《腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南》

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團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CACM****－20**

腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南

Clinicalpracticeguidelineforthepreventionandtreatmentof

strokewithintegrativeChinesemedicineandWesternmedicine

（文件類型：公示稿）

20**-**-**發(fā)布20**-**-**實(shí)施

中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布

腦卒中中西醫(yī)結(jié)合防治指南

1范圍

適用的人群為確診為缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血或患有卒中并發(fā)癥的患

者。本文件適用于各級醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)的普通內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科（腦病科）、老年病科、針灸

科、康復(fù)科的中醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師、臨床醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、針灸醫(yī)師、臨床藥師等的臨

床診療。

2規(guī)范性引用文件

GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》[6]

GB/T7714-2015《信息與文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》[7]

GB/T16751.1—1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語第1部分：疾病部分（2020修訂版）[8]

GB/T16751.2-1997,中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候（2020修訂版）[9]

T/CAM1032-2017《循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)流程和規(guī)范》[10]

“InternationalClassificationofDiseasesforMortalityandMorbidity

Statistics”(EleventhRevision)(2018,WHO)[ICD-11][11]

《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊（第二版）》[12]

《國際衛(wèi)生實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范（RIGHT）》[13]

《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》[14]

《中國腦血管疾病分類2015》[15]

《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[16]

3術(shù)語和定義

“InternationalClassificationofDiseasesforMortalityandMorbidity

Statistics”(EleventhRevision)(2018,WHO，ICD-11)和《中國腦血管疾病分類2015》

界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本指南。

3.1缺血性腦卒中（ICD-11編碼：8B11）ischemicstroke

西醫(yī)診斷為缺血性腦卒中，也稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，

導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。

3.2腦出血（ICD-11編碼：8B00）cerebralhemorrhage

西醫(yī)診斷為腦出血，是指腦實(shí)質(zhì)或腦室系統(tǒng)出血引起的急性神經(jīng)功能障礙。

3.3短暫性腦缺血發(fā)作（ICD-11編碼：8B10）transientischemicattack

西醫(yī)診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，是指局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障

礙。

4

3.4推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)

證據(jù)質(zhì)量：指在多大程度上能夠確信預(yù)測值的正確性。（A）：我們非常有把握預(yù)測值

接近真實(shí)值；（B）：我們對預(yù)測值有中等把握：預(yù)測值有可能接近真實(shí)值，但也有可能差

別很大；（C）：我們對預(yù)測值的把握有限：預(yù)測值可能與真實(shí)值有很大差別；（D）：我們

對預(yù)測值幾乎沒有把握：預(yù)測值與真實(shí)值極可能有很大差別。

推薦強(qiáng)度：指在多大程度上能夠確信遵守推薦意見利大于弊。（1）：明確顯示干預(yù)措

施利大于弊或弊大于利；（2）：利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。

良好實(shí)踐聲明：對于部分無證據(jù)支持的臨床問題，本指南依據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成基于

專家共識的推薦意見，即良好實(shí)踐聲明（goodpracticestatement，GPS）。

4診斷

以下疾病診斷參考《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[16]。

4.1缺血性腦卒中

（1）急性發(fā)病的局灶性神經(jīng)功能缺失，少數(shù)可為全面性神經(jīng)功能缺失。

（2）頭顱CT/MRI證實(shí)腦部相應(yīng)梗死灶，或癥狀體征持續(xù)24h以上，或在24h內(nèi)導(dǎo)

致死亡。

（3）排除非缺血性病因。

4.2腦出血

（1）突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失或頭痛、嘔吐、不同程度意識障礙。

（2）頭顱CT/MRI顯示腦內(nèi)出血病灶。

（3）排除其他病因?qū)е碌睦^發(fā)性或外傷性腦出血。

4.3短暫性腦缺血發(fā)作

（1）突發(fā)局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，符合頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，一

般在24h內(nèi)（多數(shù)不超過1h）完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作。

（2）頭顱MRI彌散加權(quán)成像（DWI）未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)急性缺血性腦卒中證據(jù)，為影像學(xué)確

診的短暫性腦缺血發(fā)作；無條件行DWI檢查時(shí)，頭顱CT/MRI常規(guī)序列未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)梗死灶，

可作為臨床診斷依據(jù)；無法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)時(shí)間不超過24h

為時(shí)間界限標(biāo)準(zhǔn)。

（3）排除非缺血性病因。

5治療

5

表1.推薦意見概要表

序推薦意見證據(jù)推薦

號等級強(qiáng)度

1對于缺血性腦卒中的患者，可考慮在常規(guī)二級預(yù)防策略的基礎(chǔ)上，聯(lián)

用中藥進(jìn)行二級預(yù)防，以減少中長期的卒中復(fù)發(fā)與死亡，但臨床應(yīng)用

低弱

時(shí)需結(jié)合患者的具體病情、個(gè)人意愿與經(jīng)濟(jì)情況（2C）?？蓞⒖际?/p>

用的藥物為：燈盞生脈膠囊。

2對于輕型卒中患者，可考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用中藥補(bǔ)充治療良好

進(jìn)行二級預(yù)防，以減少卒中復(fù)發(fā)（GPS）。無實(shí)踐

聲明

3對于短暫性腦缺血發(fā)作患者，在常規(guī)二級預(yù)防方案的基礎(chǔ)上可考慮給

低弱

予中藥以減少短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)與新發(fā)卒中（2C）。

4對于缺血性腦卒中的患者，為了更好地改善神經(jīng)功能缺損，在缺血性

腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，可考慮給予以活血化瘀類中藥為代表的中

藥補(bǔ)充治療；用藥時(shí)機(jī)宜早，至少是在急性期開始使用；療程范圍為

3～30天（2C）?？蓞⒖际褂玫闹兴幇ǎ喝咧苿òǎ貉ㄍ?/p>

低弱

注射液、血塞通注射液、復(fù)方血栓通膠囊、三七通舒膠囊、血塞通滴

丸）、銀杏葉類注射劑（包括：銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏達(dá)莫注射劑）、

疏血通注射液、燈盞細(xì)辛注射液、華佗再造丸、脈血康膠囊、補(bǔ)陽還

五湯。

5對于4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者，在嚴(yán)格評

估出血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在溶栓后24小時(shí)內(nèi)開始聯(lián)用活血化瘀類中藥低弱

治療以更好地改善神經(jīng)功能缺損（2C）。

6對于缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化的患者，在出血穩(wěn)定并排除凝血功能障礙

后可考慮在常規(guī)?？浦委煹幕A(chǔ)上給予活血化瘀中藥治療以改善神低弱

經(jīng)功能缺損（2C）。

7對于無需手術(shù)處理的高血壓性腦出血患者，在嚴(yán)格排除藥物禁忌癥之

后，可在腦出血常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血化瘀類中藥，急性期需結(jié)低弱

合患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮（2C）。

8對于高血壓性腦出血術(shù)后的患者，在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予以

活血化瘀類為主的中藥治療，可以降低死亡率、改善神經(jīng)功能、縮小

低弱

血腫體積，用藥時(shí)機(jī)需結(jié)合患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考

慮（2C）。

9對于急性腦出血合并意識障礙且符合中醫(yī)“痰熱內(nèi)閉”證的患者，可

考慮在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上立即給予安宮牛黃丸以改善患者的低弱

意識水平（2C）。

6

10對于急性腦出血合并意識障礙的患者，在嚴(yán)格排除禁忌癥，并向患者

（或家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應(yīng)后，可考慮給予醒腦靜低弱

注射液補(bǔ)充治療以改善昏迷程度（2C）。

11對于腦卒中后吞咽障礙患者，可考慮在基礎(chǔ)護(hù)理與康復(fù)治療（主要是

吞咽訓(xùn)練）的基礎(chǔ)上聯(lián)用針刺治療以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)（2C）。針

低弱

刺方案建議：一般采用普通針刺，療程為4周，主穴可選：風(fēng)池、金

津、玉液、廉泉及翳風(fēng)。

12對于卒中后吞咽障礙患者，可考慮給予中藥治療以協(xié)助改善患者吞咽

功能（2C）?？煽紤]使用的給藥途徑為：中藥口服、中藥鼻飼、中藥低弱

外治法。

13對于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用以疏肝

解郁類為主的中藥以更好地緩解抑郁癥狀（2C）?？煽紤]使用的中藥

低弱

包括：柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯、舒肝解郁膠囊、解郁丸、

解郁安神顆粒、烏靈膠囊。

14對于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用針刺以

更好地緩解抑郁癥狀（2C）。低弱

15對于卒中后認(rèn)知障礙患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用中藥以

低弱

更好地改善認(rèn)知障礙（2C）。

16對于卒中后認(rèn)知障礙患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用針刺以

低弱

更好地改善認(rèn)知障礙（2C）。

17在病情穩(wěn)定情況下，結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，

可以使用針刺以改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動功能（2C）?？煽紤]的針低弱

灸方案為：靳三針、腹針。

18卒中后48小時(shí)內(nèi)是最佳干預(yù)時(shí)間，生命體征穩(wěn)定的腦卒中患者應(yīng)盡早

低弱

運(yùn)用針刺進(jìn)行康復(fù)治療以獲得更多獲益（2C）。

5.1缺血性腦卒中

5.1.1臨床問題1：對于缺血性腦卒中患者，中藥單用或聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療在二級

預(yù)防中的長期療效和安全性如何？

推薦意見1：對于缺血性腦卒中的患者，可考慮在常規(guī)二級預(yù)防策略的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中

藥進(jìn)行二級預(yù)防，以減少中長期的卒中復(fù)發(fā)與死亡，但臨床應(yīng)用時(shí)需結(jié)合患者的具體病情、

個(gè)人意愿與經(jīng)濟(jì)情況（2C）?？蓞⒖际褂玫闹兴帪椋簾舯K生脈膠囊。

推薦說明：2021年的一篇系統(tǒng)評價(jià)（47項(xiàng)RCT，10732例患者）結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合常

規(guī)治療能進(jìn)一步降低卒中復(fù)發(fā)率[17]。2022年一篇系統(tǒng)評價(jià)[18]結(jié)果顯示，燈盞生脈膠囊聯(lián)合

常規(guī)二級預(yù)防措施能顯著降低卒中復(fù)發(fā)率[RR=0.57，95%CI（0.44，0.73），6項(xiàng)隨機(jī)對照

7

試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT），4451例患者，I2=44%]和全因死亡率[RR=0.54,

95%CI（0.31，0.95），4項(xiàng)RCT，4221例患者，I2=33%]。針對卒中復(fù)發(fā)率的亞組分析顯示：

患者年齡(平均年齡＜60歲vs平均年齡≥60歲)、治療劑量(低劑量vs中劑量vs高劑量)、

常規(guī)治療方式(使用他汀類藥物vs不使用他汀類藥物)(異質(zhì)性的潛在來源)均未改變中藥對

卒中復(fù)發(fā)率的獲益。納入的研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件[17]；而且，聯(lián)用燈盞生脈膠囊未明顯增

加常規(guī)二級預(yù)防組的不良事件發(fā)生率[18]。

推薦意見2：對于輕型卒中患者，可考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用中藥補(bǔ)充治療進(jìn)行

二級預(yù)防，以減少卒中復(fù)發(fā)（GPS）。

推薦說明：由于目前輕型卒中的定義尚不統(tǒng)一，本指南中對輕型卒中的定義參照“氯吡

格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群的療效研究（ClopidogrelinHigh-risk

patientswithAcuteNon-disablingCerebrovascularEvents，CHANCE）”中的定義，為

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）

評分≤3分[19,20]。目前尚無中醫(yī)藥治療輕型卒中的二級預(yù)防療效及安全性的系統(tǒng)評價(jià)。專家

共識提出，考慮在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充使用中藥進(jìn)行輕型卒中的二級預(yù)防，列為良好實(shí)

踐聲明（GPS）。

5.1.2臨床問題2：對于短暫性腦缺血發(fā)作患者，中藥單用或聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療在

二級預(yù)防中的長期療效和安全性如何？

推薦意見3：對于短暫性腦缺血發(fā)作患者，在常規(guī)二級預(yù)防方案的基礎(chǔ)上可考慮給予中

藥以減少短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)與新發(fā)卒中（2C）。

推薦說明：2021年一篇納入19項(xiàng)RCT,包含1980例短暫性腦缺血發(fā)作患者的系統(tǒng)評價(jià)

結(jié)果顯示[21]，在長期隨訪后（≥3個(gè)月）聯(lián)合中藥較常規(guī)二級預(yù)防可更好降低新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)

[RR=0.37，95%CI（0.22，0.62），6項(xiàng)RCT，583例患者，I2=0%]。對隨訪時(shí)間的亞組分析

顯示，聯(lián)用中藥較常規(guī)二級預(yù)防可更好地降低隨訪3個(gè)月[RR=0.34，95%CI（0.13，0.89），

2項(xiàng)RCT，169例患者，I2=0%]，6個(gè)月[RR=0.13，95%CI（0.02，0.97），1項(xiàng)RCT，148例

患者，I2=0%]，1年[RR=0.47，95%CI（0.24，0.91），3項(xiàng)RCT，266例患者，I2=0%]的新發(fā)

卒中風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合中藥相較于常規(guī)二級預(yù)防同樣能改善長期隨訪后（≥3個(gè)月）短暫性腦缺血

發(fā)作再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[RR=0.39，95%CI（0.24，0.62），7項(xiàng)RCT，758例患者，I2=0%]。納入系統(tǒng)

評價(jià)共有８項(xiàng)研究進(jìn)行了安全性評價(jià)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件[21]。單獨(dú)使用中藥減少短暫性腦

缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)與新發(fā)卒中的療效缺乏明確的證據(jù)，因此不作推薦。

5.1.3臨床問題3：對于缺血性腦卒中患者，中藥聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療改善神經(jīng)功能

損傷的效果如何？

推薦意見4：對于缺血性腦卒中的患者，為了更好地改善神經(jīng)功能缺損，在缺血性腦卒

中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，可考慮給予以活血化瘀類中藥為代表的中藥補(bǔ)充治療；用藥時(shí)機(jī)宜早，

至少是在急性期開始使用；療程范圍為3～30天（2C）。可參考使用的中藥包括：三七制劑

8

（包括：血栓通注射液、血塞通注射液、復(fù)方血栓通膠囊、三七通舒膠囊、血塞通滴丸）、

銀杏葉類注射劑（包括：銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏達(dá)莫注射劑）、疏血通注射液、燈盞細(xì)辛注

射液、華佗再造丸、脈血康膠囊、補(bǔ)陽還五湯。

推薦說明：2020年的一篇系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)[22]納入了8篇關(guān)于中草藥治療腦卒中的

Cochrane系統(tǒng)評價(jià)（71項(xiàng)RCT，5770例缺血性卒中患者），其AMSTAR評價(jià)平均得分為10

分。所有的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)都提示中草藥對于改善缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能損傷方面

有潛在療效，然而由于納入的RCT存在較高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，無法對中藥在缺血性卒中臨床應(yīng)用

中做出非?？隙ǖ耐扑]。

根據(jù)納入的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，對于發(fā)病2周內(nèi)的缺血性腦卒中患者，聯(lián)用中藥在改善

患者的神經(jīng)功能缺損方面優(yōu)于單純使用缺血性腦卒中常規(guī)治療。其中大部分藥物為活血化瘀

類中藥，療程一般為3～30天。證據(jù)顯示，聯(lián)用以下中藥可進(jìn)一步改善患者的神功功能缺損

（NIHSS評分），包括三七制劑[23](血栓通注射液、血塞通注射液、復(fù)方血栓通膠囊、三七

通舒膠囊、血塞通滴丸)[MD=?2.27，95%CI（?2.90，?1.64）,3項(xiàng)RCT，323例患者，I2=14%]、

燈盞細(xì)辛注射液[24][MD=-2.83，95%CI（-3.59，-2.07），35項(xiàng)RCT，4379例患者，I2=12%]、

補(bǔ)陽還五湯[25][SMD=?1.07，95%CI（?1.30，?0.84），34項(xiàng)RCT，3188例患者，I2=88%]、

銀杏葉制劑[26]（銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏達(dá)莫注射劑）[MD=?4.39，95%CI（?5.47，?3.32），

16項(xiàng)RCT，2481例患者，I2=96%]、疏血通注射液[27][MD=-3.89，95%CI（-4.34，-3.43），

22項(xiàng)RCT，2090例患者，I2=72%]、脈血康膠囊[28][MD=-1.97，95%CI(-2.91，-1.03)，4項(xiàng)

RCT，407例患者，I2=90%]、華佗再造丸[29][MD=-2.72，95%CI（-3.72,-1.73），9項(xiàng)RCT，

699例患者，I2=74%]。

5.1.4臨床問題4：對于急性缺血性腦卒中溶栓后患者，與常規(guī)治療相比，聯(lián)合使用中藥的

時(shí)機(jī)如何？

推薦意見5：對于4.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者，在嚴(yán)格評估出

血風(fēng)險(xiǎn)后，可考慮在溶栓后24小時(shí)內(nèi)開始聯(lián)用活血化瘀類中藥治療以更好地改善神經(jīng)功能

缺損（2C）。

推薦說明：2022年的一篇系統(tǒng)評價(jià)[30],納入了13項(xiàng)RCT，1270例4.5小時(shí)內(nèi)接受阿替

普酶靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者。結(jié)果顯示，相較于常規(guī)治療，阿替普酶靜脈溶

栓聯(lián)用活血化瘀類口服中成藥能更好改善神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）［MD=?3.21，95%CI

（?4.02，?2.40），12項(xiàng)RCT，1283例患者，I2=85%］，且兩組出血事件發(fā)生率的差異無

統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=0.17，95%CI（0.02，1.34），4項(xiàng)RCT，324例患者，I2=0%］。根據(jù)聯(lián)合

干預(yù)時(shí)間不同進(jìn)行亞組分析，溶栓24小時(shí)內(nèi)聯(lián)用［MD=?4.23，95%CI（?5.18，?3.27），6

項(xiàng)RCT，646例患者，I2=81%］較溶栓24小時(shí)以后聯(lián)用［MD=?2.10，95%CI（?2.93，?1.28），

6項(xiàng)RCT，637例患者，I2=58%］改善效果更好。2021年一篇系統(tǒng)評價(jià)[31]，共納入9項(xiàng)RCT，

包含765例起病4.5h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者。結(jié)果顯示，銀杏內(nèi)酯注射液聯(lián)合阿替普

酶靜脈溶栓可顯著改善神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）[MD=-3.08，95%CI（-3.74，-2.43），

9項(xiàng)RCT，765例患者，I2=86%]，且不會增加不良反應(yīng)[OR=0.76，95%CI(0.42，1.40)，5項(xiàng)

9

RCT，385例患者，I2=33%]。因此，可考慮在溶栓后24小時(shí)內(nèi)開始聯(lián)用活血化瘀類中藥。

5.1.5臨床問題5：對于缺血性腦卒中伴出血轉(zhuǎn)化患者，使用活血化瘀類中藥是否增加額外

的風(fēng)險(xiǎn)？

推薦意見6：對于缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化的患者，在出血穩(wěn)定并排除凝血功能障礙后，

可考慮在常規(guī)?？浦委煹幕A(chǔ)上給予活血化瘀中藥治療以改善神經(jīng)功能缺損（2C）

推薦說明：基于兩項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)[5]結(jié)果顯示，對于缺血性腦卒中伴出血轉(zhuǎn)化的患者，

在使用西醫(yī)常規(guī)處理的基礎(chǔ)上使用活血化瘀類中藥對于降低治療后第7天與第21天的神經(jīng)

功能評分（NHISS評分）有更多的獲益［7天：MD=-3.11，95%CI（-4.84，-1.39），105例

患者，I2=0］，［21天：MD=-3.70，95%CI（-5.17，-2.23），105例患者，I2=0］，且未增

加不良事件。目前的證據(jù)未提示具體的用藥時(shí)機(jī)，專家共識會建議在出血穩(wěn)定后使用活血化

瘀類中藥。此外，多位外審專家建議在使用活血化瘀類中藥前考慮排除患者存在凝血功能障

礙，故對推薦意見中進(jìn)行了補(bǔ)充。

5.2腦出血

5.2.1臨床問題6：對于高血壓性腦出血患者，在出血后進(jìn)行活血化瘀類中藥治療的出血風(fēng)

險(xiǎn)如何？

推薦意見7：對于無需手術(shù)處理的高血壓性腦出血患者，在嚴(yán)格排除藥物禁忌癥之后，

可在腦出血常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予活血化瘀類中藥，急性期需結(jié)合患者的血腫擴(kuò)大情況與再

出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮（2C）。

推薦說明：高齡、高血壓、深部出血被認(rèn)為是高血壓性腦出血復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，減

少再出血風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵在于控制血壓[32]。一篇納入9項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)[33]提示，對于高血壓性腦

出血發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用活血化瘀類中藥可更有效地縮小血腫

體積［MD=-2.72ml，95%CI（-4.12，-1.32），3項(xiàng)RCT，344例患者，I2=77%］與減輕血腫

周圍水腫［MD=-5.84ml，95%CI（-8.62，-3.06），3項(xiàng)RCT，471例患者，I2=95%］；而且

從中長期來看，還可以減少治療后28天的神經(jīng)功能損傷（NIHSS評分）［MD=-5.34，95%CI

（-7.14，-3.53），2項(xiàng)RCT，358例患者，I2=92%］與死亡率［RR=0.50，95%CI（0.35，0.71），

7項(xiàng)RCT，699例患者，I2=0］、提高獨(dú)立生活能力（Barthel指數(shù)）［MD=1.86，95%CI（1.39，

2.49），2項(xiàng)RCT，131例患者，I2=0］。由于現(xiàn)存證據(jù)未采用再出血風(fēng)險(xiǎn)作為結(jié)局指標(biāo)之一，

證據(jù)存在間接性。綜上所述，目前無活血化瘀類中藥增加高血壓腦出血再出血風(fēng)險(xiǎn)的直接證

據(jù)，考慮腦出血急性期出血風(fēng)險(xiǎn)大，專家共識會一致同意急性期用藥應(yīng)綜合評估血腫擴(kuò)大與

再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.2臨床問題7：對于高血壓性腦出血術(shù)后患者，與常規(guī)治療相比，給予活血化瘀類中藥

治療的時(shí)機(jī)如何？

10

推薦意見8：對于高血壓性腦出血術(shù)后的患者，在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予以活血

化瘀類為主的中藥治療，可以降低死亡率、改善神經(jīng)功能、縮小血腫體積，用藥時(shí)機(jī)需結(jié)合

患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮（2C）。

推薦說明：目前臨床實(shí)踐指南建議，腦出血應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體出血量、意識障礙及神經(jīng)

缺損癥狀加重的情況綜合考慮是否予以手術(shù)治療[34]。一篇納入31項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評價(jià)[35]顯示，

對于高血壓性腦出血術(shù)后患者，與常規(guī)術(shù)后管理相比，在術(shù)后四天內(nèi)聯(lián)用活血化瘀類中藥治

療可更好地改善神經(jīng)功能缺損（NIHSS）［MD=-3.81，95%CI（-6.21，-1.42），535例患者，

I2=99%］、縮小血腫體積［MD=-4.42ml，95%CI（-4.85，-3.99），737例患者，I2=75%］、

提高獨(dú)立活動能力（Barthel指數(shù)）［MD=9.36，95%CI（7.85，10.87），294例患者，I2=27%］。

此外，聯(lián)合使用活血化瘀類中藥還可以降低死亡率［RR=0.56，95%CI（0.40，0.79），1538

例患者，I2=0］。而且從合并的數(shù)據(jù)來看，聯(lián)用活血化瘀類中藥不會增加再出血風(fēng)險(xiǎn)［RR=0.57，

95%CI（0.26，1.28），389例患者，I2=0］。目前尚無用藥時(shí)機(jī)的直接證據(jù)，專家共識會中，

專家建議用藥時(shí)機(jī)需結(jié)合患者的血腫擴(kuò)大情況與再出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮。

5.3卒中并發(fā)癥

5.3.1臨床問題8：對于腦卒中早期意識障礙患者，以醒腦開竅藥物為基礎(chǔ)的中西醫(yī)聯(lián)合治

療對比腦卒中常規(guī)治療的療效如何？

推薦意見9：對于急性腦出血合并意識障礙且符合中醫(yī)“痰熱內(nèi)閉”證的患者，可考慮

在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上立即給予安宮牛黃丸以改善患者的意識水平（2C）。

推薦意見10：對于急性腦出血合并意識障礙的患者，在嚴(yán)格排除禁忌癥，并向患者（或

家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應(yīng)后，可考慮給予醒腦靜注射液補(bǔ)充治療以改善昏迷

程度（2C）。

推薦說明：中醫(yī)理論認(rèn)為，“痰熱內(nèi)閉”是因痰熱壅盛，閉阻心竅，神識不用所致，臨

床以突然昏仆，口噤不開，喉中痰鳴，半身不遂，或神志昏蒙，項(xiàng)強(qiáng)，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，

脈弦滑數(shù)，可伴見發(fā)熱，痙攣等為特征的證候[9]。醒腦開竅法是中醫(yī)促醒療法的體現(xiàn)，傳統(tǒng)

的丸劑“安宮牛黃丸”和由安宮牛黃丸研制而來的中藥復(fù)方注射劑“醒腦靜注射液”是這類

治療方法的代表藥物[36]。2021年一篇納入1196例腦出血患者的系統(tǒng)評價(jià)[37]結(jié)果顯示,與常

規(guī)治療相比,聯(lián)用安宮牛黃丸能夠提高格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)評分

[MD=1.12，95%CI(0.46,1.78),3項(xiàng)RCT，153例患者，I2=0%]。由于安宮牛黃丸的功效為清

熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅，屬于典型的寒涼中藥，因此用藥需結(jié)合中醫(yī)辨證，僅用于中醫(yī)痰熱內(nèi)閉

證。經(jīng)專家共識會討論，安宮牛黃丸的療程受多種因素影響，不建議對療程進(jìn)行推薦。2017

年的一篇系統(tǒng)評價(jià)[38]提示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用醒腦靜注射劑對改善缺血卒中患者的昏

迷程度沒有增加明顯的獲益（GCS評分）［MD=1.00，95%CI（-0.96，2.96），2項(xiàng)RCT，140

例患者，I2=79%］；但2017年另外的一篇系統(tǒng)評價(jià)[39]提示，聯(lián)用醒腦靜對于出血卒中患者

改善昏迷程度更優(yōu)（GCS評分）［MD=2.87，95%CI（2.27，3.48），6項(xiàng)RCT，536例患者，

I2=82%］。由于國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告提示醒腦靜注射液的不良事件/反應(yīng)較多，因此

建議在嚴(yán)格排除禁忌癥并向患者（或家屬）充分說明用藥可能帶來的不良反應(yīng)后使用。

11

5.3.2臨床問題9：對于腦卒中患者，在常規(guī)護(hù)理和康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中醫(yī)藥治療能

否更好地改善吞咽障礙？

推薦意見11：對于腦卒中后吞咽障礙患者，可考慮在基礎(chǔ)護(hù)理與康復(fù)治療（主要是吞

咽訓(xùn)練）的基礎(chǔ)上聯(lián)用針刺治療以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)（2C）。針刺方案建議：一般采用普

通針刺，療程為4周，主穴可選：風(fēng)池、金津、玉液、廉泉及翳風(fēng)。

推薦意見12：對于卒中后吞咽障礙患者，可考慮給予中藥治療以協(xié)助改善患者吞咽功

能（2C）?？煽紤]使用的給藥途徑為：中藥口服、中藥鼻飼、中藥外治法。

推薦說明：2021年的一篇納入30項(xiàng)RCT，包括2446名卒中后吞咽障礙患者的系統(tǒng)評價(jià)

[40]結(jié)果顯示，在常規(guī)內(nèi)科治療或康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用針刺干預(yù)能明顯改善卒中后吞咽障

礙患者的洼田飲水試驗(yàn)分級（Kubotawaterswallowingtest，WST）[MD=-0.69，95%CI

（-0.78，-0.60），11項(xiàng)RCT，912例患者，I2=0%]，標(biāo)準(zhǔn)吞咽評估量表（standardswallowing

assessment，SSA）[MD=-3.41，95%CI（-3.98，-2.84），6項(xiàng)RCT，586例患者，I2=0%]。

2021年的一篇納入35項(xiàng)RCT，包括3024名卒中后吞咽障礙患者的系統(tǒng)評價(jià)[41]結(jié)果顯示。

針刺聯(lián)合常規(guī)治療措施的療效優(yōu)于常規(guī)治療，其標(biāo)準(zhǔn)化吞咽評估(SSA)評分[MD=-3.78,95%CI

（?4.64，?2.91）,13項(xiàng)RCT，1204例患者，I2=80%]、WST評分[MD=?1.21,95%CI(?1.85，

?0.57)，11項(xiàng)RCT，1061例患者，I2=99%]。通過對納入RCT采用的穴位進(jìn)行分析，結(jié)果顯

示風(fēng)池(GB20)、金津(EX-HN12)、玉液(EXHNl3)、廉泉(RN23)、翳風(fēng)(SJ17)是最常用的5

個(gè)穴位。

2021年的一篇納入21項(xiàng)RCT，包括1532名卒中后吞咽障礙患者的系統(tǒng)評價(jià)[42]結(jié)果顯示，

在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)用舌三針治療卒中后吞咽困難程度（SSA評分）的降低顯著優(yōu)于對照

組[SMD=-2.18，95%CI（-3.04，-1.32），5項(xiàng)RCT，292例患者，I2=26%]；WST評分的降低

顯著優(yōu)于對照組[SMD=-1.17，95%CI（-1.29，-1.04），6項(xiàng)RCT，364例患者，I2=18%]。

2021年的一篇納入23項(xiàng)RCT，包括1909例患者的系統(tǒng)評價(jià)[43]結(jié)果顯示，①在降低WST

評分方面，中藥聯(lián)合康復(fù)治療優(yōu)于單純康復(fù)治療[MD=-0.66，95%CI（-0.86，-0.46），9項(xiàng)

RCT，719例患者，I2=86%]；②在提高視頻吞咽造影檢查（VFSS）評分方面，中藥聯(lián)合康復(fù)

治療優(yōu)于單純康復(fù)治療[MD=1.59，95%CI（1.04，2.13），6項(xiàng)RCT，575例患者，I2=81%]；

③在降低SSA評分方面，單純中藥治療優(yōu)于安慰劑治療[MD=-1.33，95%CI（-2.02，-0.65），

3項(xiàng)RCT，244例患者，I2=89%]和空白組[MD=-9.19，95%CI（-10.17，-8.21），2項(xiàng)RCT，

199例患者，I2=0%]。在納入本次Meta分析的RCT中，中藥的給藥方式包括口服、鼻飼、冷

刺激、噴霧及熏蒸。但考慮到卒中后吞咽障礙應(yīng)減少誤吸，故外審專家建議盡量采用中藥鼻

飼或中藥外用（例如：冷刺激、噴霧及熏蒸）。

5.3.3臨床問題10：對于卒中后抑郁患者，中醫(yī)藥聯(lián)合抗抑郁藥相比單用抗抑郁藥能否更

好地緩解抑郁癥狀？

推薦意見13：對于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用以疏肝解

12

郁類為主的中藥以更好地緩解抑郁癥狀（2C）?？煽紤]使用的中藥包括：柴胡疏肝散、逍遙

散、疏肝解郁湯、舒肝解郁膠囊、解郁丸、解郁安神顆粒、烏靈膠囊。

推薦意見14：對于卒中后抑郁患者，在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用針刺以更

好地緩解抑郁癥狀（2C）。

推薦說明：一篇發(fā)表于2016年的系統(tǒng)評價(jià)[44]提示，總體來講，在抗抑郁藥的基礎(chǔ)上，

聯(lián)合疏肝解郁的中藥治療方案可更好地降低漢密頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，

HAMD）的分?jǐn)?shù)，能在一定程度上改善卒中后的抑郁癥狀。指南工作組基于原文的數(shù)據(jù)，對疏

肝解郁中藥的不同處方進(jìn)行了亞組分析，分別為：柴胡疏肝散[治療4周：MD=?4.03，95CI%

（?5.21，?2.84），9項(xiàng)RCT,802例患者，I2=84%；治療8周：MD=?3.78，95CI%（?4.76，

?2.80），8項(xiàng)RCT，623例患者，I2=65%]、逍遙散[治療4周：MD=?1.85，95CI%（?2.86，

?0.84），8項(xiàng)RCT，727例患者，I2=86%；治療8周：MD=?5.25，95CI%（?7.22，?3.29），

4項(xiàng)RCT，279例患者，I2=91%]、疏肝解郁湯[治療4周：MD=?4.14，95CI%（?5.12，?3.15），

3項(xiàng)RCT，I2=34%；治療8周：MD=?5.62，95CI%（?6.85，?4.40），4項(xiàng)RCT，369例患者，

I2=55]、舒肝解郁膠囊[治療4周：MD=?5.30，95CI%（?6.52，?4.08）,1項(xiàng)RCT，90例患

者；治療8周：MD=?5.27，95CI%（?6.11，?4.44），2項(xiàng)RCT，147例患者，I2=0]。2021

年的一篇網(wǎng)狀Meta分析[45],結(jié)果提示在改善HAMD-17項(xiàng)評分上，聯(lián)合烏靈膠囊[MD=-2.97，

95%CI(-4.37,-1.57)，5項(xiàng)RCT，436例患者，I2=80%]、解郁丸[MD=-4.28,95%CI(-4.92,-3.63)，

1項(xiàng)RCT，98例患者]、解郁安神顆粒[MD=-2.18，95%CI(-2.92,-1.43)，1項(xiàng)RCT，94例患

者]優(yōu)于單用SSRIs。主要表現(xiàn)不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng)，或頭暈、

頭痛、失眠等神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀，所有研究未出現(xiàn)因安全性事件致停藥的情況。根據(jù)研究證

據(jù)和專家共識，最后擬納入推薦意見的包括：柴胡疏肝散、逍遙散、疏肝解郁湯、舒肝解郁

膠囊、解郁丸、解郁安神顆粒、烏靈膠囊。

2021年的一篇納入17項(xiàng)RCT，包括1402名卒中后抑郁患者的系統(tǒng)評價(jià)[46]結(jié)果顯示，在

常規(guī)抗抑郁治療基礎(chǔ)上聯(lián)用常規(guī)針刺HAMD-17項(xiàng)評分[MD=-5.08,95%CI（-6.48，-3.67），

3項(xiàng)RCT,252例患者，I2=0%]和HAMD-24項(xiàng)[MD=-9.72,95%CI(-14.54,-4.91)，2項(xiàng)RCT，

123例患者，I2=65%]評分均可降低。

5.3.4臨床問題11：對于腦卒中后認(rèn)知障礙患者，中醫(yī)藥治療聯(lián)合西藥相比單用西藥能否

更好地改善認(rèn)知障礙癥狀？

推薦意見15：對于卒中后認(rèn)知障礙患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用中藥以更好

地改善認(rèn)知障礙（2C）。

推薦意見16：對于卒中后認(rèn)知障礙患者，在西藥治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)用針刺以更好

地改善認(rèn)知障礙（2C）。

推薦說明：2022年一篇納入34項(xiàng)RCT，包含2711名卒中后認(rèn)知障礙患者的系統(tǒng)評價(jià)[47]結(jié)

果顯示，中藥治療可以改善認(rèn)知功能，使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MontrealCognitive

Assessment，MoCA)進(jìn)行評估，聯(lián)用中藥較單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)治療可更好地改善3月內(nèi)（＜3個(gè)月）

[MD=2.55，95%CI(1.56,3.53)，8項(xiàng)RCT，600例患者，I2=79%]和3個(gè)月[MD=3.07，

13

95%CI(1.98,4.17)，11項(xiàng)RCT，1459例患者，I2=87%]卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。使用

簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-MentalStateExamination，MMSE）量表進(jìn)行評估，聯(lián)用中藥較

西醫(yī)常規(guī)治療可更好地改善3月內(nèi)（＜3個(gè)月）[MD=2.55，95%CI(1.99,3.10)，10項(xiàng)RCT，874

例患者，I2=53%]，3個(gè)月[MD=2.53，95%CI(1.59,3.47)，11項(xiàng)RCT，833例患者，I2=88%]，4

個(gè)月[MD=2.91，95%CI(1.26,4.56)，1項(xiàng)RCT，80例患者]和6個(gè)月[MD=3.11，95%CI

(-0.04,6.27)，3項(xiàng)RCT，232例患者，I2=93%]卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。不良事件多

為胃腸道不適，研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2020年一篇納入37項(xiàng)RCT，共包含2869名卒中后認(rèn)知障礙患者的系統(tǒng)評價(jià)[48]結(jié)果顯示，

經(jīng)過2～8周的針刺干預(yù)后，MMSE量表評分[MD=2.88，95%CI(2.09,3.66)，31項(xiàng)RCT，2349例

患者，I2=93%]或MoCA評分[MD=2.66，95%CI(1.95,3.37)，14項(xiàng)RCT，1129例患者，I2=55%]

均明顯提高，提示針灸可以改善卒中后認(rèn)知障礙，在這些研究中未見不良事件的報(bào)道。

5.3.5臨床問題12：對于腦卒中患者，針灸聯(lián)合康復(fù)治療比單用康復(fù)治療能否更好地改善

肢體功能？

推薦意見17：在病情穩(wěn)定情況下，結(jié)合患者意愿及經(jīng)濟(jì)情況，在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上，可以

使用針刺以改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動功能（2C）?？煽紤]的針灸方案為：靳三針、腹針。

推薦意見18：卒中后48小時(shí)內(nèi)是最佳干預(yù)時(shí)間，生命體征穩(wěn)定的腦卒中患者應(yīng)盡早運(yùn)用

針刺進(jìn)行康復(fù)治療以獲得更多獲益（2C）。

推薦說明：2021年一篇納入31項(xiàng)RCT,包括3222例卒中后偏身癱瘓的患者的Meta分析

[49]結(jié)果顯示，相較于單用常規(guī)康復(fù)治療，靳三針聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療能進(jìn)一步改善卒中后偏癱

患者的Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分（Fugl-Meyermotorfunctionassessment，F(xiàn)MA）[MD＝

9.33，95%CI(7.15,11.50)，19項(xiàng)RCT，2060例患者，I2=70%]。根據(jù)療程的不同進(jìn)行亞組分

析結(jié)果顯示，療程14d[MD＝13.21，95%CI(10.11,16.31)，4項(xiàng)RCT，349例患者，I2=70%]；

療程28d[MD＝9.32，95%CI(7.24，11.40)，12項(xiàng)RCT，1295例患者，I2=0%]和療程＞28d[MD

＝3.92，95%CI(1.84,5.99)，2項(xiàng)RCT，147例患者，I2=0%]均有改善作用。2021年一篇納

入21項(xiàng)RCT，包括1473例卒中患者的系統(tǒng)評價(jià)[50]結(jié)果顯示，相比于非腹針治療（包括常規(guī)

康復(fù)治療、體針、醒腦開竅針法），聯(lián)用腹針可進(jìn)一步改善卒中后運(yùn)動障礙患者的運(yùn)動功能

[MD=9.53,95%CI(7.23,11.83)，13項(xiàng)RCT，967例患者，I2=89%]，上肢運(yùn)動功能[MD=11.08,

95%CI(5.83,16.32)，6項(xiàng)RCT，411例患者，I2=92%]和下肢運(yùn)動功能[MD=5.57,95%

CI(2.61,8.54)，4項(xiàng)RCT，287例患者，I2=96%]。

2021年一篇網(wǎng)狀Meta分析[51]比較不同針灸干預(yù)時(shí)間點(diǎn)改善FMA評分的排序結(jié)果顯示，

針灸在改善卒中后運(yùn)動障礙方面，卒中后48小時(shí)內(nèi)是最佳干預(yù)時(shí)間，其次為卒中后2～15

天內(nèi)。

6.中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中診療流程圖

14

圖1中西醫(yī)結(jié)合防治腦卒中診療流程圖

15

附錄A（資料性）編制說明

1.編制原則

1.1編制依據(jù)和原則

（1）本診療指南依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合診療指南的制定程序進(jìn)行編制。

（2）指南編制遵循的原則：本指南按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:

標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草》、GB/T7714-2015《信息與文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)著錄規(guī)則》、T/CAM

1032-2017《循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)流程和規(guī)范》、《世界衛(wèi)生組織指南制定

手冊（第二版）》、《國際衛(wèi)生實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范（RIGHT）》、《中國制訂/修訂臨床診療

指南的指導(dǎo)原則（2022版）》的規(guī)定進(jìn)行起草。

1.2技術(shù)內(nèi)容

本指南的編制嚴(yán)格按照規(guī)范步驟進(jìn)行。首先在國際實(shí)踐指南注冊平臺

（）進(jìn)行了注冊（注冊號：IPGRP-2017CN013），并

撰寫了計(jì)劃書；然后成立工作組，通過問卷調(diào)研與專家共識會，遴選出關(guān)鍵的臨床問題并對

其進(jìn)行解構(gòu)；接著，開展證據(jù)的系統(tǒng)檢索、方法學(xué)評價(jià)和綜合，采用GRADE方法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)

量和推薦強(qiáng)度分級；最后通過改良的德爾菲專家調(diào)查法及面對面專家共識會，形成最終推薦

意見。

2.編制流程圖

16

3.確定臨床問題

本指南的臨床問題經(jīng)過三個(gè)階段的遴選。第一階段：在前期制定《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循

證實(shí)踐指南（2019）》中，本項(xiàng)目組通過問卷調(diào)查與面對面專家共識會的形式遴選本指南需

17

要回答的臨床問題：第1輪問卷調(diào)查，通過對全國9個(gè)省市自治區(qū)不同層次的29位臨床醫(yī)生進(jìn)

行開放式問答的問卷調(diào)研，初步搜集到290個(gè)臨床問題，經(jīng)過除重、合并、篩選后整理出86

個(gè)臨床問題；第2輪問卷調(diào)查，邀請全國66位臨床醫(yī)生（包括中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會33人、

廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會卒中專業(yè)委員會33人）進(jìn)行問題重要性評價(jià)，篩選出30個(gè)最受關(guān)注

的臨床問題；第3輪面對面專家共識，2017年9月來自不同專業(yè)組的9位專家填寫關(guān)于問題重

要性評價(jià)的問卷后進(jìn)行面對面討論，確定最終納入指南的11個(gè)臨床問題。第二階段：在2021

年申報(bào)中華中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)的審查、函評、答辯過程中，經(jīng)專家建議，修改為13個(gè)臨床

問題。第三階段：2022年7月23日通過德爾菲專家調(diào)查及面對面專家共識會（視屏?xí)h），

并通過PICO解構(gòu)，最終確認(rèn)12個(gè)臨床問題納入本指南，臨床問題及其PICO解構(gòu)列表如下：

附錄A-3確定的臨床問題

序問題P（研究對（干預(yù)措施）IC（對照措O（結(jié)局指標(biāo)）

號象）施）

1對于缺血性腦卒中患缺血性腦卒中藥湯劑/中安慰劑/空白卒中復(fù)發(fā)率

者，中藥單用或聯(lián)合中患者成藥聯(lián)合常對照聯(lián)合常

常規(guī)治療對比常規(guī)治規(guī)治療規(guī)治療

療在二級預(yù)防中的長

期療效和安全性如

何？

2對于短暫性腦缺血發(fā)短暫性腦缺中藥湯劑/中安慰劑/空白卒中復(fù)發(fā)率

作患者，中藥單用或血發(fā)作患者成藥單用或?qū)φ?安慰劑

聯(lián)合常規(guī)治療對比常聯(lián)合常規(guī)治或空白對照

規(guī)治療在二級預(yù)防中療聯(lián)合常規(guī)治

的長期療效和安全性療

如何？

3對于缺血性腦卒中患缺血性腦卒中藥湯劑/中安慰劑/空白美國國立衛(wèi)生院

者，中藥聯(lián)合常規(guī)治中患者成藥聯(lián)合常對照聯(lián)合常卒中量表

療對比常規(guī)治療改善規(guī)治療規(guī)治療（NIHSS）評分

神經(jīng)功能損傷的效果

如何？

4對于急性缺血性腦卒急性缺血性在時(shí)間點(diǎn)1在時(shí)間點(diǎn)2美國國立衛(wèi)生院

中溶栓后患者，與常腦卒中溶栓使用活血化使用活血化卒中量表

規(guī)治療相比，聯(lián)合使后患者瘀類中藥聯(lián)瘀類中藥聯(lián)（NIHSS）評分

用活血化瘀類中藥的合常規(guī)治療合常規(guī)治療

18

時(shí)機(jī)如何？

5在缺血性腦卒中伴出缺血性腦卒活血化瘀類安慰劑/空白不良反應(yīng)發(fā)生率

血轉(zhuǎn)化患者中，使用中伴出血轉(zhuǎn)中藥聯(lián)合常對照聯(lián)合常

活血化瘀類中藥是否化患者規(guī)治療規(guī)治療

增加額外的風(fēng)險(xiǎn)？

6對于高血壓性腦出血高血壓性腦活血化瘀類安慰劑/空白出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、

患者，在出血后進(jìn)行出血患者中藥聯(lián)合常對照聯(lián)合常不良反應(yīng)發(fā)生率

活血化瘀類中藥治療規(guī)治療規(guī)治療

的出血風(fēng)險(xiǎn)如何？

7對于高血壓性腦出血高血壓性腦在時(shí)間點(diǎn)1在時(shí)間點(diǎn)2美國國立衛(wèi)生院

術(shù)后患者，與常規(guī)治出血術(shù)后患使用活血化使用活血化卒中量表

療相比，給予活血化者瘀類中藥聯(lián)瘀類中藥聯(lián)（NIHSS）評分

瘀類中藥治療的時(shí)機(jī)合常規(guī)治療合常規(guī)治療

如何？

8在腦卒中早期意識障腦卒中早期中西醫(yī)聯(lián)合常規(guī)治療格拉斯哥評分

礙患者中，以醒腦開意識障礙患治療（GCS）

竅藥物為基礎(chǔ)的中西者

醫(yī)聯(lián)合治療對比腦卒

中常規(guī)治療的療效如

何？

9在腦卒中患者中，在腦卒中患者中醫(yī)藥治療安慰劑/空白洼田飲水試驗(yàn)

常規(guī)護(hù)理和康復(fù)治療（中藥/針灸對照常規(guī)護(hù)(WST)、標(biāo)準(zhǔn)化

的基礎(chǔ)上，聯(lián)用中醫(yī)治療等）聯(lián)理和康復(fù)治床邊吞咽功能檢

藥治療能否更好地改用常規(guī)護(hù)理療查法(SSA)

善吞咽障礙？和康復(fù)治療

10對于卒中后抑郁患卒中后抑郁中醫(yī)藥治療安慰劑/空白漢密頓抑郁量表

者，中醫(yī)藥聯(lián)合抗抑患者（中藥/針灸對照聯(lián)用抗評分（HAMD）

郁藥相比單用抗抑郁治療等）聯(lián)抑郁治療

藥能否更好地緩解抑用抗抑郁治

郁癥狀？療

11對于腦卒中后認(rèn)知障腦卒中后認(rèn)中醫(yī)藥治療安慰劑/空白簡易精神狀態(tài)檢

礙患者，中醫(yī)藥治療知障礙患者（中藥/針灸對照聯(lián)用西查（MMSE）

聯(lián)合西藥相比單用西治療等）聯(lián)蒙特利爾認(rèn)知評

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藥能否更好地改善認(rèn)用西藥治療藥治療估量表(MoCA)

知障礙癥狀？

12針灸聯(lián)合康復(fù)治療是腦卒中患者針灸聯(lián)合康安慰劑/空白Fugl-Meyer運(yùn)動

否比單用康復(fù)治療能復(fù)治療對照聯(lián)用康功能評分量表

更好地改善腦卒中患復(fù)治療(FMA)

者肢體功能？

備注：NIHSS：NationalInstituteofhealthstrokescale；GCS：GlasgowComaScale；WST：

Kubotawaterswallowingtest；SSA：Standardizedswallowingassessment；HAMD：Hamilton

depressionscale；MMSE：Mini-MentalStateExamination；MoCA：MontrealCognitive

Assessment；FMA：Fugl-Meyermotorfunctionassessment。

4.證據(jù)檢索、篩選和評價(jià)

指南工作組檢索了系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)，檢索范圍包括常用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、

萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Embase和TheCochraneLibrary，

并在中國國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站檢索中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告、在中國人力資源和社

會保障部官方網(wǎng)站及相關(guān)網(wǎng)站中檢索中醫(yī)藥的價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷政策。文獻(xiàn)的檢索及更新經(jīng)過

兩個(gè)階段：第一階段，在制定《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》中，檢索時(shí)限從

建庫至2018年12月；第二階段：更新檢索到2022年8月，共檢索到文獻(xiàn)4666篇，其中CNKI176

篇、CBM113篇、萬方148篇、PubMed1491篇、Embase2738篇、Cochranelibrary0篇。

采用系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析方法學(xué)評價(jià)工具（AMeasurementTooltoAssessSystematic

Reviews，AMSTAR-2)來評估納入系統(tǒng)評價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量[52]。結(jié)合AMSTAR-2的評分及證據(jù)對臨

床問題的匹配程度，最終納入31篇系統(tǒng)評價(jià)制作證據(jù)概要表。最后，采用推薦意見分級的評

估、制訂及評價(jià)體系（TheGradingofRecommendationsAssessment，Developmentand

Evaluation，GRADE）對證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級[53]。

5.推薦意見的形成

本指南的推薦強(qiáng)度分級參考GRADE分級系統(tǒng)，根據(jù)在多大程度上能夠確信遵守推薦意見

利大于弊或弊大于利，分為：強(qiáng)（1）：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；弱（2）：

利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。推薦意見的形成分為3個(gè)步驟：首先，

基于現(xiàn)有證據(jù)，同時(shí)結(jié)合對干預(yù)措施的成本、利弊平衡、可及性、患者偏好與價(jià)值觀等因素

的考慮，初步擬定了20條推薦意見，然后采用改良德爾菲方法，邀請了來自全國不同地區(qū)、

不同年資、不同專業(yè)背景的18位一線臨床醫(yī)生及指南方法學(xué)家對推薦意見進(jìn)行共識，以選擇

“同意”的比例大于70%認(rèn)為達(dá)成共識，第一輪調(diào)查對17條推薦意見達(dá)成了共識，并收到了

20條具體的修改建議，其中2條推薦意見經(jīng)專家討論后一致同意不納入本指南，另1條推薦意

見經(jīng)專家討論修改后一致同意納入本指南。最后，經(jīng)過2022年8月13日的專家面對面討論（視

頻會議），最終形成了本指南的18條推薦意見。對于部分無證據(jù)支持的臨床問題，本指南依

20

據(jù)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，形成基于專家共識的推薦意見，即良好實(shí)踐聲明（goodpracticestatement，

GPS）[53]。

6.指南的起草與審核

指南秘書組遵循國際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（ReportingItemsforPracticeGuidelinesin

Healthcare，RIGHT）[13]，撰寫了證據(jù)決策表和指南初稿。通過內(nèi)部和外部專家評審、公開

征求意見收集修改建議并形成指南終稿。

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附錄B（資料性）證據(jù)綜合報(bào)告

Q1.對于缺血性腦卒中患者，中藥單用或聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療在二級預(yù)防中的長期

療效和安全性如何？

臨床問題P（研究對象）I（干預(yù)措施）C（對照措施）O（結(jié)局

指標(biāo)）

對于缺血性腦卒中患者，中藥單缺血性腦卒中中藥常規(guī)治療卒中復(fù)

用或聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療患者發(fā)率

在二級預(yù)防中的長期療效和安全

性如何？

研究類型及數(shù)量無相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)

效應(yīng)值及可信區(qū)間-

證據(jù)等級-

是否升級或降級-

升級或降級因素-

結(jié)論-

臨床問題P（研究對象）I（干預(yù)措施）C（對照措施）O（結(jié)局

指標(biāo)）

對于缺血性腦卒中患者，中藥單缺血性腦卒中中藥聯(lián)合常常規(guī)治療卒中復(fù)

用或聯(lián)合常規(guī)治療對比常規(guī)治療患者規(guī)治療發(fā)率

在二級預(yù)防中的長期療效和安全

性如何？

研究類型及數(shù)量1篇系統(tǒng)評價(jià)

效應(yīng)值及可信區(qū)間RR=0.57，95%CI（0.44，0.73），6項(xiàng)RCT，4451

例患者，I2=44%

證據(jù)等級低質(zhì)量的證據(jù)

是否升級或降級降2級

升級或降級因素