2025版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.簽約服務內容2.1基本醫(yī)療服務2.2公共衛(wèi)生服務2.3心理健康輔導3.簽約服務期限3.1簽約起始日期3.2簽約終止日期4.服務費用及支付方式4.1服務費用標準4.2支付方式及時間5.服務質量及考核5.1服務質量標準5.2考核內容及方式6.保密條款6.1個人信息保密6.2服務內容保密7.違約責任7.1家庭醫(yī)生違約責任7.2簽約家庭違約責任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構9.合同解除9.1合同解除條件9.2合同解除程序10.其他約定事項10.1特別事項說明10.2協(xié)議附件11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效日期12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生簽約服務內容明細12.2附件二：心理健康輔導服務內容明細13.合同變更13.1合同變更條件13.2合同變更程序14.合同解除與終止14.1合同解除條件14.2合同終止條件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.1.1家庭成員姓名1.1.2家庭成員身份證號碼1.1.3家庭住址1.1.4聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息1.2.1家庭醫(yī)生姓名1.2.2家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號1.2.3家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點1.2.4聯(lián)系電話2.簽約服務內容2.1基本醫(yī)療服務2.1.1定期健康檢查2.1.2疾病預防指導2.1.3常見病、多發(fā)病診療2.2公共衛(wèi)生服務2.2.1家庭健康檔案管理2.2.2疫苗接種服務2.2.3健康教育宣傳2.3心理健康輔導2.3.1心理健康評估2.3.2心理健康咨詢2.3.3心理健康干預3.簽約服務期限3.1簽約起始日期3.1.1簽約起始日期：2024年1月1日3.2簽約終止日期3.2.1簽約終止日期：2024年12月31日4.服務費用及支付方式4.1服務費用標準4.1.1基本醫(yī)療服務費用：每季度100元4.1.2公共衛(wèi)生服務費用：免費4.1.3心理健康輔導費用：每咨詢一次50元4.2支付方式及時間4.2.1支付方式：現(xiàn)金或銀行轉賬4.2.2支付時間：每季度首月10日前5.服務質量及考核5.1服務質量標準5.1.1家庭醫(yī)生應按時提供服務，不得無故缺診5.1.2服務態(tài)度良好，尊重簽約家庭隱私5.1.3服務質量符合國家和地方相關標準5.2考核內容及方式5.2.1考核內容：服務態(tài)度、服務質量、服務效果5.2.2考核方式：定期檢查、患者滿意度調查6.保密條款6.1個人信息保密6.1.1家庭醫(yī)生應妥善保管簽約家庭個人信息，不得泄露給第三方6.2服務內容保密6.2.1家庭醫(yī)生應對簽約家庭提供的心理健康咨詢內容保密，不得對外透露7.違約責任7.1家庭醫(yī)生違約責任7.1.1家庭醫(yī)生未按時提供服務，應向簽約家庭支付違約金，每次100元7.1.2家庭醫(yī)生泄露簽約家庭個人信息，應承擔法律責任7.2簽約家庭違約責任7.2.1簽約家庭未按時支付服務費用，應向家庭醫(yī)生支付違約金，每次100元7.2.2簽約家庭提供虛假信息，應承擔相應責任8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議8.1.2協(xié)商不成的，可以向服務所在地的衛(wèi)生健康行政部門申請調解8.2爭議解決機構8.2.1衛(wèi)生健康行政部門調解機構名稱8.2.2調解機構地址9.合同解除9.1合同解除條件9.1.1簽約家庭因家庭原因需解除合同的，應提前30天通知家庭醫(yī)生9.1.2家庭醫(yī)生因工作變動需解除合同的，應提前30天通知簽約家庭9.2合同解除程序9.2.1雙方協(xié)商一致后，簽訂解除協(xié)議9.2.2解除協(xié)議應明確雙方的權利和義務10.其他約定事項10.1特別事項說明10.1.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決10.2協(xié)議附件10.2.1附件一：家庭醫(yī)生簽約服務內容明細10.2.2附件二：心理健康輔導服務內容明細11.合同生效11.1合同生效條件11.1.1雙方簽字蓋章后，本合同自簽署之日起生效11.2合同生效日期11.2.1合同生效日期：2024年1月1日12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生簽約服務內容明細12.1.1家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務明細12.1.2家庭醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務明細12.1.3家庭醫(yī)生提供的心理健康輔導服務明細12.2附件二：心理健康輔導服務內容明細12.2.1心理健康評估標準12.2.2心理健康咨詢流程12.2.3心理健康干預措施13.合同變更13.1合同變更條件13.1.1雙方協(xié)商一致，可以變更本合同13.2合同變更程序13.2.1雙方簽訂變更協(xié)議13.2.2變更協(xié)議應明確變更內容14.合同解除與終止14.1合同解除條件14.1.1合同解除條件同第九條14.2合同終止條件14.2.1合同期限屆滿，本合同自動終止14.2.2雙方協(xié)商一致解除合同14.2.3因不可抗力導致合同無法履行，本合同自動終止第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念與范圍1.1第三方介入的概念1.1.1本合同中“第三方”是指除簽約家庭與家庭醫(yī)生以外的，參與本合同履行或提供相關服務的個人或組織。1.1.2第三方包括但不限于醫(yī)療服務機構、心理健康輔導機構、保險機構、法律服務機構等。1.2第三方介入的范圍1.2.1第三方介入的范圍包括但不限于：提供醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、心理健康輔導等服務；協(xié)助處理合同履行中的爭議；提供合同履行所需的技術支持、咨詢等。2.第三方的責權利2.1第三方的責任2.1.1第三方應按照合同約定，履行其提供的服務或義務。2.1.2第三方對因自身原因導致的服務質量或服務效果問題承擔責任。2.1.3第三方在提供服務過程中，應遵守國家法律法規(guī)和行業(yè)標準。2.2第三方的權利2.2.1第三方有權要求簽約家庭或家庭醫(yī)生按照合同約定支付相關費用。2.2.2第三方有權要求簽約家庭或家庭醫(yī)生提供必要的信息和協(xié)助，以確保其履行合同義務。2.3第三方的義務2.3.1第三方應確保其提供的服務符合合同約定和質量標準。2.3.2第三方應保護簽約家庭的個人信息和隱私。3.第三方介入的流程3.1第三方介入的申請3.1.2第三方應在收到申請后，及時回復是否接受介入。3.2第三方介入的確認3.2.1第三方介入后，雙方應就介入事項達成書面協(xié)議。3.2.2協(xié)議應明確第三方的責任、權利和義務。4.第三方責任限額4.1第三方的責任限額4.1.1第三方的責任限額由雙方在合同中約定，或由第三方提供的保險單據(jù)確定。4.1.2責任限額應包括但不限于因第三方原因導致的直接經濟損失。4.2責任限額的調整4.2.1雙方可根據(jù)實際情況，協(xié)商調整第三方的責任限額。4.2.2調整后的責任限額應在書面協(xié)議中明確。5.第三方與其他各方的劃分說明5.1責任劃分5.1.1簽約家庭與家庭醫(yī)生之間的責任劃分，按照本合同約定執(zhí)行。5.1.2第三方在提供服務的范圍內，對其自身責任承擔責任。5.1.3家庭醫(yī)生對第三方的服務進行監(jiān)督，確保其服務質量。5.2權利劃分5.2.1簽約家庭享有合同約定的權利，包括但不限于要求第三方提供服務。5.2.2家庭醫(yī)生享有合同約定的權利，包括但不限于監(jiān)督第三方服務質量。5.2.3第三方享有合同約定的權利，包括但不限于要求簽約家庭支付服務費用。5.3協(xié)作關系5.3.2雙方應定期溝通，及時解決合同履行過程中出現(xiàn)的問題。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生簽約服務內容明細詳細要求：列出家庭醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、心理健康輔導服務的具體內容、服務標準、服務流程等。附件說明：本附件為合同的重要組成部分，用于明確家庭醫(yī)生的服務內容和標準。2.附件二：心理健康輔導服務內容明細詳細要求：列出心理健康輔導服務的具體內容、服務流程、咨詢方式、干預措施等。附件說明：本附件為合同的重要組成部分，用于明確心理健康輔導服務的具體內容和實施方式。3.附件三：簽約家庭基本信息表詳細要求：包括家庭成員姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息。附件說明：本附件用于記錄簽約家庭的基本信息，以便家庭醫(yī)生提供服務時進行核對。4.附件四：家庭醫(yī)生基本信息表詳細要求：包括家庭醫(yī)生姓名、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號、執(zhí)業(yè)地點、聯(lián)系電話等基本信息。附件說明：本附件用于記錄家庭醫(yī)生的基本信息，以便簽約家庭了解家庭醫(yī)生的資質和服務。5.附件五：服務費用明細表詳細要求：列出各項服務的費用標準、支付方式、支付時間等。附件說明：本附件用于明確服務費用，方便簽約家庭了解和支付。6.附件六：服務質量考核標準詳細要求：包括服務質量考核的內容、考核方式、考核結果等。7.附件七：保密協(xié)議詳細要求：明確雙方在合同履行過程中對個人信息和服務的保密義務。附件說明：本附件用于保護簽約家庭的隱私和信息安全。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為1.1家庭醫(yī)生未按時提供服務或服務態(tài)度惡劣。1.2簽約家庭未按時支付服務費用。1.3第三方未按照合同約定提供或完成服務。1.4雙方未按照合同約定履行保密義務。2.違約責任認定標準2.1家庭醫(yī)生違約責任認定標準：未按時提供服務：每延誤一天，支付違約金100元。服務態(tài)度惡劣：根據(jù)患者投訴情況，支付違約金100500元。2.2簽約家庭違約責任認定標準：未按時支付服務費用：每延誤一天，支付違約金100元。2.3第三方違約責任認定標準：未按照合同約定提供或完成服務：根據(jù)合同約定，支付違約金或賠償損失。泄露簽約家庭信息：根據(jù)泄露信息的嚴重程度，支付違約金或賠償損失。3.違約責任示例說明3.1家庭醫(yī)生未按時提供服務，延誤了三天，應支付違約金300元。3.2簽約家庭未支付服務費用，延誤了五天，應支付違約金500元。3.3第三方未按照合同約定提供心理健康輔導服務，導致簽約家庭損失1000元，應賠償損失1000元。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本1合同目錄一、協(xié)議概述1.1協(xié)議目的1.2協(xié)議原則1.3協(xié)議適用范圍二、簽約主體2.1家庭醫(yī)生基本信息2.2簽約人基本信息2.3家庭成員信息三、服務內容3.1常規(guī)醫(yī)療服務3.1.1疾病預防3.1.2診療服務3.1.3健康教育3.2心理健康輔導3.2.1心理健康評估3.2.2心理咨詢3.2.3心理治療四、服務方式4.1服務時間安排4.2服務地點4.3服務方式說明五、服務期限5.1簽約期限5.2續(xù)約條件六、費用及支付方式6.1服務費用6.2支付方式6.3退費規(guī)定七、保密與隱私7.1信息保密7.2隱私保護八、違約責任8.1家庭醫(yī)生違約責任8.2簽約人違約責任九、爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機構十、解除與終止10.1解除條件10.2終止條件十一、其他約定11.1不可抗力11.2法律適用十二、附件12.1家庭醫(yī)生承諾書12.2服務內容明細表十三、簽署與生效13.1簽署方式13.2生效日期十四、協(xié)議附件清單14.1附件一：家庭醫(yī)生資質證明14.2附件二：簽約人健康信息表合同編號_________一、協(xié)議概述1.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確家庭醫(yī)生與簽約人之間關于家庭醫(yī)生簽約服務的權利、義務和責任，提供全面、連續(xù)、便捷的醫(yī)療服務，保障簽約人的健康需求。1.2協(xié)議原則本協(xié)議遵循自愿、平等、誠信、公平的原則，維護簽約雙方的合法權益。1.3協(xié)議適用范圍本協(xié)議適用于家庭醫(yī)生與簽約人之間的簽約服務，包括簽約人及其家庭成員。二、簽約主體2.1家庭醫(yī)生基本信息家庭醫(yī)生姓名：____________________家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格：__________________家庭醫(yī)生服務范圍：__________________2.2簽約人基本信息簽約人姓名：____________________簽約人身份證號碼：__________________簽約人聯(lián)系方式：__________________2.3家庭成員信息家庭成員姓名：____________________家庭成員身份證號碼：__________________家庭成員聯(lián)系方式：__________________三、服務內容3.1常規(guī)醫(yī)療服務3.1.1疾病預防提供疾病預防知識普及，定期進行健康檢查。3.1.2診療服務提供常見病、多發(fā)病的診療服務，協(xié)助轉診至上級醫(yī)療機構。3.1.3健康教育定期組織健康講座，提供健康生活方式指導。3.2心理健康輔導3.2.1心理健康評估對簽約人進行心理健康評估，發(fā)現(xiàn)心理問題。3.2.2心理咨詢提供心理咨詢服務，解決簽約人的心理困擾。3.2.3心理治療協(xié)助簽約人接受心理治療，改善心理狀態(tài)。四、服務方式4.1服務時間安排家庭醫(yī)生將根據(jù)簽約人的需求，合理安排服務時間，確保服務及時性。4.2服務地點服務地點為家庭醫(yī)生所在醫(yī)療機構或簽約人指定的地點。4.3服務方式說明家庭醫(yī)生可通過門診、電話、網絡等方式提供服務。五、服務期限5.1簽約期限本協(xié)議簽約期限為一年，自雙方簽署之日起生效。5.2續(xù)約條件雙方可按本協(xié)議約定，在服務期限屆滿前一個月提出續(xù)約申請。六、費用及支付方式6.1服務費用服務費用根據(jù)國家和地方相關政策執(zhí)行，具體費用以醫(yī)療機構收費標準為準。6.2支付方式服務費用可通過現(xiàn)金、銀行轉賬等方式支付。6.3退費規(guī)定簽約人因故解除協(xié)議，在服務期限屆滿前提出退費申請，可按比例退還已繳納的服務費用。七、保密與隱私7.1信息保密家庭醫(yī)生對簽約人的個人信息和健康狀況負有保密義務，未經簽約人同意，不得向他人泄露。7.2隱私保護家庭醫(yī)生采取必要措施，確保簽約人的隱私權得到有效保護。八、違約責任8.1家庭醫(yī)生違約責任若家庭醫(yī)生未履行本協(xié)議約定的服務內容，或因家庭醫(yī)生原因導致簽約人受到損害，家庭醫(yī)生應承擔相應的法律責任。8.2簽約人違約責任若簽約人未履行本協(xié)議約定的義務，或因簽約人原因導致家庭醫(yī)生受到損害，簽約人應承擔相應的法律責任。九、爭議解決9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議時，應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向簽約人所在地人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機構本協(xié)議爭議解決機構為簽約人所在地衛(wèi)生健康行政部門。十、解除與終止10.1解除條件雙方協(xié)商一致；一方嚴重違約；出現(xiàn)不可抗力情況；法律法規(guī)或政策變化導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。10.2終止條件本協(xié)議服務期限屆滿，雙方無續(xù)約意愿，本協(xié)議自動終止。十一、其他約定11.1不可抗力因不可抗力導致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔責任。11.2法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。十二、附件12.1家庭醫(yī)生承諾書12.2服務內容明細表十三、簽署與生效13.1簽署方式本協(xié)議由雙方代表簽字或蓋章后生效。13.2生效日期本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。十四、協(xié)議附件清單14.1附件一：家庭醫(yī)生資質證明14.2附件二：簽約人健康信息表家庭醫(yī)生簽字：____________________家庭醫(yī)生蓋章：____________________簽約人簽字：____________________簽約人蓋章：____________________多方為主導時的，附件條款及說明一、當甲方為主導時，增加的多項條款及說明：1.1甲方責任甲方作為簽約服務的組織者，負責協(xié)調家庭醫(yī)生與簽約人之間的關系，確保服務質量和效率。具體責任包括：1.1.1負責家庭醫(yī)生的選拔和資質審核；1.1.2制定服務標準和規(guī)范；1.1.3監(jiān)督家庭醫(yī)生的履約情況；1.1.4收集和分析服務數(shù)據(jù)，持續(xù)改進服務質量。1.2服務費用調整機制甲方根據(jù)市場行情和物價變動，可對服務費用進行調整。調整前應提前通知簽約人，并給予合理的時間進行協(xié)商。1.3甲方對家庭醫(yī)生的培訓和支持甲方應定期對家庭醫(yī)生進行業(yè)務培訓，提高其專業(yè)水平和服務能力。同時，甲方應提供必要的技術支持和設備保障。1.4甲方對簽約人的信息保護甲方應建立健全簽約人信息管理制度，確保簽約人個人信息的安全和保密。二、當乙方為主導時，增加的多項條款及說明：2.1乙方責任乙方作為簽約人，負責選擇合適的家庭醫(yī)生，并承擔相應的服務費用。具體責任包括：2.1.1自主選擇家庭醫(yī)生，并簽訂服務協(xié)議；2.1.2按時支付服務費用；2.1.3配合家庭醫(yī)生進行健康評估和健康管理；2.1.4遵守服務協(xié)議約定，履行相關義務。2.2乙方對家庭醫(yī)生的評估乙方有權對家庭醫(yī)生的服務質量進行評估，并將評估結果反饋給甲方。甲方應根據(jù)乙方反饋，對家庭醫(yī)生進行相應的獎懲。2.3乙方對服務費用的調整權乙方在協(xié)議有效期內，如因特殊原因需要調整服務費用，應提前與甲方協(xié)商，并達成一致意見。三、當有第三方中介時，增加的多項條款及說明：3.1第三方中介責任第三方中介負責協(xié)助甲方和乙方簽訂協(xié)議，并提供后續(xù)的服務協(xié)調和糾紛處理。具體責任包括：3.1.1介紹家庭醫(yī)生和簽約人，促成雙方簽約；3.1.2協(xié)調雙方在協(xié)議履行過程中的問題；3.1.3處理雙方在協(xié)議履行過程中產生的糾紛。3.2第三方中介費用第三方中介提供服務的費用由雙方協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。費用支付方式及時間由協(xié)議約定。3.3第三方中介保密義務第三方中介在提供服務過程中，對甲乙雙方的信息負有保密義務，未經授權不得向他人泄露。3.4第三方中介的獨立性第三方中介在提供服務過程中，應保持獨立性，不得偏袒任何一方，確保公平、公正。3.5第三方中介的終止條件3.5.1協(xié)議約定的服務期限屆滿；3.5.2雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；3.5.3出現(xiàn)不可抗力情況；3.5.4法律法規(guī)或政策變化導致協(xié)議無法繼續(xù)履行。附件及其他補充說明一、附件列表：1.家庭醫(yī)生承諾書2.服務內容明細表3.家庭醫(yī)生資質證明4.簽約人健康信息表5.家庭醫(yī)生服務記錄6.心理健康評估報告7.心理咨詢服務記錄8.第三方中介服務協(xié)議（如有）二、違約行為及認定：1.違約行為：家庭醫(yī)生未按約定提供醫(yī)療服務或心理健康輔導；簽約人未按約定支付服務費用；甲方未按約定協(xié)調家庭醫(yī)生與簽約人之間的關系；第三方中介未按約定提供中立的服務；2.違約行為的認定：根據(jù)協(xié)議條款和相關法律法規(guī)，由雙方協(xié)商或爭議解決機構認定。三、法律名詞及解釋：1.不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、戰(zhàn)爭等。2.保密義務：指當事人對獲取的對方信息負有保密責任，未經授權不得向他人泄露。3.獨立性：指第三方中介在提供服務過程中，保持中立，不偏袒任何一方。4.服務質量：指家庭醫(yī)生提供的服務符合協(xié)議約定的標準，滿足簽約人的健康需求。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：家庭醫(yī)生服務時間不足，簽約人需求無法滿足。解決辦法：甲方協(xié)調家庭醫(yī)生增加服務時間，或調整服務模式。2.問題：簽約人因故無法按時支付服務費用。解決辦法：雙方協(xié)商延期支付或調整支付方式。3.問題：第三方中介服務不到位，影響協(xié)議履行。解決辦法：終止與第三方中介的合作，或要求其改進服務。五、所有應用場景：1.家庭醫(yī)生與個人簽約，提供健康管理服務；2.家庭醫(yī)生與社區(qū)簽約，為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務；3.家庭醫(yī)生與企事業(yè)單位簽約，為員工提供健康保障；4.家庭醫(yī)生與學校簽約，為學生提供健康輔導。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本2合同編號_________一、合同主體1.甲方（家庭醫(yī)生服務提供方）：名稱：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務提供方名稱）地址：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務提供方地址）聯(lián)系人：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務提供方聯(lián)系人姓名）聯(lián)系電話：（請?zhí)顚懠彝メt(yī)生服務提供方聯(lián)系電話）2.乙方（服務接受方）：名稱：（請?zhí)顚懛战邮芊矫Q）地址：（請?zhí)顚懛战邮芊降刂罚┞?lián)系人：（請?zhí)顚懛战邮芊铰?lián)系人姓名）聯(lián)系電話：（請?zhí)顚懛战邮芊铰?lián)系電話）二、合同前言2.1背景和目的隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，為了提高基層醫(yī)療服務水平，滿足人民群眾日益增長的健康需求，甲方決定向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務。本協(xié)議旨在明確甲乙雙方的權利、義務和責任，確保家庭醫(yī)生簽約服務順利進行。2.2合同依據(jù)本協(xié)議依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，結合甲乙雙方的實際情況，經雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。三、定義與解釋3.1專業(yè)術語家庭醫(yī)生：指具備一定醫(yī)學知識、技能，為社區(qū)居民提供連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。心理健康輔導：指通過心理咨詢服務，幫助乙方解決心理問題，提高心理素質，促進身心健康。3.2關鍵詞解釋簽約：指甲乙雙方簽訂本協(xié)議，明確雙方的權利、義務和責任。服務期：指甲乙雙方約定提供家庭醫(yī)生簽約服務的期限。四、權利與義務4.1甲方的權利和義務（1）甲方有權要求乙方提供真實、完整、有效的個人信息。（2）甲方有權對乙方提供的服務進行監(jiān)督和評估。（3）甲方有義務按照約定向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務。（4）甲方有義務對乙方提供的服務進行保密。4.2乙方的權利和義務（1）乙方有權要求甲方按照約定提供家庭醫(yī)生簽約服務。（2）乙方有權對甲方提供的服務進行監(jiān)督和評估。（3）乙方有義務按照約定向甲方提供真實、完整、有效的個人信息。（4）乙方有義務配合甲方對提供的服務進行監(jiān)督和評估。五、履行條款5.1合同履行時間本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。5.2合同履行地點家庭醫(yī)生簽約服務在乙方所在社區(qū)范圍內進行。5.3合同履行方式（1）定期上門巡診，了解乙方健康狀況。（2）開展健康咨詢，提供健康指導。（3）協(xié)助乙方建立健康檔案，跟蹤健康狀況。（4）提供心理健康輔導，幫助乙方解決心理問題。六、合同的生效和終止6.1生效條件本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效。6.2終止條件（1）合同到期，甲乙雙方協(xié)商一致終止合同。（2）一方違反合同約定，經另一方書面通知后仍未糾正，另一方有權解除合同。6.3終止程序（1）合同到期或終止條件成就時，甲乙雙方應當書面通知對方。（2）合同終止后，雙方應當按照約定辦理相關事宜。6.4終止后果（1）合同終止后，甲方應將乙方提供的個人信息保密。（2）合同終止后，雙方應按照約定履行合同約定的其他義務。七、費用與支付7.1費用構成（1）基本醫(yī)療服務費用：包括常見病、多發(fā)病的診療費用。（2）健康管理服務費用：包括健康咨詢、健康評估、健康指導等費用。（3）心理健康輔導費用：包括心理咨詢服務、心理測評、心理治療等費用。7.2支付方式（1）預付費方式：乙方需在簽訂本協(xié)議時一次性支付合同期內全部費用。（2）分期支付方式：乙方可選擇按月、季度或年度分期支付費用。7.3支付時間（1）預付費方式：乙方應在簽訂本協(xié)議時一次性支付全部費用。（2）分期支付方式：乙方應按照約定的支付時間節(jié)點，按時支付相應費用。7.4支付條款（1）乙方支付的費用應通過銀行轉賬或現(xiàn)金支付至甲方指定賬戶。（2）甲方應在收到乙方支付的費用后，向乙方出具正規(guī)發(fā)票。八、違約責任8.1甲方違約（1）退還乙方已支付的部分或全部費用。（2）賠償乙方因此遭受的直接經濟損失。8.2乙方違約（1）要求乙方補足未支付的費用。（2）暫?；蚪K止對乙方的家庭醫(yī)生簽約服務。8.3賠償金額和方式違約方應按照實際損失或約定賠償金額，以貨幣形式支付給守約方。九、保密條款9.1保密內容本協(xié)議項下涉及的個人隱私、商業(yè)秘密等信息均為保密內容。9.2保密期限保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至合同終止后____年。9.3保密履行方式甲乙雙方應采取合理措施，確保保密內容的保密性，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。十、不可抗力10.1不可抗力定義不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災害、政府行為、社會異常事件等。10.2不可抗力事件（1）地震、洪水、臺風等自然災害。（2）戰(zhàn)爭、動亂等社會異常事件。（3）政府行為，如政策調整、法律法規(guī)變更等。10.3不可抗力發(fā)生時的責任和義務（1）發(fā)生不可抗力事件時，甲乙雙方應及時通知對方。（2）不可抗力事件發(fā)生導致合同無法履行時，甲乙雙方應協(xié)商解決。（3）因不可抗力事件導致合同無法履行，雙方互不承擔責任。10.4不可抗力實例（1）地震導致甲方醫(yī)療設施損壞，無法正常提供服務。（2）政府政策調整，導致家庭醫(yī)生簽約服務無法繼續(xù)。十一、爭議解決11.1協(xié)商解決甲乙雙方應友好協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議。11.2調解、仲裁或訴訟協(xié)商不成時，甲乙雙方可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟，或向雙方認可的仲裁機構申請仲裁。十二、合同的轉讓12.1轉讓規(guī)定未經對方書面同意，任何一方不得轉讓本合同項下的權利和義務。12.2不得轉讓的情形（1）乙方在家庭醫(yī)生簽約服務期間。（2）甲方在提供家庭醫(yī)生簽約服務期間。十三、權利的保留13.1權力保留（1）甲方保留在服務過程中對乙方健康狀況進行評估和調整的權力。（2）甲方保留在必要時調整家庭醫(yī)生簽約服務內容和費用的權力。13.2特殊權力保留（1）在乙方出現(xiàn)緊急健康狀況時，甲方有權采取必要的緊急醫(yī)療措施。（2）在乙方違反合同約定時，甲方有權采取相應的違約責任措施。十四、合同的修改和補充14.1修改和補充程序（1）任何對合同的修改或補充，必須以書面形式進行。（2）修改或補充的書面文件經甲乙雙方簽字蓋章后生效。14.2修改和補充效力修改或補充的書面文件與本合同具有同等法律效力。十五、協(xié)助與配合15.1相互協(xié)作事項甲乙雙方應相互協(xié)作，共同確保家庭醫(yī)生簽約服務的順利進行。15.2協(xié)作與配合方式（1）甲方應定期向乙方提供健康咨詢和指導。（2）乙方應按時參加家庭醫(yī)生簽約服務的各項活動。十六、其他條款16.1法律適用本合同適用中華人民共和國法律法規(guī)。16.2合同的完整性和獨立性本合同構成甲乙雙方之間關于家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議的完整協(xié)議，任何口頭或書面陳述均不構成本合同的組成部分。16.3增減條款任何增減條款均需以書面形式進行，并經甲乙雙方簽字蓋章后生效。十七、簽字、日期、蓋章甲方（家庭醫(yī)生服務提供方）：（簽字）（蓋章）日期：（年月日）乙方（服務接受方）：（簽字）（蓋章）日期：（年月日）甲方（家庭醫(yī)生服務提供方）：（簽字）（蓋章）乙方（服務接受方）：（簽字）（蓋章）日期：（年月日）日期：（年月日）附件及其他說明解釋一、附件列表：1.甲乙雙方的身份證明文件。2.家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書。3.家庭醫(yī)生簽約服務收費標準。4.家庭醫(yī)生簽約服務流程圖。5.心理健康輔導服務說明。6.甲乙雙方簽訂的其他補充協(xié)議。7.甲方提供的醫(yī)療服務清單。8.乙方提供的個人信息資料。二、違約行為及認定：1.違約行為：甲方未按照約定提供家庭醫(yī)生簽約服務。甲方提供的服務不符合約定的質量標準。乙方未按照約定支付費用。乙方提供的信息不真實、不準確。2.違約認定：甲方未履行合同約定的服務內容，經乙方書面通知后仍未糾正，視為違約。乙方未在約定的時間內支付費用，視為違約。乙方提供的信息不真實、不準確，導致甲方無法