患者入院護理評估課件

匯報人:xxx20xx-03-20患者入院護理評估目錄CONTENCT患者基本信息收集身體狀況評估心理狀況及社會支持分析營養(yǎng)狀況及飲食需求評估風險評估及預防措施制定功能能力評估與康復計劃制定01患者基本信息收集010203姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族等基本信息記錄聯(lián)系方式：包括電話號碼、家庭地址、緊急聯(lián)系人等婚姻狀況、宗教信仰、文化程度等社會背景信息個人資料登記01020304現(xiàn)病史既往病史用藥史免疫接種史病史采集與整理記錄患者長期或近期服用的藥物名稱、劑量、用法等了解患者過去的疾病、手術(shù)、外傷、過敏等醫(yī)療事件詳細詢問患者當前病情、癥狀、持續(xù)時間等了解患者預防接種情況和相關(guān)證明直系親屬患病情況遺傳性疾病篩查家族成員死亡原因詢問患者父母、兄弟姐妹等直系親屬的健康狀況和患病史針對家族遺傳性疾病進行風險評估和篩查了解家族成員死亡原因，為評估患者健康風險提供參考家族病史了解飲食習慣運動與休閑活動睡眠狀況居住環(huán)境生活習慣及環(huán)境調(diào)查01020304了解患者日常飲食結(jié)構(gòu)、偏好及營養(yǎng)攝入情況詢問患者運動習慣、頻率及休閑活動方式評估患者睡眠質(zhì)量、時長及睡眠障礙等了解患者家庭及工作環(huán)境，評估其對健康的影響02身體狀況評估體溫脈搏呼吸血壓生命體征監(jiān)測正常范圍為36.1-37.2℃，過高或過低均可能為疾病表現(xiàn)。正常范圍為60-100次/分鐘，節(jié)律應整齊，強弱適中。正常范圍為12-20次/分鐘，呼吸應平穩(wěn)，無異常呼吸音。正常范圍為收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，過高或過低均需關(guān)注。神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估患者是否清醒、嗜睡、昏迷等。包括視力、聽力、嗅覺、味覺、面肌運動等。評估肌肉力量、肌張力、共濟運動等。包括淺感覺、深感覺、復合感覺等。意識狀態(tài)顱神經(jīng)檢查運動系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查心率與心律心音與雜音周圍血管征循環(huán)功能評估心血管系統(tǒng)評估評估心跳速率和節(jié)律是否整齊。觀察有無水腫、靜脈曲張等異常表現(xiàn)。聽診心音是否正常，有無心臟雜音。評估患者末梢循環(huán)狀況，如皮膚溫度、顏色等。觀察呼吸速率和節(jié)律是否異常。呼吸頻率與節(jié)律聽診肺部呼吸音是否正常，有無啰音。呼吸音與啰音評估患者咳嗽的性質(zhì)、痰液的量、顏色等?？人耘c咳痰評估患者肺活量、通氣功能等。肺功能評估呼吸系統(tǒng)評價03心理狀況及社會支持分析010203觀察患者言談舉止了解患者既往精神病史評估當前精神狀況精神狀態(tài)初步判斷注意患者語言是否連貫，情緒是否穩(wěn)定，行為是否異常。詢問患者或家屬是否有過精神疾病診斷和治療經(jīng)歷。結(jié)合觀察和詢問結(jié)果，初步判斷患者當前的精神狀態(tài)。80%80%100%焦慮、抑郁等心理問題篩查如焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）等，對患者進行心理問題篩查。注意患者是否經(jīng)常表現(xiàn)出緊張、不安、情緒低落等。耐心聽取患者描述自己的感受和想法，了解患者是否存在心理問題。使用心理測評量表觀察患者情緒變化傾聽患者主訴03評估家庭和社會關(guān)系對患者的影響結(jié)合上述信息，分析家庭和社會關(guān)系對患者的心理狀況和康復可能產(chǎn)生的影響。01詢問家庭情況了解患者的家庭成員、家庭經(jīng)濟狀況、家庭氛圍等。02了解社會支持網(wǎng)絡詢問患者的朋友、鄰居、社區(qū)等社會支持情況，了解患者在社會中的角色和地位。家庭和社會關(guān)系了解評估患者康復信心調(diào)查患者合作意愿鼓勵患者參與康復計劃康復信心和合作意愿調(diào)查詢問患者對治療、護理和康復計劃的接受程度，了解患者是否愿意積極配合醫(yī)護人員進行治療和康復。向患者強調(diào)積極參與康復計劃的重要性，提高患者的合作意愿和康復信心。通過與患者交流，了解患者對康復的期望和信心程度。04營養(yǎng)狀況及飲食需求評估體重、身高和BMI計算體重測量使用經(jīng)過校正的體重秤，確?；颊呖崭?、排空大小便后，穿著輕便衣物進行測量。身高測量使用身高測量儀或固定于墻壁上的測量尺，患者脫去鞋帽，直立于平地上進行測量。BMI計算根據(jù)公式BMI=體重(kg)/身高2(m2)，計算出患者的身體質(zhì)量指數(shù)，以評估其營養(yǎng)狀況。24小時膳食回顧法通過詢問患者過去24小時內(nèi)的膳食攝入情況，了解其食物種類、數(shù)量及攝入頻率。食物頻率問卷使用標準化的食物頻率問卷，調(diào)查患者在一定時期內(nèi)（如過去一個月）各類食物的攝入頻率及數(shù)量。稱重法對患者每日攝入的食物進行稱重，以準確了解其膳食攝入量。膳食結(jié)構(gòu)和攝入量調(diào)查詢問患者是否有宗教、信仰或文化方面的特殊飲食要求。了解患者是否存在食物過敏、不耐受或禁忌情況，如乳糖不耐癥、麩質(zhì)過敏等。評估患者的咀嚼和吞咽能力，以確定是否需要調(diào)整食物質(zhì)地或提供特殊飲食。特殊飲食要求或禁忌了解根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、膳食結(jié)構(gòu)和攝入量調(diào)查結(jié)果，制定個性化的營養(yǎng)改善建議。建議內(nèi)容包括增加或減少某些營養(yǎng)素的攝入、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、改善飲食習慣等。與患者及其家屬溝通，解釋營養(yǎng)改善建議的重要性和實施方法，確?；颊吣軌蚶斫夂徒邮堋I養(yǎng)改善建議制定05風險評估及預防措施制定根據(jù)患者病情、年齡、行動能力等因素，評估患者跌倒的可能性，并制定相應的預防措施。評估患者跌倒風險預測壓瘡風險定期評估與記錄針對長期臥床或行動不便的患者，評估其發(fā)生壓瘡的風險，并采取有效的護理措施進行預防。對患者進行定期評估，記錄風險因素及預防措施的執(zhí)行情況，以便及時調(diào)整護理方案。030201跌倒、壓瘡等風險預測強化手衛(wèi)生管理醫(yī)護人員接觸患者前后需進行手部清潔與消毒，避免交叉感染。合理使用抗菌藥物根據(jù)患者病情及藥敏試驗結(jié)果，合理使用抗菌藥物，預防并控制感染。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度對患者接觸的物品、環(huán)境進行定期消毒，保持病房清潔、干燥，減少感染源。感染控制策略部署患者入院時，詳細詢問其藥物過敏史，對已知過敏藥物進行標注，避免用藥過程中發(fā)生過敏反應。詳細詢問藥物過敏史根據(jù)患者病情及藥物性質(zhì)，合理安排用藥順序，注意藥物之間的配伍禁忌，確保用藥安全。注意用藥配伍禁忌患者用藥過程中，密切觀察其反應情況，如出現(xiàn)不良反應及時采取措施進行處理。密切觀察用藥反應藥物過敏史及用藥注意事項提醒配備急救設備與藥品病房內(nèi)需配備齊全的急救設備與藥品，確保在緊急情況下能夠及時進行救治。定期培訓與演練對醫(yī)護人員進行定期培訓與演練，提高其應對緊急情況的能力，確?；颊甙踩?。制定應急預案針對可能出現(xiàn)的緊急情況，如心跳驟停、呼吸困難等，制定相應的應急預案，明確處理流程。緊急情況下處理流程明確06功能能力評估與康復計劃制定評估患者穿衣、洗漱、進食等日常生活活動能力。了解患者在無輔助或使用輔助器具情況下的活動能力。觀察患者完成日?；顒拥乃俣?、準確性和安全性。日常生活活動能力測試評估患者肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度和平衡能力等運動功能指標。了解患者是否存在運動功能障礙及其程度。分析影響運動功能恢復的因素，如疼痛、肌張力異常等。運動功能恢復情況了解制定個性化的康復計劃，包括運動療法、作業(yè)療法、物理療法等。