一例原發(fā)性肝癌患者的護(hù)理查房2016.5

原發(fā)性肝癌護(hù)理(hùlǐ)查房共四十二頁目錄(mùlù)簡要病史介紹

1疾病的病理生理解剖

2臨床表現(xiàn)及診斷

3疾病治療4共四十二頁目錄(mùlù)臨床路徑護(hù)理

5護(hù)理問題及措施6健康教育7共四十二頁病史介紹

1共四十二頁病史(bìnɡshǐ)介紹患者(huànzhě)：鄭**，男，65歲入院時間：2016年5月4日入院主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位6天入院診斷：肝右后葉占位：原發(fā)性肝癌共四十二頁病史簡介

患者緣于入院前6天于醫(yī)院彩超檢查發(fā)現(xiàn)“右肝實(shí)性占位性病變”，3天前就診解放軍醫(yī)院進(jìn)一步檢查CT示“考慮肝右后葉惡性腫瘤，肝癌可能性大”為進(jìn)一步診治就診我院，入院查體：T：36.6℃，P

:76次/分，R

:18次/分，Bp:125/75mmHg生活自理能力評分：100分入院查血：甲胎蛋白：10.78ng/ml,CA199:70.12U/ml入院后按醫(yī)囑給予保肝、提高(tígāo)免疫力、營養(yǎng)等對癥綜合治療。共四十二頁病史(bìnɡshǐ)簡介術(shù)前完善各項檢查并明確診斷：1、肝占位：原發(fā)性肝癌可能性大2、肝功能異?；颊哂?.10在全麻下行“膽囊切除+肝5、8段切除術(shù)”術(shù)后予I級護(hù)理，保肝，止血，制酸等治療。5.11拔除胃管，改為(ɡǎiwéi)流質(zhì)飲食5.13停心電監(jiān)護(hù)改為II級護(hù)理。該半流質(zhì)飲食5.14-5.20引流液逐漸減少拔除引流管5.21辦理出院手續(xù)共四十二頁疾病的病理生理解剖

2共四十二頁相關(guān)疾病(jíbìng)知識原發(fā)性肝癌(ɡānái)定義：是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌腫。1、是我國常見惡性腫瘤，死亡率高發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌,

在部份地區(qū)的農(nóng)村僅次于胃癌。2、我國每年死于肝癌約11萬人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45％3、可發(fā)生于任何年齡段，多發(fā)于40到49歲（男性多于女性）。4、肝癌高危人群（肝炎5年以上；乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性；35歲以上）要定期隨訪。共四十二頁肝臟(gānzàng)的解剖共四十二頁1病毒性肝炎2肝硬化3環(huán)境、化學(xué)及物理因素(yīnsù)

4遺傳原發(fā)性肝癌發(fā)病原因預(yù)防轉(zhuǎn)移途徑生存期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)肝外轉(zhuǎn)移（血運(yùn)轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移）種植轉(zhuǎn)移常在發(fā)病后12個月內(nèi)死亡一級預(yù)防防治病毒性肝炎預(yù)防糧食霉變改進(jìn)飲水水質(zhì)二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療共四十二頁臨床表現(xiàn)及診斷

3共四十二頁

起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應(yīng)用AFP及B型超檢查(jiǎnchá)偶然發(fā)現(xiàn)肝癌。肝痛，乏力，納差，消瘦是最具特征性的臨床癥狀1、肝區(qū)疼痛2、消化道癥狀3、乏力，消瘦4、發(fā)熱：5、轉(zhuǎn)移灶癥狀：6、其他全身癥狀：7、伴癌綜合癥原發(fā)性肝癌(ɡānái)臨床表現(xiàn)共四十二頁臨床(línchuánɡ)診斷甲胎蛋白（AFP）測定+超聲波：是目前診斷原發(fā)性肝癌早期最常用、最重要的方法。CT和MRI檢查(jiǎnchá)：可檢出直徑1cm左右的小肝癌。共四十二頁疾病治療4共四十二頁1.手術(shù)治療：肝部分(bùfen)切除、肝段、肝葉切除、肝移植2.非手術(shù)性治療：a、局部治療：b、肝動脈栓塞化療c、放射治療d、免疫治療共四十二頁

臨床路徑護(hù)理

5共四十二頁入院1-2天(5.4-5.5)評估：精神狀態(tài)、神志、生命體征、腹痛、腹部腫塊、發(fā)熱、黃疸、腹水、全身營養(yǎng)狀況等治療(zhìliáo)：1、未進(jìn)食者遵醫(yī)囑抽血檢查。2、指導(dǎo)病人正確留取大小便標(biāo)本。檢查送病人做心電圖、胸片、B超等檢查。藥物：遵醫(yī)囑正確給藥。活動：病區(qū)內(nèi)自由活動，適勞逸，防過勞。慎起居，避風(fēng)寒。飲食：與配餐員聯(lián)系，合理安排飲食。指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化，給予低蛋白、低脂肪流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，禁食辛辣刺激、粗硬的食物。護(hù)理：1、按服務(wù)規(guī)范要求，及時安置病人。2、了解病情，做好心理護(hù)理，減輕病人焦慮情緒。健康宣教主管護(hù)士向病人介紹入院須知、病區(qū)環(huán)境、呼叫儀的使用等各種住院制度。共四十二頁入院第3-6天(5.7-5.9)檢查：1、繼續(xù)完成各項檢查。2、必要時進(jìn)行CT、MR等。治療:1、改善肝功能、凝血功能及全身營養(yǎng)狀況2、遵醫(yī)囑使用抗生素，以預(yù)防手術(shù)前后感染發(fā)生。飲食:清淡、易消化，給予低蛋白、低脂肪半流質(zhì)飲食護(hù)理:1、進(jìn)行手術(shù)前的心理及生理準(zhǔn)備。2、注意觀察(guānchá)病情的突然變化，根據(jù)情況實(shí)行醫(yī)療保護(hù)制度。3、抑制其腸道內(nèi)細(xì)菌，清除腸道內(nèi)糞便，以減輕術(shù)后腹脹及血氨本源，防止肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)前3天應(yīng)進(jìn)行必要的腸道準(zhǔn)備。4、對失眠病人進(jìn)行指導(dǎo)促進(jìn)睡眠的措施。健康宣教:介紹肝癌手術(shù)前準(zhǔn)備的基本知識、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生：⑴、指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸及有效排痰法的鍛煉。有吸煙者應(yīng)戒煙。⑵、注意防寒保暖，避免外邪入侵．防止呼吸道感染。⑶、保證需要充分的休息：增加白天的活動，學(xué)會緩慢深呼吸、聽音樂等共四十二頁第6天（術(shù)前一天）(5.9)評估：及時(jíshí)了解病人的基本情況如生命體征等。治療：1、做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備：藥物過敏試驗、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備。2、備血。飲食：術(shù)前12小時禁食、8小時禁飲。護(hù)理：l、做好心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理(如洗頭、沐浴等)2、告知病人術(shù)前排清大小便，更換清潔衣服。術(shù)前取下活動義齒、發(fā)夾、手表、耳環(huán)、項鏈等飾物。妥善保管。3、晚上10時后給病人上雙側(cè)床欄。健康宣教：講解手術(shù)目的及術(shù)前術(shù)后注意事項。共四十二頁第7天（術(shù)日）(5.10)評估：1、送手術(shù)室前及時了解病人的基本情況如生命體征等，并填好手術(shù)交接記錄單。2、術(shù)后回病房：了解術(shù)中情況、麻醉方式、手術(shù)名稱、神志、生命體征、全身各管道、傷口情況等，填好手術(shù)交接單、麻醉交接單。治療：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿(dǎoniào)、肝斷面引流等。藥物：術(shù)后予以抗感染、止血、補(bǔ)液、對癥支持等藥物治療?；顒樱?、全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后取半臥位休息。2、術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，協(xié)助翻身，避免劇烈咳嗽，以免引起術(shù)后出血。飲食：禁食護(hù)理：1、加強(qiáng)巡視，及時觀察各種管道是否固定通暢無扭曲,引流液的顏色及性質(zhì)、量，并做好記錄。2、觀察傷口情況，指導(dǎo)病人或家屬正確使用止痛泵，觀察敷料是否有滲血，及時報告醫(yī)生處理。3、嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征、出入量、CVP、水電解質(zhì)、血液動力學(xué)等情況并記錄。4、觀察有無出血、肝性腦病、膈下積液及膿腫、感染等術(shù)后并發(fā)癥。共四十二頁第8-9天（術(shù)后1-2天）(5.11-5.12)活動：鼓勵并協(xié)助患者床上適當(dāng)活動。飲食(yǐnshí)：禁食。護(hù)理：1、做好基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，根據(jù)病情停留置導(dǎo)尿。

2、預(yù)防肺部感染，給予氧氣霧化吸入，指導(dǎo)患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰。3、保持各種管道固定通暢無扭曲，注意觀察引流液的顏色及質(zhì)、量，更換引流袋，并記錄。4、觀察傷口疼痛情況，指導(dǎo)病人正確使用止痛泵及保護(hù)傷口的方法，術(shù)后48小時去除止痛泵。5、觀察敷料是否有滲血，腸蠕動恢復(fù)情況，禁用肥皂水灌腸。6、監(jiān)測病人的生命體征、出入量、水電解質(zhì)平衡等情況并記錄。7、觀察有無出血、肝性腦病、膈下積液及膿腫、感染等術(shù)后并發(fā)癥。共四十二頁第10-13天（術(shù)后3-7天）(5.13-5.17)治療：根據(jù)病情和醫(yī)囑逐步停止胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、引流量減少拔除肝斷面引流管。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、生化等?；顒樱哼m度下床活動，逐步增加活動量，適勞逸，防過勞。飲食：腸功能恢復(fù)后逐步給流質(zhì)、半流質(zhì)、直至正常飲食。腹水(fùshuǐ)患者限制鹽的攝人，少量多餐，術(shù)后2周內(nèi)適量補(bǔ)充白蛋白和血漿，以提高機(jī)體抵抗力。護(hù)理：1、指導(dǎo)患者做深呼吸和有效咳嗽咳痰。2、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持等治療，提供機(jī)體抵抗力。共四十二頁第14-16天（術(shù)后8-10天）(5.18-5.20)活動：1、陪護(hù)(péihù)下病區(qū)內(nèi)自由活動。飲食：飲食清淡，定時定量，適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物，忌食油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。多吃新鮮蔬菜、水果。健康教育：l、指導(dǎo)患者生活自理。2、鼓勵患者下床病區(qū)內(nèi)活動。共四十二頁出院日（術(shù)后第11天)5.21藥物：按醫(yī)囑繼續(xù)服藥。護(hù)理：l、執(zhí)行出院醫(yī)囑。2、向病人介紹出院流程。3、拔除靜脈留置針。出院指導(dǎo)1、根據(jù)情況按期回院進(jìn)行傷口換藥。2、術(shù)后3個月注意臥床休息，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合。3、飲食清淡，定時定量，適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪的食物，忌食(jìshí)油炸、生冷、辛辣等刺激性食物。多吃新鮮蔬菜、水果，戒煙酒。4、保持情緒穩(wěn)定，怒傷肝。5、定期復(fù)查AFP、肝功能、B超、CT等。6.根據(jù)情況定期放療和化療：期間定期復(fù)查血常規(guī)。7.隨訪：每3-6個月復(fù)查一次，若出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力發(fā)熱等癥狀，及時就醫(yī)。共四十二頁護(hù)理診斷及措施

6共四十二頁術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)診斷P1焦慮與恐懼：與擔(dān)心手術(shù)及疾病(jíbìng)的預(yù)后有關(guān)P2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量P3知識缺乏：缺乏相關(guān)知識共四十二頁護(hù)理(hùlǐ)措施

P1焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼擔(dān)心治療效果(xiàoguǒ)及預(yù)后有關(guān)(2016.5.4)I1入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好護(hù)患關(guān)系。I2關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴I3要求家屬給予鼓勵和支持。I4介紹病房同病種患者的手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況。O患者能積極配合治療(

5.916：00)

共四十二頁P(yáng)2營養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(2016.5.4)I1鼓勵患者進(jìn)食高熱量高維生素高蛋白如：魚，雞蛋，水果等I2遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療O病人術(shù)前體重未減輕(5.911:00)護(hù)理(hùlǐ)措施共四十二頁護(hù)理(hùlǐ)措施P3知識缺乏：缺乏相關(guān)知識(5.4)I1做好入院介紹，如環(huán)境介紹、主管醫(yī)生、護(hù)士等，建立良好護(hù)患關(guān)系。I2指導(dǎo)患者(huànzhě)完善相關(guān)檢查，并指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項。I3做好患者術(shù)前健康宣教和指導(dǎo)。O患者積極配合術(shù)前治療手術(shù)準(zhǔn)備(5.9)共四十二頁術(shù)后護(hù)理(hùlǐ)診斷P4疼痛：與手術(shù)切口(qiēkǒu)有關(guān)P5潛在并發(fā)癥：出血P6潛在并發(fā)癥：感染P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食攝入量不足有關(guān)P8清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān) P9舒適改變：與放置多根引流管和胃腸減壓有關(guān) 共四十二頁護(hù)理(hùlǐ)措施P4疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)(5.10)I1耐心向病人解釋疼痛的原因及持續(xù)的時間,加強(qiáng)心理護(hù)理I2向病人提供相對安靜的休息環(huán)境,治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行,以減少刺激I3保證鎮(zhèn)痛泵的有效使用(shǐyòng),并注意評估病人疼痛程度I4必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥，以減輕病人疼痛I5血壓平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，減輕疼痛。O病人主訴疼痛有所緩解(5.14)共四十二頁護(hù)理措施(cuòshī)P5潛在并發(fā)癥：出血(5.10)I1囑患者活動時，動作輕柔，避免牽拉引流管I2囑患者勿用力咳嗽排便以免增加腹壓I3遵醫(yī)囑給予靜脈止血藥I4囑患者半臥位，減輕切口張力I5及時觀察引流液的顏色，性質(zhì)，量O患者無出血現(xiàn)象(5.14)潛在(qiánzài)并發(fā)癥：共四十二頁護(hù)理措施P6潛在并發(fā)癥：感染(5.11)I1執(zhí)行各項操作時，嚴(yán)格無菌操作I2保持切口敷料干燥，及時更換I3遵醫(yī)囑積極給予抗炎藥I4定時監(jiān)測體溫和血常規(guī)的變化I5囑患者(huànzhě)增加營養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體抵抗力O患者生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)感染現(xiàn)象(5.15)共四十二頁護(hù)理(hùlǐ)措施P7營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食時間長及攝入量不足有關(guān)(5.11)I1、禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，合理安排輸液順序，記錄出入量。2、肛門排氣后，鼓勵患者進(jìn)食，解釋飲食的重要性

3、“三高一低”飲食，飲食多樣化，限制鈉的攝人。

4、少量多餐、給予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鮮蔬菜水果，飲用果汁飲料(yǐnliào)，補(bǔ)充維生素。O:體重未發(fā)生明顯變化（5.15）共四十二頁護(hù)理措施P8清理呼吸道低效：與痰多、胃管刺激(cìjī)、切口疼痛、咳嗽無力有關(guān)（5.11)I1術(shù)后生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)半臥位，使膈肌下降，有利于呼吸I2予以霧化吸入，2次/日，指導(dǎo)深呼吸。I3指導(dǎo)患者翻身拍背等有效排痰方法。I4遵醫(yī)囑使用化痰藥物。O患者能自行咳痰（5.15）共四十二頁P(yáng)9舒適改變：與放置多根引流管，深靜脈置管和胃腸減壓有關(guān)（5.11）I1妥善固定引流管避免滑脫，向患者及家屬解釋放置引流管的重要性、I2