2025版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含心理健康輔導(dǎo)）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含心理健康輔導(dǎo)）范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.簽約服務(wù)內(nèi)容2.1基本醫(yī)療服務(wù)2.2公共衛(wèi)生服務(wù)2.3心理健康輔導(dǎo)3.簽約服務(wù)期限3.1簽約起始日期3.2簽約終止日期4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.2支付方式及時(shí)間5.服務(wù)質(zhì)量及考核5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.2考核內(nèi)容及方式6.保密條款6.1個(gè)人信息保密6.2服務(wù)內(nèi)容保密7.違約責(zé)任7.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任7.2簽約家庭違約責(zé)任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機(jī)構(gòu)9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序10.其他約定事項(xiàng)10.1特別事項(xiàng)說明10.2協(xié)議附件11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效日期12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)12.2附件二：心理健康輔導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容明細(xì)13.合同變更13.1合同變更條件13.2合同變更程序14.合同解除與終止14.1合同解除條件14.2合同終止條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.1.1家庭成員姓名1.1.2家庭成員身份證號碼1.1.3家庭住址1.1.4聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息1.2.1家庭醫(yī)生姓名1.2.2家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號1.2.3家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)1.2.4聯(lián)系電話2.簽約服務(wù)內(nèi)容2.1基本醫(yī)療服務(wù)2.1.1定期健康檢查2.1.2疾病預(yù)防指導(dǎo)2.1.3常見病、多發(fā)病診療2.2公共衛(wèi)生服務(wù)2.2.1家庭健康檔案管理2.2.2疫苗接種服務(wù)2.2.3健康教育宣傳2.3心理健康輔導(dǎo)2.3.1心理健康評估2.3.2心理健康咨詢2.3.3心理健康干預(yù)3.簽約服務(wù)期限3.1簽約起始日期3.1.1簽約起始日期：2024年1月1日3.2簽約終止日期3.2.1簽約終止日期：2024年12月31日4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.1.1基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：每季度100元4.1.2公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用：免費(fèi)4.1.3心理健康輔導(dǎo)費(fèi)用：每咨詢一次50元4.2支付方式及時(shí)間4.2.1支付方式：現(xiàn)金或銀行轉(zhuǎn)賬4.2.2支付時(shí)間：每季度首月10日前5.服務(wù)質(zhì)量及考核5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.1.1家庭醫(yī)生應(yīng)按時(shí)提供服務(wù)，不得無故缺診5.1.2服務(wù)態(tài)度良好，尊重簽約家庭隱私5.1.3服務(wù)質(zhì)量符合國家和地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)5.2考核內(nèi)容及方式5.2.1考核內(nèi)容：服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果5.2.2考核方式：定期檢查、患者滿意度調(diào)查6.保密條款6.1個(gè)人信息保密6.1.1家庭醫(yī)生應(yīng)妥善保管簽約家庭個(gè)人信息，不得泄露給第三方6.2服務(wù)內(nèi)容保密6.2.1家庭醫(yī)生應(yīng)對簽約家庭提供的心理健康咨詢內(nèi)容保密，不得對外透露7.違約責(zé)任7.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任7.1.1家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)，應(yīng)向簽約家庭支付違約金，每次100元7.1.2家庭醫(yī)生泄露簽約家庭個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任7.2簽約家庭違約責(zé)任7.2.1簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)向家庭醫(yī)生支付違約金，每次100元7.2.2簽約家庭提供虛假信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議8.1.2協(xié)商不成的，可以向服務(wù)所在地的衛(wèi)生健康行政部門申請調(diào)解8.2爭議解決機(jī)構(gòu)8.2.1衛(wèi)生健康行政部門調(diào)解機(jī)構(gòu)名稱8.2.2調(diào)解機(jī)構(gòu)地址9.合同解除9.1合同解除條件9.1.1簽約家庭因家庭原因需解除合同的，應(yīng)提前30天通知家庭醫(yī)生9.1.2家庭醫(yī)生因工作變動(dòng)需解除合同的，應(yīng)提前30天通知簽約家庭9.2合同解除程序9.2.1雙方協(xié)商一致后，簽訂解除協(xié)議9.2.2解除協(xié)議應(yīng)明確雙方的權(quán)利和義務(wù)10.其他約定事項(xiàng)10.1特別事項(xiàng)說明10.1.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決10.2協(xié)議附件10.2.1附件一：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)10.2.2附件二：心理健康輔導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容明細(xì)11.合同生效11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字蓋章后，本合同自簽署之日起生效11.2合同生效日期11.2.1合同生效日期：2024年1月1日12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)12.1.1家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)明細(xì)12.1.2家庭醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)明細(xì)12.1.3家庭醫(yī)生提供的心理健康輔導(dǎo)服務(wù)明細(xì)12.2附件二：心理健康輔導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容明細(xì)12.2.1心理健康評估標(biāo)準(zhǔn)12.2.2心理健康咨詢流程12.2.3心理健康干預(yù)措施13.合同變更13.1合同變更條件13.1.1雙方協(xié)商一致，可以變更本合同13.2合同變更程序13.2.1雙方簽訂變更協(xié)議13.2.2變更協(xié)議應(yīng)明確變更內(nèi)容14.合同解除與終止14.1合同解除條件14.1.1合同解除條件同第九條14.2合同終止條件14.2.1合同期限屆滿，本合同自動(dòng)終止14.2.2雙方協(xié)商一致解除合同14.2.3因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，本合同自動(dòng)終止第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念與范圍1.1第三方介入的概念1.1.1本合同中“第三方”是指除簽約家庭與家庭醫(yī)生以外的，參與本合同履行或提供相關(guān)服務(wù)的個(gè)人或組織。1.1.2第三方包括但不限于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、心理健康輔導(dǎo)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)等。1.2第三方介入的范圍1.2.1第三方介入的范圍包括但不限于：提供醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、心理健康輔導(dǎo)等服務(wù)；協(xié)助處理合同履行中的爭議；提供合同履行所需的技術(shù)支持、咨詢等。2.第三方的責(zé)權(quán)利2.1第三方的責(zé)任2.1.1第三方應(yīng)按照合同約定，履行其提供的服務(wù)或義務(wù)。2.1.2第三方對因自身原因?qū)е碌姆?wù)質(zhì)量或服務(wù)效果問題承擔(dān)責(zé)任。2.1.3第三方在提供服務(wù)過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.2第三方的權(quán)利2.2.1第三方有權(quán)要求簽約家庭或家庭醫(yī)生按照合同約定支付相關(guān)費(fèi)用。2.2.2第三方有權(quán)要求簽約家庭或家庭醫(yī)生提供必要的信息和協(xié)助，以確保其履行合同義務(wù)。2.3第三方的義務(wù)2.3.1第三方應(yīng)確保其提供的服務(wù)符合合同約定和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2第三方應(yīng)保護(hù)簽約家庭的個(gè)人信息和隱私。3.第三方介入的流程3.1第三方介入的申請3.1.2第三方應(yīng)在收到申請后，及時(shí)回復(fù)是否接受介入。3.2第三方介入的確認(rèn)3.2.1第三方介入后，雙方應(yīng)就介入事項(xiàng)達(dá)成書面協(xié)議。3.2.2協(xié)議應(yīng)明確第三方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。4.第三方責(zé)任限額4.1第三方的責(zé)任限額4.1.1第三方的責(zé)任限額由雙方在合同中約定，或由第三方提供的保險(xiǎn)單據(jù)確定。4.1.2責(zé)任限額應(yīng)包括但不限于因第三方原因?qū)е碌闹苯咏?jīng)濟(jì)損失。4.2責(zé)任限額的調(diào)整4.2.1雙方可根據(jù)實(shí)際情況，協(xié)商調(diào)整第三方的責(zé)任限額。4.2.2調(diào)整后的責(zé)任限額應(yīng)在書面協(xié)議中明確。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1責(zé)任劃分5.1.1簽約家庭與家庭醫(yī)生之間的責(zé)任劃分，按照本合同約定執(zhí)行。5.1.2第三方在提供服務(wù)的范圍內(nèi)，對其自身責(zé)任承擔(dān)責(zé)任。5.1.3家庭醫(yī)生對第三方的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，確保其服務(wù)質(zhì)量。5.2權(quán)利劃分5.2.1簽約家庭享有合同約定的權(quán)利，包括但不限于要求第三方提供服務(wù)。5.2.2家庭醫(yī)生享有合同約定的權(quán)利，包括但不限于監(jiān)督第三方服務(wù)質(zhì)量。5.2.3第三方享有合同約定的權(quán)利，包括但不限于要求簽約家庭支付服務(wù)費(fèi)用。5.3協(xié)作關(guān)系5.3.2雙方應(yīng)定期溝通，及時(shí)解決合同履行過程中出現(xiàn)的問題。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容明細(xì)詳細(xì)要求：列出家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、心理健康輔導(dǎo)服務(wù)的具體內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程等。附件說明：本附件為合同的重要組成部分，用于明確家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。2.附件二：心理健康輔導(dǎo)服務(wù)內(nèi)容明細(xì)詳細(xì)要求：列出心理健康輔導(dǎo)服務(wù)的具體內(nèi)容、服務(wù)流程、咨詢方式、干預(yù)措施等。附件說明：本附件為合同的重要組成部分，用于明確心理健康輔導(dǎo)服務(wù)的具體內(nèi)容和實(shí)施方式。3.附件三：簽約家庭基本信息表詳細(xì)要求：包括家庭成員姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息。附件說明：本附件用于記錄簽約家庭的基本信息，以便家庭醫(yī)生提供服務(wù)時(shí)進(jìn)行核對。4.附件四：家庭醫(yī)生基本信息表詳細(xì)要求：包括家庭醫(yī)生姓名、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、聯(lián)系電話等基本信息。附件說明：本附件用于記錄家庭醫(yī)生的基本信息，以便簽約家庭了解家庭醫(yī)生的資質(zhì)和服務(wù)。5.附件五：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：列出各項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、支付方式、支付時(shí)間等。附件說明：本附件用于明確服務(wù)費(fèi)用，方便簽約家庭了解和支付。6.附件六：服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)要求：包括服務(wù)質(zhì)量考核的內(nèi)容、考核方式、考核結(jié)果等。7.附件七：保密協(xié)議詳細(xì)要求：明確雙方在合同履行過程中對個(gè)人信息和服務(wù)的保密義務(wù)。附件說明：本附件用于保護(hù)簽約家庭的隱私和信息安全。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為1.1家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)或服務(wù)態(tài)度惡劣。1.2簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。1.3第三方未按照合同約定提供或完成服務(wù)。1.4雙方未按照合同約定履行保密義務(wù)。2.違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)2.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：未按時(shí)提供服務(wù)：每延誤一天，支付違約金100元。服務(wù)態(tài)度惡劣：根據(jù)患者投訴情況，支付違約金100500元。2.2簽約家庭違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用：每延誤一天，支付違約金100元。2.3第三方違約責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：未按照合同約定提供或完成服務(wù)：根據(jù)合同約定，支付違約金或賠償損失。泄露簽約家庭信息：根據(jù)泄露信息的嚴(yán)重程度，支付違約金或賠償損失。3.違約責(zé)任示例說明3.1家庭醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)，延誤了三天，應(yīng)支付違約金300元。3.2簽約家庭未支付服務(wù)費(fèi)用，延誤了五天，應(yīng)支付違約金500元。3.3第三方未按照合同約定提供心理健康輔導(dǎo)服務(wù)，導(dǎo)致簽約家庭損失1000元，應(yīng)賠償損失1000元。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含心理健康輔導(dǎo)）范本1合同目錄一、協(xié)議概述1.1協(xié)議目的1.2協(xié)議原則1.3協(xié)議適用范圍二、簽約主體2.1家庭醫(yī)生基本信息2.2簽約人基本信息2.3家庭成員信息三、服務(wù)內(nèi)容3.1常規(guī)醫(yī)療服務(wù)3.1.1疾病預(yù)防3.1.2診療服務(wù)3.1.3健康教育3.2心理健康輔導(dǎo)3.2.1心理健康評估3.2.2心理咨詢3.2.3心理治療四、服務(wù)方式4.1服務(wù)時(shí)間安排4.2服務(wù)地點(diǎn)4.3服務(wù)方式說明五、服務(wù)期限5.1簽約期限5.2續(xù)約條件六、費(fèi)用及支付方式6.1服務(wù)費(fèi)用6.2支付方式6.3退費(fèi)規(guī)定七、保密與隱私7.1信息保密7.2隱私保護(hù)八、違約責(zé)任8.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任8.2簽約人違約責(zé)任九、爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)十、解除與終止10.1解除條件10.2終止條件十一、其他約定11.1不可抗力11.2法律適用十二、附件12.1家庭醫(yī)生承諾書12.2服務(wù)內(nèi)容明細(xì)表十三、簽署與生效13.1簽署方式13.2生效日期十四、協(xié)議附件清單14.1附件一：家庭醫(yī)生資質(zhì)證明14.2附件二：簽約人健康信息表合同編號_________一、協(xié)議概述1.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確家庭醫(yī)生與簽約人之間關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，提供全面、連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，保障簽約人的健康需求。1.2協(xié)議原則本協(xié)議遵循自愿、平等、誠信、公平的原則，維護(hù)簽約雙方的合法權(quán)益。1.3協(xié)議適用范圍本協(xié)議適用于家庭醫(yī)生與簽約人之間的簽約服務(wù)，包括簽約人及其家庭成員。二、簽約主體2.1家庭醫(yī)生基本信息家庭醫(yī)生姓名：____________________家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格：__________________家庭醫(yī)生服務(wù)范圍：__________________2.2簽約人基本信息簽約人姓名：____________________簽約人身份證號碼：__________________簽約人聯(lián)系方式：__________________2.3家庭成員信息家庭成員姓名：____________________家庭成員身份證號碼：__________________家庭成員聯(lián)系方式：__________________三、服務(wù)內(nèi)容3.1常規(guī)醫(yī)療服務(wù)3.1.1疾病預(yù)防提供疾病預(yù)防知識普及，定期進(jìn)行健康檢查。3.1.2診療服務(wù)提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.1.3健康教育定期組織健康講座，提供健康生活方式指導(dǎo)。3.2心理健康輔導(dǎo)3.2.1心理健康評估對簽約人進(jìn)行心理健康評估，發(fā)現(xiàn)心理問題。3.2.2心理咨詢提供心理咨詢服務(wù)，解決簽約人的心理困擾。3.2.3心理治療協(xié)助簽約人接受心理治療，改善心理狀態(tài)。四、服務(wù)方式4.1服務(wù)時(shí)間安排家庭醫(yī)生將根據(jù)簽約人的需求，合理安排服務(wù)時(shí)間，確保服務(wù)及時(shí)性。4.2服務(wù)地點(diǎn)服務(wù)地點(diǎn)為家庭醫(yī)生所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或簽約人指定的地點(diǎn)。4.3服務(wù)方式說明家庭醫(yī)生可通過門診、電話、網(wǎng)絡(luò)等方式提供服務(wù)。五、服務(wù)期限5.1簽約期限本協(xié)議簽約期限為一年，自雙方簽署之日起生效。5.2續(xù)約條件雙方可按本協(xié)議約定，在服務(wù)期限屆滿前一個(gè)月提出續(xù)約申請。六、費(fèi)用及支付方式6.1服務(wù)費(fèi)用服務(wù)費(fèi)用根據(jù)國家和地方相關(guān)政策執(zhí)行，具體費(fèi)用以醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。6.2支付方式服務(wù)費(fèi)用可通過現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬等方式支付。6.3退費(fèi)規(guī)定簽約人因故解除協(xié)議，在服務(wù)期限屆滿前提出退費(fèi)申請，可按比例退還已繳納的服務(wù)費(fèi)用。七、保密與隱私7.1信息保密家庭醫(yī)生對簽約人的個(gè)人信息和健康狀況負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)簽約人同意，不得向他人泄露。7.2隱私保護(hù)家庭醫(yī)生采取必要措施，確保簽約人的隱私權(quán)得到有效保護(hù)。八、違約責(zé)任8.1家庭醫(yī)生違約責(zé)任若家庭醫(yī)生未履行本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容，或因家庭醫(yī)生原因?qū)е潞灱s人受到損害，家庭醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.2簽約人違約責(zé)任若簽約人未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，或因簽約人原因?qū)е录彝メt(yī)生受到損害，簽約人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。九、爭議解決9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向簽約人所在地人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)本協(xié)議爭議解決機(jī)構(gòu)為簽約人所在地衛(wèi)生健康行政部門。十、解除與終止10.1解除條件雙方協(xié)商一致；一方嚴(yán)重違約；出現(xiàn)不可抗力情況；法律法規(guī)或政策變化導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。10.2終止條件本協(xié)議服務(wù)期限屆滿，雙方無續(xù)約意愿，本協(xié)議自動(dòng)終止。十一、其他約定11.1不可抗力因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。11.2法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。十二、附件12.1家庭醫(yī)生承諾書12.2服務(wù)內(nèi)容明細(xì)表十三、簽署與生效13.1簽署方式本協(xié)議由雙方代表簽字或蓋章后生效。13.2生效日期本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。十四、協(xié)議附件清單14.1附件一：家庭醫(yī)生資質(zhì)證明14.2附件二：簽約人健康信息表家庭醫(yī)生簽字：____________________家庭醫(yī)生蓋章：____________________簽約人簽字：____________________簽約人蓋章：____________________多方為主導(dǎo)時(shí)的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：1.1甲方責(zé)任甲方作為簽約服務(wù)的組織者，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生與簽約人之間的關(guān)系，確保服務(wù)質(zhì)量和效率。具體責(zé)任包括：1.1.1負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生的選拔和資質(zhì)審核；1.1.2制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；1.1.3監(jiān)督家庭醫(yī)生的履約情況；1.1.4收集和分析服務(wù)數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。1.2服務(wù)費(fèi)用調(diào)整機(jī)制甲方根據(jù)市場行情和物價(jià)變動(dòng)，可對服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整前應(yīng)提前通知簽約人，并給予合理的時(shí)間進(jìn)行協(xié)商。1.3甲方對家庭醫(yī)生的培訓(xùn)和支持甲方應(yīng)定期對家庭醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平和服務(wù)能力。同時(shí)，甲方應(yīng)提供必要的技術(shù)支持和設(shè)備保障。1.4甲方對簽約人的信息保護(hù)甲方應(yīng)建立健全簽約人信息管理制度，確保簽約人個(gè)人信息的安全和保密。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：2.1乙方責(zé)任乙方作為簽約人，負(fù)責(zé)選擇合適的家庭醫(yī)生，并承擔(dān)相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。具體責(zé)任包括：2.1.1自主選擇家庭醫(yī)生，并簽訂服務(wù)協(xié)議；2.1.2按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用；2.1.3配合家庭醫(yī)生進(jìn)行健康評估和健康管理；2.1.4遵守服務(wù)協(xié)議約定，履行相關(guān)義務(wù)。2.2乙方對家庭醫(yī)生的評估乙方有權(quán)對家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果反饋給甲方。甲方應(yīng)根據(jù)乙方反饋，對家庭醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。2.3乙方對服務(wù)費(fèi)用的調(diào)整權(quán)乙方在協(xié)議有效期內(nèi)，如因特殊原因需要調(diào)整服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)提前與甲方協(xié)商，并達(dá)成一致意見。三、當(dāng)有第三方中介時(shí)，增加的多項(xiàng)條款及說明：3.1第三方中介責(zé)任第三方中介負(fù)責(zé)協(xié)助甲方和乙方簽訂協(xié)議，并提供后續(xù)的服務(wù)協(xié)調(diào)和糾紛處理。具體責(zé)任包括：3.1.1介紹家庭醫(yī)生和簽約人，促成雙方簽約；3.1.2協(xié)調(diào)雙方在協(xié)議履行過程中的問題；3.1.3處理雙方在協(xié)議履行過程中產(chǎn)生的糾紛。3.2第三方中介費(fèi)用第三方中介提供服務(wù)的費(fèi)用由雙方協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。費(fèi)用支付方式及時(shí)間由協(xié)議約定。3.3第三方中介保密義務(wù)第三方中介在提供服務(wù)過程中，對甲乙雙方的信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)授權(quán)不得向他人泄露。3.4第三方中介的獨(dú)立性第三方中介在提供服務(wù)過程中，應(yīng)保持獨(dú)立性，不得偏袒任何一方，確保公平、公正。3.5第三方中介的終止條件3.5.1協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿；3.5.2雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；3.5.3出現(xiàn)不可抗力情況；3.5.4法律法規(guī)或政策變化導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行。附件及其他補(bǔ)充說明一、附件列表：1.家庭醫(yī)生承諾書2.服務(wù)內(nèi)容明細(xì)表3.家庭醫(yī)生資質(zhì)證明4.簽約人健康信息表5.家庭醫(yī)生服務(wù)記錄6.心理健康評估報(bào)告7.心理咨詢服務(wù)記錄8.第三方中介服務(wù)協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：家庭醫(yī)生未按約定提供醫(yī)療服務(wù)或心理健康輔導(dǎo)；簽約人未按約定支付服務(wù)費(fèi)用；甲方未按約定協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生與簽約人之間的關(guān)系；第三方中介未按約定提供中立的服務(wù)；2.違約行為的認(rèn)定：根據(jù)協(xié)議條款和相關(guān)法律法規(guī)，由雙方協(xié)商或爭議解決機(jī)構(gòu)認(rèn)定。三、法律名詞及解釋：1.不可抗力：指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等。2.保密義務(wù)：指當(dāng)事人對獲取的對方信息負(fù)有保密責(zé)任，未經(jīng)授權(quán)不得向他人泄露。3.獨(dú)立性：指第三方中介在提供服務(wù)過程中，保持中立，不偏袒任何一方。4.服務(wù)質(zhì)量：指家庭醫(yī)生提供的服務(wù)符合協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)，滿足簽約人的健康需求。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：家庭醫(yī)生服務(wù)時(shí)間不足，簽約人需求無法滿足。解決辦法：甲方協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生增加服務(wù)時(shí)間，或調(diào)整服務(wù)模式。2.問題：簽約人因故無法按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。解決辦法：雙方協(xié)商延期支付或調(diào)整支付方式。3.問題：第三方中介服務(wù)不到位，影響協(xié)議履行。解決辦法：終止與第三方中介的合作，或要求其改進(jìn)服務(wù)。五、所有應(yīng)用場景：1.家庭醫(yī)生與個(gè)人簽約，提供健康管理服務(wù)；2.家庭醫(yī)生與社區(qū)簽約，為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)；3.家庭醫(yī)生與企事業(yè)單位簽約，為員工提供健康保障；4.家庭醫(yī)生與學(xué)校簽約，為學(xué)生提供健康輔導(dǎo)。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（含心理健康輔導(dǎo)）范本2合同編號_________一、合同主體1.甲方（家庭醫(yī)生服務(wù)提供方）：名稱：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務(wù)提供方名稱）地址：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務(wù)提供方地址）聯(lián)系人：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務(wù)提供方聯(lián)系人姓名）聯(lián)系電話：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務(wù)提供方聯(lián)系電話）2.乙方（服務(wù)接受方）：名稱：（請?zhí)顚懛?wù)接受方名稱）地址：（請?zhí)顚懛?wù)接受方地址）聯(lián)系人：（請?zhí)顚懛?wù)接受方聯(lián)系人姓名）聯(lián)系電話：（請?zhí)顚懛?wù)接受方聯(lián)系電話）二、合同前言2.1背景和目的隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為了提高基層醫(yī)療服務(wù)水平，滿足人民群眾日益增長的健康需求，甲方?jīng)Q定向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。本協(xié)議旨在明確甲乙雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)順利進(jìn)行。2.2合同依據(jù)本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合甲乙雙方的實(shí)際情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。三、定義與解釋3.1專業(yè)術(shù)語家庭醫(yī)生：指具備一定醫(yī)學(xué)知識、技能，為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。心理健康輔導(dǎo)：指通過心理咨詢服務(wù)，幫助乙方解決心理問題，提高心理素質(zhì)，促進(jìn)身心健康。3.2關(guān)鍵詞解釋簽約：指甲乙雙方簽訂本協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。服務(wù)期：指甲乙雙方約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的期限。四、權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利和義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整、有效的個(gè)人信息。（2）甲方有權(quán)對乙方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評估。（3）甲方有義務(wù)按照約定向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（4）甲方有義務(wù)對乙方提供的服務(wù)進(jìn)行保密。4.2乙方的權(quán)利和義務(wù)（1）乙方有權(quán)要求甲方按照約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。（2）乙方有權(quán)對甲方提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評估。（3）乙方有義務(wù)按照約定向甲方提供真實(shí)、完整、有效的個(gè)人信息。（4）乙方有義務(wù)配合甲方對提供的服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督和評估。五、履行條款5.1合同履行時(shí)間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。5.2合同履行地點(diǎn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在乙方所在社區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行。5.3合同履行方式（1）定期上門巡診，了解乙方健康狀況。（2）開展健康咨詢，提供健康指導(dǎo)。（3）協(xié)助乙方建立健康檔案，跟蹤健康狀況。（4）提供心理健康輔導(dǎo)，幫助乙方解決心理問題。六、合同的生效和終止6.1生效條件本合同經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。6.2終止條件（1）合同到期，甲乙雙方協(xié)商一致終止合同。（2）一方違反合同約定，經(jīng)另一方書面通知后仍未糾正，另一方有權(quán)解除合同。6.3終止程序（1）合同到期或終止條件成就時(shí)，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)書面通知對方。（2）合同終止后，雙方應(yīng)當(dāng)按照約定辦理相關(guān)事宜。6.4終止后果（1）合同終止后，甲方應(yīng)將乙方提供的個(gè)人信息保密。（2）合同終止后，雙方應(yīng)按照約定履行合同約定的其他義務(wù)。七、費(fèi)用與支付7.1費(fèi)用構(gòu)成（1）基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：包括常見病、多發(fā)病的診療費(fèi)用。（2）健康管理服務(wù)費(fèi)用：包括健康咨詢、健康評估、健康指導(dǎo)等費(fèi)用。（3）心理健康輔導(dǎo)費(fèi)用：包括心理咨詢服務(wù)、心理測評、心理治療等費(fèi)用。7.2支付方式（1）預(yù)付費(fèi)方式：乙方需在簽訂本協(xié)議時(shí)一次性支付合同期內(nèi)全部費(fèi)用。（2）分期支付方式：乙方可選擇按月、季度或年度分期支付費(fèi)用。7.3支付時(shí)間（1）預(yù)付費(fèi)方式：乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)一次性支付全部費(fèi)用。（2）分期支付方式：乙方應(yīng)按照約定的支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，按時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用。7.4支付條款（1）乙方支付的費(fèi)用應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付至甲方指定賬戶。（2）甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后，向乙方出具正規(guī)發(fā)票。八、違約責(zé)任8.1甲方違約（1）退還乙方已支付的部分或全部費(fèi)用。（2）賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失。8.2乙方違約（1）要求乙方補(bǔ)足未支付的費(fèi)用。（2）暫?；蚪K止對乙方的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。8.3賠償金額和方式違約方應(yīng)按照實(shí)際損失或約定賠償金額，以貨幣形式支付給守約方。九、保密條款9.1保密內(nèi)容本協(xié)議項(xiàng)下涉及的個(gè)人隱私、商業(yè)秘密等信息均為保密內(nèi)容。9.2保密期限保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至合同終止后____年。9.3保密履行方式甲乙雙方應(yīng)采取合理措施，確保保密內(nèi)容的保密性，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。十、不可抗力10.1不可抗力定義不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、政府行為、社會異常事件等。10.2不可抗力事件（1）地震、洪水、臺風(fēng)等自然災(zāi)害。（2）戰(zhàn)爭、動(dòng)亂等社會異常事件。（3）政府行為，如政策調(diào)整、法律法規(guī)變更等。10.3不可抗力發(fā)生時(shí)的責(zé)任和義務(wù)（1）發(fā)生不可抗力事件時(shí)，甲乙雙方應(yīng)及時(shí)通知對方。（2）不可抗力事件發(fā)生導(dǎo)致合同無法履行時(shí)，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決。（3）因不可抗力事件導(dǎo)致合同無法履行，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。10.4不可抗力實(shí)例（1）地震導(dǎo)致甲方醫(yī)療設(shè)施損壞，無法正常提供服務(wù)。（2）政府政策調(diào)整，導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約服務(wù)無法繼續(xù)。十一、爭議解決11.1協(xié)商解決甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議。11.2調(diào)解、仲裁或訴訟協(xié)商不成時(shí)，甲乙雙方可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟，或向雙方認(rèn)可的仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁。十二、合同的轉(zhuǎn)讓12.1轉(zhuǎn)讓規(guī)定未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得轉(zhuǎn)讓本合同項(xiàng)下的權(quán)利和義務(wù)。12.2不得轉(zhuǎn)讓的情形（1）乙方在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)期間。（2）甲方在提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)期間。十三、權(quán)利的保留13.1權(quán)力保留（1）甲方保留在服務(wù)過程中對乙方健康狀況進(jìn)行評估和調(diào)整的權(quán)力。（2）甲方保留在必要時(shí)調(diào)整家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用的權(quán)力。13.2特殊權(quán)力保留（1）在乙方出現(xiàn)緊急健康狀況時(shí)，甲方有權(quán)采取必要的緊急醫(yī)療措施。（2）在乙方違反合同約定時(shí)，甲方有權(quán)采取相應(yīng)的違約責(zé)任措施。十四、合同的修改和補(bǔ)充14.1修改和補(bǔ)充程序（1）任何對合同的修改或補(bǔ)充，必須以書面形式進(jìn)行。（2）修改或補(bǔ)充的書面文件經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。14.2修改和補(bǔ)充效力修改或補(bǔ)充的書面文件與本合同具有同等法律效力。十五、協(xié)助與配合15.1相互協(xié)作事項(xiàng)甲乙雙方應(yīng)相互協(xié)作，共同確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的順利進(jìn)行。15.2協(xié)作與配合方式（1）甲方應(yīng)定期向乙方提供健康咨詢和指導(dǎo)。（2）乙方應(yīng)按時(shí)參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的各項(xiàng)活動(dòng)。十六、其他條款16.1法律適用本合同適用中華人民共和國法律法規(guī)。16.2合同的完整性和獨(dú)立性本合同構(gòu)成甲乙雙方之間關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議的完整協(xié)議，任何口頭或書面陳述均不構(gòu)成本合同的組成部分。16.3增減條款任何增減條款均需以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后生效。十七、簽字、日期、蓋章甲方（家庭醫(yī)生服務(wù)提供方）：（簽字）（蓋章）日期：（年月日）乙方（服務(wù)接受方）：（簽字）（蓋章）日期：（年月日）甲方（家庭醫(yī)生服務(wù)提供方）：（簽字）（蓋章）乙方（服務(wù)接受方）：（簽字）（蓋章）日期：（年月日）日期：（年月日）附件及其他說明解釋一、附件列表：1.甲乙雙方的身份證明文件。2.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書。3.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程圖。5.心理健康輔導(dǎo)服務(wù)說明。6.甲乙雙方簽訂的其他補(bǔ)充協(xié)議。7.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)清單。8.乙方提供的個(gè)人信息資料。二、違約行為及認(rèn)定：1.違約行為：甲方未按照約定提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。甲方提供的服務(wù)不符合約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。乙方未按照約定支付費(fèi)用。乙方提供的信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確。2.違約認(rèn)定：甲方未履行合同約定的服務(wù)內(nèi)容，經(jīng)乙方書面通知后仍未糾正，視為違約。乙方未在約定的時(shí)間內(nèi)支付費(fèi)用，視為違約。乙方提供的信息不真實(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致甲方無法