué)教研室

目錄

兒科臨床實習(xí)大綱..............................................................................3

兒科實習(xí)醫(yī)生崗前培訓(xùn)制度......................................................................4

關(guān)于實習(xí)人員書寫醫(yī)療文書的若干規(guī)定...........................................................5

實習(xí)生管理制度................................................................................6

實習(xí)人員請假制度..............................................................................6

兒科考核考試制度..............................................................................7

實習(xí)醫(yī)師小講座制度及安排.....................................................................9

臨床教學(xué)查房制度.............................................................................10

實習(xí)生臨床技能培訓(xùn)制度.......................................................................12

兒科學(xué)基本理論...............................................................................13

兒科實習(xí)醫(yī)生理論培訓(xùn)習(xí)題.....................................................................66

兒科重點疾病掌握情況（考核表）...............................................................76

兒科實習(xí)計劃執(zhí)行情況考核表..................................................................77

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn)及考核基本要求.....................................................78

實習(xí)醫(yī)師臨床基本技能培訓(xùn)及考核題............................................................82

典型病例示范................................................................................116

示范處方1.............................................................................................................................................................122

兒科門診常用藥物............................................................................123

2

兒科臨床實習(xí)大綱

一、目的要求

通過兒科實習(xí)，使所學(xué)的理論知識與臨床實踐密切聯(lián)系，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生獨立臨床思維能力，養(yǎng)成良

好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。在上級醫(yī)師的具體指導(dǎo)下，基本掌握兒科常見多發(fā)病的診治與預(yù)防措施及兒科常用的診療

操作技術(shù)。

二、時間安排

兒科臨床實習(xí)共6周。具體安排兒科病房（包括PICU實習(xí)）以及門診的實習(xí)。

三、實習(xí)內(nèi)容

1、每名實習(xí)生分管6?8張病床。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成醫(yī)療工作。每人每周至少書寫1份完整兒科病歷。

如自己所管床位無新入院病人，可書寫本組其它床位病例。每日做好病情記錄及病程階段小結(jié)、出院

記錄、死亡記錄、轉(zhuǎn)科時做好交接班紀(jì)錄。掌握兒科門診病歷書寫及處方，掌握常見病的診治。

2、每天跟隨上級醫(yī)師查房。參加病區(qū)內(nèi)每周安排的由主任選擇典型或疑難病例，進(jìn)行教學(xué)查房，或死亡

病例討論。參加科內(nèi)安排講課5次：

①兒童體檢特點及方法。

②兒科病歷書寫。

③小兒用藥原則。

④驚厥病兒急診處理。

⑤液體療法。

3、熟悉下列病種的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷、鑒別診斷、預(yù)防和治療原則：

①重點掌握：新生兒缺氧缺血性腦病、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、上呼吸道感染、嬰兒腹瀉及液體療

法、維生素D缺乏癥（佝倭病）、腎病綜合征、先心病、過敏性紫瘢。

②熟悉：急性腎小球腎炎、小兒肺結(jié)核、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、急性白血病。腸蛔蟲、尿路

感染。

4、初步掌握小兒急重癥的搶救處理原則：心衰、呼衰、顱內(nèi)高壓、休克、驚厥、中毒等。

5、了解兒科下列常用操作技能：

①肌肉、皮下、皮內(nèi)等注射。

②吸氧、吸痰、肛門插入、胃管插入、一般護(hù)理。

③結(jié)核菌素試驗。

6、熟悉下列常用操作技能

①靜脈穿刺（包括腹股溝、頸靜脈及后肉取血）。

②腰穿術(shù)、骨髓穿刺術(shù)。

四、具體措施

1、學(xué)生分配到各病區(qū)中，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實習(xí)。參加值班、門診工作。

2、要求按時參加日常工作，病案討論和專題講座，不得缺席、遲到、早退、違反者扣實習(xí)成績。

3、認(rèn)真組織出科考核工作。

3

兒科實習(xí)醫(yī)生崗前培訓(xùn)制度

1.為了更好更快地全身心投入到實習(xí)工作中，兒科對所有來本科實習(xí)的醫(yī)

生均應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

2.崗前培訓(xùn)負(fù)責(zé)教師：教研室(副)主任。

3.崗前培訓(xùn)教師：主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師

4.崗前培訓(xùn)時間：每次輪轉(zhuǎn)到本科實習(xí)前第1?2天。

5.兒科崗前培訓(xùn)主要內(nèi)容：

(1)重新強(qiáng)調(diào)實習(xí)學(xué)生守則；

(2)重申實習(xí)學(xué)生職責(zé)；

(3)實習(xí)紀(jì)律及兒科請銷假制度。

(4)“關(guān)于實習(xí)人員書寫醫(yī)療文件的若干規(guī)定”

(5)兒科操作常規(guī)及注意事項。

(6)背誦“醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范”。

(7)如何搞好醫(yī)患(家屬)之間、實習(xí)醫(yī)生相互之間、師生之間及醫(yī)護(hù)之間的關(guān)系。

(8)兒科實習(xí)醫(yī)生考核考試制度及如何應(yīng)對考核及出科考試。

4

關(guān)于實習(xí)人員書寫醫(yī)療文書的若干規(guī)定

一、醫(yī)療文書書寫是醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)的一項重要內(nèi)容，每一名實習(xí)人員必須按實習(xí)計劃要求按時、按質(zhì)、按

量完成各類醫(yī)療文書的書寫。指導(dǎo)實習(xí)人員書寫醫(yī)療文書是我院每位帶教老師i項重要的工作。

二、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷要求內(nèi)容完整、字跡工整。包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住

址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、年長女病兒月經(jīng)史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、

小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。

三、實習(xí)醫(yī)師必須在病人入院24小時之內(nèi)完成大病歷的書寫，并且及時交給帶教老師修改，對于修改5

處以上的病歷重新書寫后方可存入病歷檔案。但實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，不能取代本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫

的病歷，只作為教學(xué)資料存檔，不承擔(dān)法律責(zé)任。

四、實習(xí)醫(yī)師無處方權(quán)，所寫各項記錄、醫(yī)囑。檢查單、診斷建議書、交費單等必須經(jīng)過上級醫(yī)師審查簽

字后方可生效。簽字醫(yī)師必須對自己的簽字行為負(fù)責(zé)。

五、實習(xí)醫(yī)師所記錄的病程日志要在書寫完畢后交由上級醫(yī)師提出同意或修改意見并簽字。內(nèi)容應(yīng)包括病

情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。

六、未經(jīng)上級醫(yī)師特別授權(quán)，實習(xí)醫(yī)師無權(quán)對特殊處理、手術(shù)、搶救、危重病人救治等重要醫(yī)療過程進(jìn)行

記錄。

5

實習(xí)生管理制度

一、各醫(yī)學(xué)院來院實習(xí)學(xué)生，在畢業(yè)實習(xí)期間，應(yīng)遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和操作規(guī)程。實習(xí)同學(xué)進(jìn)科要

持科教科實習(xí)通知單或輪轉(zhuǎn)表，按規(guī)定時間和人數(shù)進(jìn)行安排實習(xí)，實習(xí)期滿要進(jìn)行鑒定，按時辦理離科手

續(xù)，實習(xí)同學(xué)不能私自延長實習(xí)時間。凡無實習(xí)通知單者，科內(nèi)一律不得安排實習(xí)。

二、實習(xí)醫(yī)生要努力學(xué)習(xí)政治，高度樹立為人民服務(wù)的思想，在政治思想，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面應(yīng)服從醫(yī)院的

領(lǐng)導(dǎo)，及時完成上級醫(yī)師交給的醫(yī)療和其它任務(wù)。

三、實習(xí)醫(yī)生在門診，病房實習(xí)時，要求著裝整潔，佩帶胸卡，保持工作環(huán)境的安靜。

四、實習(xí)醫(yī)生在病房實習(xí)時，應(yīng)在上班前半小時進(jìn)入病房，對經(jīng)管病人進(jìn)行巡視檢查。按時跟隨上級醫(yī)師

參加病房醫(yī)護(hù)交班和早查房。扼要匯報所管病人的情況，檢查結(jié)果，提出診斷及處理意見。

五、新住院病人入院后，實習(xí)醫(yī)生應(yīng)立即隨上級醫(yī)師去病房檢查病人病情，并完成住院病歷書寫工作。（不

得超過24小時）

六、實習(xí)醫(yī)生無處方權(quán)，所寫各項記錄，醫(yī)囑，檢查單，病假條，診斷建議書，交費單等都要經(jīng)過上級醫(yī)

師審查簽字后方能生效。

七、實習(xí)醫(yī)生要積極參加所在科室的業(yè)務(wù)活動，如病例分析，臨床病例討論，學(xué)術(shù)報告，講座，死亡病例

討論等。

八、實習(xí)醫(yī)生應(yīng)遵守醫(yī)院的勞動紀(jì)律，考勤制度。實習(xí)生因事，病假耽誤實習(xí)時間，原則上不再延長實習(xí)

時間。實習(xí)期滿按時辦理離院手續(xù)。

九、實習(xí)醫(yī)生要愛護(hù)醫(yī)院器械及財產(chǎn)，如有損壞應(yīng)按醫(yī)院工作人員損壞賠償處理。重要儀器，醫(yī)藥用具未

經(jīng)上級醫(yī)師同意，不得擅自動用。

十、嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)醫(yī)療制度。病人醫(yī)療情況屬于保密范圍的不得向病人及家屬泄露。在對病人和家屬解釋

病情時，需事先征得上級醫(yī)師的同意。不得單獨對病人做任何處理和談話。

實習(xí)人員請假制度

?、實習(xí)人員在實習(xí)期間，不享受寒暑假，節(jié)假日要隨同上級醫(yī)師按時查房、值班。

二、實習(xí)期間原則上不予請假，如有特殊情況需履行請、銷假手續(xù)，但不延長實習(xí)時間。實習(xí)期滿按時辦

理離院手續(xù)。

三、請假在3天以內(nèi)，由所在教研室主任批準(zhǔn)，請假4—7天由科教科批準(zhǔn)，請假7天以上由主管院長批

準(zhǔn)并報所在學(xué)校主管部門。

四、歸院后要及時銷假，不辦理請假手續(xù)擅自離院者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以批評教育，情況嚴(yán)重者停止實習(xí)，退

回學(xué)校。

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兒科考核考試制度

考核目的：

客觀評價實習(xí)醫(yī)生在臨床實習(xí)過程中是否達(dá)到預(yù)定的實習(xí)教育目標(biāo)，并評定教學(xué)質(zhì)量和各種教學(xué)方

法。

考核方式：凡實習(xí)醫(yī)生結(jié)束本科實習(xí)前，都必須進(jìn)行出科鑒定、出科考試，

一、實習(xí)醫(yī)生的帶教老師客觀綜合評價實習(xí)醫(yī)生對本專業(yè)應(yīng)了解和必須掌握的處理臨床工作的各種能力作

出出科鑒定；

二、技能考試：學(xué)科實習(xí)結(jié)束前進(jìn)行理論與臨床操作考試；

三、具體辦法規(guī)定如下：

（一）評分方法

由帶教老師根據(jù)平時觀察了解所掌握的學(xué)生學(xué)習(xí)、工作和思想情況等認(rèn)真地逐項填寫評語及記分，按

百分制計算，評價指標(biāo)共五項，每項備為20分，按優(yōu)18分?、良16分?、中14分?、及格12分?、不及

格0-11分記，總分不滿60分者為出科鑒定不及格，不及格者不得參加兒科出科考核，待各科實習(xí)結(jié)束后

重新補(bǔ)兒科實習(xí)，進(jìn)行出科鑒定和出科考核。

（二）評分標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

品行端正，樹立愛傷觀念，能體現(xiàn)人民醫(yī)生為人民的宗旨，切忌有損于病人身心健康的言行，嚴(yán)禁因

學(xué)習(xí)加重病人痛苦與病情的一切行為；體貼病人、對病人一視同仁，不以職謀私，不索收物品及接受饋贈：

樹立?絲不茍的醫(yī)療工作作風(fēng)，服裝整潔，舉止莊重；為人作風(fēng)正派，勇敬師長，團(tuán)結(jié)群眾，能正確處理

與醫(yī)護(hù)人員、同事及病人的關(guān)系。

2、病歷及各項記錄

病歷書寫及時、正規(guī)、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、文字簡煉、清晰、有邏輯性；能客觀地記錄病情變化，反映

病情演變；書寫的病程記錄中，對病史、檢查結(jié)果、病情變化和診治過程的綜合分析好，在診斷、進(jìn)一步

檢查及治療上能提出自己的見解；能熟練掌握各科特殊病歷的書寫及各種表格的書寫。

3、診療操作技術(shù)

主動學(xué)習(xí)基本操作技術(shù)，能嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行技術(shù)操作、步驟、方法正規(guī)熟練，操作細(xì)心謹(jǐn)慎；術(shù)

前能領(lǐng)會要領(lǐng)、做好準(zhǔn)備，術(shù)后能認(rèn)真進(jìn)行觀察，出現(xiàn)問題及時處理，有一定的理論聯(lián)系實際的綜合分析

能力，對要求掌握的病種能做出正確的診斷及處理，在醫(yī)療工作中有獨立工作的能力，回答問題簡煉、正

確、完整。

4、工作學(xué)習(xí)態(tài)度

服務(wù)態(tài)度好，工作學(xué)習(xí)積極主動，能按時完成各項醫(yī)療學(xué)習(xí)任務(wù)，主動參加危重病人的搶救和護(hù)理工

作，責(zé)任心強(qiáng)；虛心好學(xué)、刻苦鉆研業(yè)務(wù)，學(xué)習(xí)基本理論、基本技能及基本操作肯下功夫，能做到理論聯(lián)

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系實際地實習(xí)，在實習(xí)期間能參閱有關(guān)文獻(xiàn)資料。

5、組織紀(jì)律考勤

能認(rèn)真遵守學(xué)習(xí)和教學(xué)醫(yī)院的各項規(guī)章制度，遵紀(jì)守法；服從管理，能按《實習(xí)醫(yī)生手冊》來規(guī)范自

己實習(xí)期間的言行舉止；組織觀念強(qiáng)，無遲到、早退及曠實習(xí)等現(xiàn)象，能遵守實習(xí)期間的請假規(guī)定。

（三）評定等級

1、優(yōu)：能全面達(dá)到上述要求，在實習(xí)期間表現(xiàn)突出并得到帶教老師及科室醫(yī)護(hù)人員好評者。

2、良：較好地達(dá)到上述要求，沒有不良現(xiàn)象反映者。

3、中：基本能達(dá)到上述要求，沒有不良現(xiàn)象反映者。

4、差：基本能達(dá)到上述要求，有輕微違紀(jì)行為，但經(jīng)教育有改正表現(xiàn)者5、不及格：未能達(dá)到上述要求或

違紀(jì)行為，經(jīng)教育無效者。

（四）出科考試出題要求：

1.題型：基礎(chǔ)理論部分主要為選擇題，綜合分析部分主要為病例分析、臨床處理為主。操作部分為臨床

常見基本操作技術(shù)。

2.考試方法：①筆試；②面試。均取自最新的試題庫，新入院病人。

3.記錄分?jǐn)?shù)：百分制。

4.主考教師：教研室主任、副主任或副教授以上職稱者。

（五）評分要求

科室?guī)Ы汤蠋熢u價記分時，必須全面考慮、實事求是、從嚴(yán)掌握力求公正、能真正反映實習(xí)醫(yī)生的實

習(xí)情況：同-科室者最好彼此間加以縱橫比較，必須防止趨中傾向，不要回避最高分和最低分。

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實習(xí)醫(yī)師小講座制度及安排

—.目的

兒科學(xué)實習(xí)醫(yī)師小講座是結(jié)合兒科臨床專業(yè)實際而開展的以理論教學(xué)為主的一項重要教學(xué)活動，不是理論

大課的重復(fù)而是著重于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)運用理論知識解決臨床實際問題，也是培養(yǎng)年青醫(yī)師授課教學(xué)能力的有效

方法。

要求

1.兒科實習(xí)醫(yī)師小講座為每輪實習(xí)醫(yī)師所準(zhǔn)備，每周1次，每次1小時左右。

2.講課教師以高年住院醫(yī)師以上教師擔(dān)任，備課應(yīng)有教案或較詳細(xì)的書面提綱。新?lián)未隧椆ぷ鞯?/p>

教師，教研室將以集體備課的形式給予指導(dǎo)，并安排有關(guān)的教師聽課。課后對講課情況作出評價,

有需要改進(jìn)之處及時向講課教師反饋。

3.講座內(nèi)容主要根據(jù)教學(xué)大綱和實習(xí)手冊要求確定，并將其列入實習(xí)教學(xué)計劃，記錄實施情況。在

保證基本內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可安排一部份部分進(jìn)展性內(nèi)容。

4.兒科實習(xí)醫(yī)師小講座不能簡單重復(fù)理論的內(nèi)容，而應(yīng)該從臨床實際工作的角度對理論知識進(jìn)行綜

合歸納，以求融會貫通，特別要突出知識的橫向聯(lián)系。主要以癥狀或癥候群為題目，把相關(guān)的知

識串聯(lián)起來，開闊學(xué)生思維，以利于培養(yǎng)學(xué)生臨床分析能力。

5.在小講座中，教師應(yīng)該啟發(fā)學(xué)生積極思考，鼓勵提問，培養(yǎng)主動探索精神，改善教學(xué)效果。

三.內(nèi)容

根據(jù)目前教學(xué)大綱和實習(xí)手冊要求，暫定可選擇小講座教學(xué)內(nèi)容：

①兒童體檢特點及方法；

②兒科病歷書寫注意事項；

③小兒用藥原則；

④小兒驚厥急診處理；

⑤小兒心力衰竭；

⑥小兒液體療法；

四.時間

每周六上午10:30-11:30

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臨床教學(xué)查房制度

兒科臨床教學(xué)查房是利用臨床現(xiàn)場，通過臨床現(xiàn)實材料，結(jié)合臨床工作進(jìn)行的臨床教學(xué)。在臨床工作

中，臨床教學(xué)查房是實施技術(shù)指導(dǎo)、加強(qiáng)專業(yè)建設(shè)、培訓(xùn)各級臨床醫(yī)師、提高專業(yè)技術(shù)水平，完成教學(xué)任

務(wù)的重要的經(jīng)常性的業(yè)務(wù)活動方式?？剖抑魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師及科主任應(yīng)把教學(xué)查房作為自己的重要職

責(zé)之并應(yīng)督促下級醫(yī)師相應(yīng)地做好教學(xué)查房工作。

一、臨床教學(xué)查房的重要作用

1、臨床教學(xué)查房可以結(jié)合臨床實際分析討論病情，檢查臨床診斷治療及護(hù)理工作情況，從而有助于

提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

2、臨床教學(xué)查房是醫(yī)院臨床科室培訓(xùn)實習(xí)醫(yī)師的重要方式。它通過臨床實習(xí)與理論相聯(lián)系，可以收

到既生動又深刻的教學(xué)效果。

3、通過臨床教學(xué)查房可以檢查實習(xí)醫(yī)師和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療作風(fēng)和醫(yī)德，有利于培養(yǎng)良好醫(yī)療作風(fēng)和

樹立高尚的醫(yī)德。

4、通過臨床教學(xué)查房可對實習(xí)醫(yī)師的理論知識和技術(shù)操作進(jìn)行考核。

5.通過臨床教學(xué)查房可以促進(jìn)各級醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，活躍醫(yī)院內(nèi)的學(xué)術(shù)氣氛，提高?？萍夹g(shù)水平。

二、臨床教學(xué)查房的方式方法

臨床教學(xué)查房一般結(jié)合醫(yī)院三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制來進(jìn)行。

（-）主任醫(yī)師教學(xué)查房

主任醫(yī)師教學(xué)查房一般在病房內(nèi)以臨床查房方式進(jìn)行，但亦可根據(jù)條件選擇有教學(xué)意義的疑難或特殊

典型病例在病房外適當(dāng)場所（如示教室）在主任醫(yī)師主持下，以病例討論的方式進(jìn)行。主任醫(yī)師教學(xué)查房

時由住院醫(yī)師報告病歷，然后山主任醫(yī)師檢診病人，并分析討論，提出診療意見，或結(jié)合臨床情況就有關(guān)

理論及實際問題，提出講解或探討，講解中可穿插提問考核，介紹新發(fā)展等。查房時啟發(fā)下級醫(yī)師提問或

發(fā)言討論，既可鍛煉下級醫(yī)師獨立思考的能力，和勤學(xué)好問的習(xí)慣，又可提高下級醫(yī)師分析討論講解表達(dá)

的技能。

（二）主治醫(yī)師教學(xué)查房

主治醫(yī)師教學(xué)查房一般在床邊進(jìn)行。查房時由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師報告病歷及入院后病程經(jīng)過，然后

主治醫(yī)師檢修，作出病情分析討論，提出診療意見，亦可穿插提問，就某些理論或?qū)嶋H問題提出講解或探

討。臨床查房中分析討論如影響病人時可在病室外進(jìn)行。

（三）住院醫(yī)師查房

住院醫(yī)師查房中應(yīng)切實貫徹教學(xué)要求。查房時要嚴(yán)格要求實習(xí)醫(yī)師報告病史，病程經(jīng)過，各種檢查結(jié)

果，藥效及副作用等。檢查實習(xí)醫(yī)師病歷書寫，檢診手法及基本檢查技術(shù)。并實施嚴(yán)格訓(xùn)練。培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)

師分析病情和實際診療能力。

三、臨床教學(xué)查房對各級醫(yī)師的要求

（-）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

教學(xué)查房應(yīng)重點解決被查患者的診療問題，同時應(yīng)達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的，既可通過查房解決臨床問題,

又要檢查下級醫(yī)師的醫(yī)療教學(xué)工作，并結(jié)合臨床實際提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，檢查指導(dǎo)護(hù)理工作。

為了提高臨床教學(xué)查房質(zhì)量，主任醫(yī)師應(yīng)作到：

1.經(jīng)常深入病房了解重點病人病情。

2.檢查重點病人病案質(zhì)量。

3.審查重點病人的診療計劃。

4.查房前根據(jù)對象的了解，進(jìn)行查房的準(zhǔn)備，查閱必要的文件。

5.可指定住院醫(yī)師或主治醫(yī)師在查房前準(zhǔn)備發(fā)言討論，以提高下級醫(yī)師的臨床教學(xué)能力。

10

6.檢查下級醫(yī)師的工作質(zhì)量，包括診斷，治療措施與治療效果等。

7.查房中注意培養(yǎng)下級醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，鉆研精神和臨床研究興趣，做到言傳身教。

8.教學(xué)查房的病歷最好能達(dá)到既解決臨床實際問題，又達(dá)到臨床教學(xué)目的。一般選擇典型病例作為

臨床教學(xué)查房對象。

9.臨床教學(xué)查房結(jié)束時，主任醫(yī)師就查房后的診療計劃以及有關(guān)診療技術(shù)和其它臨床工作的評價和

指導(dǎo)性意見等。

（-）主治醫(yī)師

主治醫(yī)師在教學(xué)查房中應(yīng)做到：

1.參加主任醫(yī)師教學(xué)查房，對自己分管的病例作重點介紹。并在查房前根據(jù)主任醫(yī)師的要求作好必

要的各項準(zhǔn)備工作，向主任醫(yī)師請示后，組織安排。

2.主治醫(yī)師主持教學(xué)查房前應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，明確查房任務(wù)和目的。

3.查房中認(rèn)真聽取實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師作的病歷報告。

4.認(rèn)真檢查下級醫(yī)師的病案記錄和有關(guān)檢診報告。

5.檢查下級醫(yī)師工作質(zhì)量，包括診斷及診斷措施，治療措施與治療效果等，及時作出評價與必要的

修正。

6.注意培養(yǎng)下級醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和鉆研精神。

（三）住院醫(yī)師

住院醫(yī)師在教學(xué)查房中應(yīng)作到：

1.根據(jù)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師的要求，做好教學(xué)查房前的準(zhǔn)備工作，包括整理病歷摘要，完成查房前

必須完成的各種檢查，提供查房必備的材料（如實驗室），檢查結(jié)果，X線照片等。

2.查房時系統(tǒng)報告病史或補(bǔ)充實習(xí)醫(yī)師報告的病史，對查房病例作簡要的分析討論，提出診療上待

解決的問題。

3.帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)師查房是臨床教學(xué)查房最基本的方式，應(yīng)嚴(yán)格訓(xùn)練實習(xí)醫(yī)師完成實習(xí)計戈I,嚴(yán)格訓(xùn)練

實習(xí)醫(yī)師中西醫(yī)檢查診療手法和臨床基本技能操作，做出必要的示教和指導(dǎo)。

4.結(jié)合查房講解臨床實際問題。

5.實際帶教中要注意培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的醫(yī)療作風(fēng)和刻苦學(xué)習(xí)精神，做到以身作則。

11

實習(xí)生臨床技能培訓(xùn)制度

兒科實踐技能培訓(xùn)是臨床教學(xué)過程中，教師根據(jù)兒科教學(xué)大綱規(guī)定的要求對實習(xí)生進(jìn)行

基本診療技術(shù)輔導(dǎo)的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過臨床觀察和實踐獲得操作經(jīng)驗的最根本、最

直接的途徑。其目的在于使學(xué)生能夠基本掌握該項診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，引導(dǎo)學(xué)

生在實踐中進(jìn)一步熟練和提高。對于增強(qiáng)學(xué)生的臨床動手能力，提高整體教學(xué)質(zhì)量具有重要

意義。

⑴根據(jù)兒科學(xué)教學(xué)大綱及兒科實習(xí)大綱要求，將實習(xí)期間必須掌握的診療操作列入實習(xí)

教學(xué)計劃，指定指導(dǎo)教師負(fù)責(zé)培訓(xùn)。內(nèi)容、時間可以根據(jù)現(xiàn)病人自定，但應(yīng)事先公布，以便

學(xué)生預(yù)習(xí)。

⑵培訓(xùn)可以在臨床教學(xué)部技能培訓(xùn)室模型上操練，也可以在臨床實踐中進(jìn)行，原則上先

在模型上操作熟練，然后再在臨床病人上進(jìn)行。

⑶教師在做操作指導(dǎo)前，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗，參照教材及有關(guān)資料，自擬培訓(xùn)方案或提綱

（可以不拘泥于文字），準(zhǔn)備好所需的器材。

⑷演示操作前,，教師應(yīng)首先闡明教學(xué)目的和方式，然后簡要說明該項操作的適應(yīng)征和禁

忌征及基本步驟，出示所需器材，介紹其性能和使用方法。

⑸演示操作中，要結(jié)合各個步驟，適當(dāng)?shù)闹v解，提出本項操作的注意事項，可能的并發(fā)

癥及其處理原則，有條件時可結(jié)合錄像等形式教學(xué)。

⑹根據(jù)不同操作的特點，可由學(xué)生互相練習(xí)或熟悉器材、練習(xí)手法，鼓勵學(xué)生動手。

⑺操作示范指導(dǎo)應(yīng)重視結(jié)合臨床工作，在為病人做診療示范之前應(yīng)征得患兒家長的同意,

以免引起誤會。在教學(xué)中教師應(yīng)以身作則，以自身的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響學(xué)生，盡量減少病員痛苦,

體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。

⑻操作結(jié)束后，教師應(yīng)對實習(xí)生操作情況進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)操作原則、注意事項，進(jìn)一步

規(guī)范實習(xí)生的操作，提高實習(xí)生臨床技能操作水平。

12

兒科學(xué)基本理論

第一章緒論

小兒年齡分期及其特點

一般劃分為7個年齡期

（-）胎兒期從受孕到分娩，約40周（280天）。

特點：胎兒完全依靠母體而生存，易受來自母體各種不利因素的影響而出現(xiàn)各種嚴(yán)重后果。

（二）新生兒期自出生后臍帶結(jié)扎起至剛滿28天為止。出生后不滿7天的階段稱為新生兒早期。

特點：開始獨立生活，由于其生理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力不成熟，因此發(fā)病率高，死亡率也高。

（三）嬰兒期從出生到滿一周歲以前，又稱為乳兒期。

特點：①是生長發(fā)育最迅速的時期

②以乳汁為主要食物

③對營養(yǎng)和能量的需要量相對較大

④母乳喂養(yǎng)十分重要，計劃免疫

（四）幼兒期1周歲后至滿3周歲。

特點：接觸周圍事物多，智力發(fā)育較快，語言、思維和交往能力增強(qiáng)，但讀各種危險識別能力不足，注意

防止各種意外創(chuàng)傷和中毒。

（五）學(xué)齡前期3周歲至6-7歲。

特點：生長速度較慢，智力發(fā)育更趨完善，好奇多問，模仿性強(qiáng)。

（六）學(xué)齦期從入學(xué)前（6-7歲）至青春期（12-14歲）。

特點：體格穩(wěn)步增長，除生殖系統(tǒng)外其他器官發(fā)育接近成人水平。注意預(yù)防近視和制齒，端正坐、立、行

姿勢；安排有規(guī)律的生活、學(xué)習(xí)和鍛煉，保證足夠的營養(yǎng)和睡眠；防治精神、情緒和行為方面的問題。

（七）青春期女孩大約以11T2歲到17-18歲；男孩大約從13-14歲開始到18-20歲。

特點：①生長發(fā)育速度明顯加快

②性發(fā)育加快

③心理、行為、精神方面不穩(wěn)定

第二章兒科學(xué)基礎(chǔ)

'生長發(fā)育的一般規(guī)律

1.生長發(fā)育的連續(xù)性、階段性

2.各系統(tǒng)器官發(fā)育的不平衡性

3.生長發(fā)育的順序性一般規(guī)律：由上到下，由近及遠(yuǎn)，由粗到細(xì)，由低級到高級，由簡單到復(fù)雜。

4.生長發(fā)育的個體差異（差異性）

二影響生長發(fā)育的因素:1.遺傳;2.性別;3.營養(yǎng);4.疾病;5.孕母情況；6.生活環(huán)境。

三體格生長及評價

（-）體格生長常用指標(biāo)

1.體重

意義：①了解小兒發(fā)育營養(yǎng)情況；②計算臨床用藥量和輸液量。

正常新生兒初生體重平均為3kg。生后前半年平均增長約0.7kg,后半年平均約增長0.3-0.4kg。故一-歲內(nèi)

小兒的體重估算公式為：

前半年：體重（kg）=出生體重+月齡X7

后半年：體重（kg）=出生體重+0.5X7+（月齡-6）X0.4=6+月齡X0.25

到1周歲時體重約9kg,2周歲時達(dá)12kg,2周歲以后每年僅增加2kg,2-10歲小兒體重可按下公式計算:

13

體重（kg）=2X年齡+8

2.身高（長）

正常新生兒初生身長平均為50cm,1周歲時約為75cm,2周歲時約為85cm,以后每年增長5-7.5cm,2T2

歲身高估算公式為：身高（長）=年齡X7+70

3.頭圍

正常新生兒頭圍平均約34cm,6個月時為44cm,1周歲時月46cm,2歲時約為48cm,5歲時為50cm,15

歲時接近成人頭圍，約為54-58cm。

（二）骨骼發(fā)育

1.頭顱骨發(fā)育可根據(jù)頭圍大小、骨縫閉合及前后囪關(guān)閉遲早來衡量顱骨發(fā)育。

前鹵初生時L5-2.0cm（兩對邊中點連線），于12-18個月閉合。

臨床意義：早閉見于頭小畸形[[]

晚閉佝僂病、腦積水\））

飽滿顱內(nèi)壓增高帝令澗I品注

凹陷脫水、重度營養(yǎng)不良

后因生后6-8周閉合

頭顱骨縫3-4個月閉合

2.脊柱發(fā)育

3.長骨發(fā)育廠9歲腕部骨化中心數(shù)目約為其歲數(shù)+1

（三）牙齡發(fā)育

乳牙出生后6-8個月開始萌出，于2-2.5歲出齊，共20個。乳牙數(shù)可按月齡減4-6推出。6歲出第一顆

恒牙，長在第二前磨牙之后。7-8歲乳牙逐漸脫落，約于14歲全部換為恒牙，約為32個。

四神經(jīng)精神發(fā)育

（-）腦和脊髓的發(fā)育

（二）感知發(fā)育：視、昧、聽、嗅、觸、溫度覺及痛覺

（三）運動發(fā)育：山上到下，山近及遠(yuǎn)，由不協(xié)調(diào)到協(xié)調(diào)，由簡單到復(fù)雜，由粗糙到精細(xì)

1.粗動作：二抬四翻六會坐，七滾八爬周會走

2.精細(xì)動作：4個月上手握物；970個月示指；拇指捏起細(xì)小東西；1歲可以用筆在紙上亂劃；2-3

歲會用筷子，并能解開衣扣；4歲能自己穿衣、剪紙、繪畫及書寫。

（四）語言發(fā)育

（五）應(yīng)物能、應(yīng)人能

五免疫系統(tǒng)發(fā)育特點

小兒免疫系統(tǒng)總的來說是發(fā)育尚不夠完善，但由于IgG可通過胎盤傳給胎兒，于是出生后6個月以內(nèi)小兒

有母體來的IgG以及自身產(chǎn)生的IgG等，此段時間患麻疹等傳染病較少，主要是被動免疫在起作用。

第三章兒科保健原則

計劃免疫

根據(jù)小兒免疫特點和傳染病發(fā)生情況制定的免疫程序，有計劃地使用生物制品進(jìn)行預(yù)防接種，以促進(jìn)

人群的免疫水平，達(dá)到控制和消滅傳染病的目的。

根據(jù)我國衛(wèi)生部規(guī)定，嬰兒必須在1歲內(nèi)完成卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎三型湖奴役和疫苗，百、白、破混

合制劑，麻疹減毒疫苗和乙肝病毒疫苗5種疫苗的接種。止匕外，根據(jù)流行季節(jié)和地區(qū)進(jìn)行乙腦疫苗、風(fēng)疹

疫苗、腮腺炎疫苗、甲肝疫苗的接種，其中脊髓灰質(zhì)炎疫苗、乙肝疫苗常在4歲加強(qiáng)；卡介苗、麻疹疫苗、

乙腦疫苗常在7歲時加強(qiáng)；百、白、破混合疫苗在1.5-2歲時和7歲時各加強(qiáng)一次。

第四章小兒疾病診療原則

第一節(jié)兒科病史采集、體格檢查及病歷書寫

一、病歷書寫的基本要求：

⑴病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其它顏色筆填寫的除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號、

14

處方術(shù)語的拉丁文縮寫等除外）。

⑵各項記錄必須按規(guī)定格式認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚,

字不出格、跨行，不得隨意涂改和貼補(bǔ)。錯誤修改處可劃雙道杠，使原有字跡能充分辨認(rèn)。

⑶簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得自行造字、杜撰詞語，避免錯別字。

⑷疾病診斷及手術(shù)名稱依照“國際疾病分類（ICD-9、10）”書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢

醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)：藥物名稱可用中文、英文、拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。

⑸各項記錄必須有完整的日期，按“年、月、日”順序填寫（如：2003.3.3）o必要時應(yīng)加注時間（上午、

下午、中午、午夜可分別使用AM、PM、N、MN）,

⑹各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定的印章，并清楚易認(rèn)。

⑺修改過多（每頁5處以上）或每處20字以上應(yīng)及時重抄。住院病歷，一般應(yīng)在病人入院后24h內(nèi)寫成，

危重?fù)尵炔±齽t應(yīng)在當(dāng)班完成。

二、兒科病歷的書寫內(nèi)容

兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時應(yīng)態(tài)度和藹，

動作輕柔、舉止端莊，取得合作。

［一般資料］姓名、年齡（5天；4月；1歲2個月）、性別、籍貫（省、市、縣）、民族、現(xiàn)在住址、父母

姓名、年齡、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者及其可靠性.

［主訴］就診的主要原因、發(fā)病情況和時間。（20個字以內(nèi)）

［現(xiàn)病史］圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括:

1、起病的情況：何時、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。

2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時為止。包括癥狀的

性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，

應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時為止。

3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時間特點和演變情況，與鑒

別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。

4、診治經(jīng)過：曾在何時何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反

應(yīng)等。應(yīng)重點扼要地加以記錄。特殊藥物（如洋地黃制劑）要記明用法，劑量和時間。

5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化（未

測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示）。

6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)

濕熱初次發(fā)作算起。

［既往史］①既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時的年齡、誘因、癥狀、病程

治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注

意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。②記錄藥物過敏史，③外傷手術(shù)史，④最近有無傳染病接觸史，預(yù)防

接種史。

［個人史］

1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或

難產(chǎn)、接生方式、出生時體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評分

等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥

物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。

2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點詢問。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量

是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時間，斷乳時

間。對年長兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。

3、生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問。三歲以上的患兒重點詢問，若所患疾病與發(fā)育史有

密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問。如抬頭、挺胸、獨坐、爬行、站立、扶走、跑、

15

跳，出牙的時間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時大笑、認(rèn)識熟人、發(fā)單音及說短句，

已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。

4、預(yù)防接種史：是否/何時、何地接種了卡介苗、乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗、脊髓灰質(zhì)炎減毒

糖丸活疫苗、“百日咳、白喉、破傷風(fēng)類毒素”混合制劑、麻疹減毒疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗和乙型

腦炎疫苗等。何時復(fù)種的？

5、生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習(xí)慣。青春期發(fā)

育后加月經(jīng)史。

［家族史］父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，

有無急、慢性傳染?。ㄈ绺窝?、結(jié)核）及患兒相似疾病的患者。

一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫

與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。京名醫(yī)院要求大于七歲的總兒則或書寫系

隹圭莉錯累。兒科余疣圭詢由本要求，

7、吟喂祭統(tǒng)，咳嗽、吐痰、氣喘、靖血、胸褊、低拉、盎訐、肺炎史博。

2、芯血管家稅.,芯慌、先修、胸悶、芯儲、友猾、水腫等。

3、演化系統(tǒng).,嘔吐、忍2、腹陷、腹痛、腹服.便秘、黃疸等。

4、泌尿祭疫：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、夕尿、多尿.遺尿等。

5、血?液系統(tǒng)，星昏、乏力、眼禿、出血、氣偎、夜熱、淋巴秸腫大、腫塊等。

6、由今泌及代謝系統(tǒng)；多缺、多食、,尿,口潘、消瘦或肥?髀.四肢短小.勺稱猱小博。

7、關(guān)節(jié)及運劭成癡，關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、話劭座限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、莫瘙、嗽顫等。

「神經(jīng)系統(tǒng)，抽超、昏迷、施痛、幡神異帝等。

［體格檢查］

一般測量：體溫、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（病情需要或五歲以上者測量）、體重、身長，結(jié)

合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。

一般情況：發(fā)育（好、中、差）、營養(yǎng)（好、中、差）、體位（自動、被動、強(qiáng)迫）、病容（急、慢、輕、

危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，澹妄、昏迷）、步態(tài)、表情和面容（安靜、淡漠，痛苦、恐慌）、檢查是

否合作o

皮膚及皮下組織：色澤（紅潤，潮紅，紫絹，蒼白、黃疸，色素沉著）、水腫（部位、性質(zhì)、程度）、皮

疹、出血點、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度（檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交

叉點，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指

間同?平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。

淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動度，有無粘連、瘦管、

疤痕。

頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化（乒乓球感）；顱骨縫、前囪門、后鹵門是否閉合，前閔

大?。ㄒ粤庑芜呏悬c假設(shè)連線記錄）、緊張度（平坦、突出、凹陷）、頭發(fā)分布及顏色光澤。

面部：有無特殊面容。

眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無

充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動有否受限；視力如何；

瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應(yīng)是否存在。

耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。

鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。

口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。

唇：有無紫綃、皰疹、潰瘍、皺裂、兔唇。

齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、踽齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血.。

舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震嵌，舌系帶是否過短。

咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。

頸部：是否對稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動脈異常搏動，氣管位置有無移位，甲狀腺（大

小、硬度、壓痛、搏動、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感）。

胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動和畸形（雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、

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肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝）；呼吸運動是否對稱、是否受限。

肺部：

望診：有無軟組織下陷，呼吸運動是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度.

觸診：語音震顫（可利用患兒哭啼聲音）的改變（增強(qiáng)、減弱）、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮

下捻發(fā)感。

叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實音、鼓音、過清音）、左右兩側(cè)是否對稱。

聽診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對稱、羅音性質(zhì)（干性、濕性）、部位（滿肺、雙肺背基部、右肺背

基部、左肺背基部）、程度（大量、中量、少量、偶聞）、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。

心臟及血管：

望診：心尖搏動位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無隆起。

觸診：心尖搏動位置、范圍，有無震顫（收縮期、舒張期或連續(xù)性）。

叩診：三歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界。3?7歲的小兒可叩心界。叩左界時，應(yīng)在心

尖搏動部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘

米。叩右界時應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線（即胸骨右緣）外多

少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。

小兒心界表

右肋間左

II

III

IV

V

胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm

心臟擴(kuò)大與否。

聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、（有心律不齊時詳細(xì)描述其特點）有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部

位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診（同內(nèi)科診斷學(xué)）。

血管：樓動脈搏動強(qiáng)度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短細(xì)、射槍音、毛細(xì)血管搏動。

腹部：

望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運動，腸型，蠕動波，

血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。

觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、

硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動、移動度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。

叩診：有無移動性濁音。

聽診:腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。有無腹部血管雜音。

脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“0”

型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動

障礙。

肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、痿管，有無脫肛、肛裂、畸形。

外生殖器：

男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。

女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。

神經(jīng)系統(tǒng)：

四肢肌張力有否異常。

運動：有無癱瘓、不自主運動。

反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。

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病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。

［實驗室檢查及其他特殊檢查］

記錄入院24小時內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復(fù)。但要注明門診檢查及其檢查日期。

［摘要］

1.姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。

2.主訴（與完全病歷同）

3.現(xiàn)病史重點內(nèi)容摘錄（主要的陽性癥狀與診斷有關(guān)的陰性癥狀）

與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個人史，既往史及家庭史。

4.體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。

5.實驗室檢查及其他檢查結(jié)果。

［入院診斷］寫出入院診斷，主要診斷應(yīng)寫在前面，診斷排列在右側(cè)，

格式如下：

入院診斷：1、

2、

醫(yī)師簽名：/

［病史特點］

［診斷依據(jù)］

重點寫第一診斷的診斷依據(jù)，每一診斷的依據(jù)應(yīng)分開寫，不可符所有修新的依提混寫在一起。

［鑒別診斷］寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據(jù)。

1.根據(jù)主要癥狀進(jìn)行鑒別：與相似的疾病鑒別；

2.根據(jù)臨床特點：不同分型之間的鑒別；

3.根據(jù)臨床特點及輔助檢查：不同病因（病原）的鑒別

［診療計劃］根據(jù)病情定出初步的診斷治療計劃，如進(jìn)一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。

1.進(jìn)一步檢查

2.對癥治療

3.病因治療

4.支持治療

舉例說明不同疾病重點不同

項目肺炎腸炎11).\

［主訴］發(fā)熱、咳嗽、喘憋6天腹瀉3天，少尿半天面色蒼白、乏力1月

［現(xiàn)病史］

1、起病的情況：受涼、父母家人感冒？不潔食物史？往往不明確

2、主要癥狀的發(fā)生發(fā)熱、咳嗽、喘憋表現(xiàn)？發(fā)腹瀉，大便情況（次數(shù)、性狀、面色蒼白是否逐漸加重，乏力程

和發(fā)展情況（一一要：展？青紫？氣味、有無膿血？），尿量？度？

寫出變化過丑未，

3、伴隨癥狀：吐瀉？哭鬧？抽搐？腹脹？吐？哭鬧？抽搐？腹脹？納差、消瘦、多汗、夜尿增多？震

顫？出血？發(fā)熱？腹脹？

4、診治經(jīng)過強(qiáng)調(diào)已經(jīng)用過的抗感染藥物強(qiáng)調(diào)當(dāng)天補(bǔ)液量強(qiáng)調(diào)做過的檢杳，用過的“補(bǔ)血藥”，

是否輸血及輸血量

5、患兒病后的一般

情況

6、與現(xiàn)病史有關(guān)的

病史

［既往史］

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個人史：

1、出生史：強(qiáng)調(diào)：早產(chǎn)？

強(qiáng)氤飲魯丁前？

2、喂養(yǎng)史:強(qiáng)調(diào)：平時飲食情況？

3、生長發(fā)育史：

4、預(yù)防接種史：強(qiáng)調(diào)：卡介苗？

［家族史］有無“結(jié)核”患者？

一般情況：

皮膚及皮下組織皮疹？皮膚彈性、溫度、溫度？蒼白、皮疹、瘀點瘀斑？

淺表淋巴結(jié)：

頭顱前囪凹陷？

眼：眼窩凹陷程度瞼結(jié)膜蒼白、鞏膜顏色？

鼻:鼻翼煽動？

口腔：粘膜干燥？

葦端而蓄混凝廠”

唇：唇粘膜青紫？唇粘膜干燥程度？一

肺部：皆重點

心臟及血管：皆重點心音皆歸點

腹部：肝脾、腹脹、腸鳴音減弱？腹脹、腸鳴音肝脾、腹腔淋巴結(jié)

肛門：充血、皮疹？

神經(jīng)系統(tǒng)：震顫？腱反射？

［實驗室檢查及其胸片，血像大便常規(guī)培養(yǎng)、病毒抗原抗體，血像、骨骼像，血生化，鐵代謝檢

他特殊檢查］電解質(zhì)必：

診斷依據(jù)中毒癥狀重，肺部固定濕羅大便情況，腹部體征，脫水表現(xiàn)，病因或誘因，貧血表現(xiàn)，羲缺乏的

音，胸片見點片狀陰影大便化驗。特殊表現(xiàn)（反甲、異嗜癖、口腔炎、

藍(lán)色鞏膜），血像，骨髓像，鐵代謝

椅抬1

鑒別診斷1、急性支氣管炎；急性毛1、消化不良；胃腸功能紊亂；1、失血性貧血：骨骼病變（白血病、

細(xì)支氣管炎；支氣管哮喘；腸道外感染；骨骼纖維癥、石骨癥、再生障礙性

肺結(jié)核；氣管異物：2、小腸炎：結(jié)腸炎：小腸結(jié)貧血）：溶血性貧血；

2、大葉性肺炎；間質(zhì)性肺腸炎；2、營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血；維生素

炎；3、細(xì)菌性腸炎：病毒性腸炎：B6,E缺乏癥：MDS；

3、細(xì)菌性肺炎；病毒性肺真菌性腸炎；原蟲性腸炎。3,鉤蟲癥；肺含鐵血黃素沉著癥；

炎；支原體肺炎；真菌性肺腸道多發(fā)性息肉；牛奶過敏；輔食

炎。添加不及時。

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診療計劃1.進(jìn)一步檢查：胸片，血1.進(jìn)一步檢查：大便原蟲檢查，1.進(jìn)一步檢查：網(wǎng)織紅細(xì)胞、嗜酸

像，血生化，病毒、支原體大便細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，EVC,病性粒細(xì)胞絕對計數(shù)，骨骼像，血生

的抗原及抗體檢查，TORCH抗毒的抗原及抗體檢查，電解質(zhì)、化，鐵代謝檢驗等；

體，免疫學(xué)檢查，血氣分析血氣分析等2.對癥治療：給輸濃縮紅細(xì)胞1單

等；2.對癥治療：給……補(bǔ)液糾酸，位……等：硫酸亞鐵補(bǔ)充鐵劑：

2.對癥治療：用止咳糖漿、給胃蛋白酶合劑……促進(jìn)消化，3.病因治療：給……驅(qū)蟲，或調(diào)整

超聲霧化吸入袪痰止給思密達(dá)……止瀉等：飲食結(jié)構(gòu)等。

咳，舒喘靈、美普清……解3.病因治療：給強(qiáng)力阿莫

痙平喘，布洛芬、來比林……仙抗感染；

退熱等；

3.病因治療：青霉素、頭

抱噗琳、病毒哇……抗感染；

4.給生理維持液……等維

持體液平衡，給丙種球蛋

白……增強(qiáng)抵抗力等支持治

療。

三、病程記錄注意事項

1.首次病程錄的內(nèi)容（危重、急診病人即時當(dāng)班完成，其他病人24h內(nèi)完成）

①記錄時間（年月口時分）；

②姓名、性別、年齡，簡短的病史，陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和重要生命器官的體征，有意義的

輔助檢查結(jié)果（相當(dāng)于住院病歷中病史小結(jié)的內(nèi)容）；

③初步診斷和診斷依據(jù)；需要鑒別的診斷和依據(jù)（有的醫(yī)院不要求）；

④初步診療計?戈1（進(jìn)一步檢查，病因治療，對癥治療和護(hù)理，支持治療）；

⑤危重?fù)尵炔簯?yīng)詳細(xì)記錄搶救情況、用藥劑量、方法、和執(zhí)行時間，已向家屬說明的病情及可能存在的

危險性；

⑥觀察病情變化的注意事項。

2.繼續(xù)病程錄

（病危次/天，病重、新病人頭3d、新生兒21次/天，其它普通病人1?3d一次，＞1月的住院病人1

月進(jìn)行一次階段小結(jié)。每次記錄均應(yīng)有具體的時間）

①癥狀（持續(xù)存在的原有癥狀有無改變，新出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)，有鑒別意義的陰性癥狀）；

②體征（原有的陽性體征的變化