醫(yī)藥衛(wèi)生亟需重新認(rèn)識(shí)的重要部位感染-病原譜變化、耐藥菌現(xiàn)狀與抗菌治療策略081222中山-1

亟需重新認(rèn)識(shí)的重要部位感染

－病原譜變化、耐藥菌現(xiàn)狀

與中重度感染抗菌治療策略復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰1/7/20251Dr.HUBijie為什么感染的治療變得越來(lái)越難？胃癌手術(shù)后高熱、咳嗽、氣急，三代頭孢菌素治療無(wú)效ESBL感染?老年肺炎痰培養(yǎng)陰性，多種抗菌藥物治療仍高熱不退耐藥厭氧菌感染？淋巴瘤化療后兩肺多發(fā)陰影伴高熱，多種抗生素治療無(wú)效肺曲霉菌感染？顱腦和胸腹聯(lián)合外傷后血培養(yǎng)持續(xù)嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥菌？肝癌介入治療后，發(fā)熱伴嚴(yán)重腹瀉，糞便檢查陰性艱難梭菌感染？1/7/20252Dr.HUBijie近二十年，很多部位感染的病原譜和耐藥狀況已發(fā)生顯著改變，您的臨床診療思路和抗感染治療策略，是否已進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整？1/7/20253Dr.HUBijie30年40余種新病原體1/7/20254Dr.HUBijie1/7/20255Dr.HUBijie對(duì)臨床更密切的普通病原菌認(rèn)識(shí)不足特點(diǎn)常為已認(rèn)識(shí)的微生物發(fā)病數(shù)量增加耐藥率增加：MDROs，真菌有效藥物治療能改善預(yù)后1/7/20256Dr.HUBijie【案例】

您還在用青霉素G治療社區(qū)肺炎嗎？30年前病原譜：大多數(shù)是肺炎鏈球菌引起藥敏譜：肺鏈對(duì)青霉素非常敏感結(jié)果：治療常成功現(xiàn)在病原譜：肺鏈、流桿＋支原體、衣原體、軍團(tuán)菌藥敏譜：約半數(shù)的肺鏈對(duì)青霉素G耐藥結(jié)果：治療經(jīng)常失敗1/7/20257Dr.HUBijie3.HeLixian,Hu

Bijie,etal.2005.Unpublisheddata我國(guó)CAP流調(diào)（1）：22城市33家醫(yī)院595例

（2003～2005）何禮賢，胡必杰等。待發(fā)表1/7/20258Dr.HUBijie劉又寧，陳民鈞等中華結(jié)核和呼吸雜志2006;(29)1:3-8我國(guó)CAP流調(diào)（2）1/7/20259Dr.HUBijie青霉素中介青霉素耐藥耐藥率（%）N=214N=564N=410我國(guó)青霉素不敏感肺炎鏈球菌越來(lái)越多王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志2004年3月第27卷第3期，155-1601/7/202510Dr.HUBijie2005.9-2006.9我國(guó)9家醫(yī)院413肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性％51.6％23.5％24.7％我國(guó)部分地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌PRSP高達(dá)48.4%1/7/202511Dr.HUBijie病原譜和耐藥性變化顯著的

常見(jiàn)感染還有哪些？肺炎血流感染感染性心內(nèi)膜炎感染性腹瀉泌尿道感染……金葡菌大腸桿菌不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌念珠菌……1/7/202512Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原譜變化(1)

肺部感染：社區(qū)肺炎，醫(yī)院肺炎，ICH肺炎1/7/202513Dr.HUBijie引起肺炎的病原體是什么？右下肺炎兩肺炎癥1/7/202514Dr.HUBijie社區(qū)肺炎常見(jiàn)誤區(qū)應(yīng)盡量住院治療盡量靜脈給藥主要是肺炎鏈球菌引起，首先青霉素G治療應(yīng)該從低級(jí)、窄譜的抗菌藥物開(kāi)始選擇耐藥菌很少，不必做病原學(xué)檢查，更不要抽血培養(yǎng)抗菌治療最好用到胸片炎癥吸收為止1/7/202515Dr.HUBijie人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料年齡 男 年齡

女 年齡-10護(hù)理院 +10合并癥腫瘤 +30肝臟疾病 +20充血性心力衰竭 +10腦血管疾病 +10腎臟疾病 +10體檢精神狀態(tài)改變 +20呼吸≥30次/分 +20S＜90mmHg +20T＜35或≥40℃ +15P≥125次/分

+10實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)表現(xiàn) 動(dòng)脈學(xué)lpH<7.35 +30BUN30mg/ml +20血清鈉<130mmol/L +20血糖>250mg/ml +10血球壓積<30% +10Po2<60或SaO2＜90% +10胸腔積液 +10PneumoniaSeverityIndex(PSI)1/7/202516Dr.HUBijieRiskcategoriesaccordingto2validationcohorts(38039inpatientsand2287inandoutpatients)入院決策PSI總分 組 死亡率% 治療無(wú)修正因素 1 0.1–0.4 門診

≤70 2 0.6–0.7 門診

71～90 3 0.9–2.8 留觀91～130 4 8.5–9.3 住院≥130 5 27–31.1 進(jìn)ICU

FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-2501/7/202517Dr.HUBijie簡(jiǎn)單實(shí)用：CURB-65標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)紊亂BUN>20毫克/分升呼吸>30次/分低血壓（S<90或D<60mmHg）年齡>=65歲簡(jiǎn)化版CURB-65，不需要檢測(cè)BUN水平，用于診所結(jié)果0 0.7%1 2.1%2 9.2%3 14.5%4 40%5 57%建議0-1 門診治療2分 住院治療>=3分 進(jìn)ICU治療1/7/202518Dr.HUBijie重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤(rùn)意識(shí)障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣腎衰？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)1/7/202519Dr.HUBijie2007年IDSA/ATS關(guān)于CAP治療指南IDSA2003年指南1.門診患者

既往體健近期未使用抗生素近期使用過(guò)抗生素有合并癥近期未使用抗生素近期使用過(guò)抗生素2.住院非ICU近期未使用抗生素近期使用過(guò)抗生素3.住ICU患者不考慮綠膿感染者不考慮綠膿感染但β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者考慮綠膿感染者考慮綠膿感染且β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者IDSA/ATS2007年指南1.門診患者

既往體健且前3個(gè)月未使用抗生素有合并癥、免疫抑制狀態(tài)、前3個(gè)月使用過(guò)抗生素大環(huán)內(nèi)酯高耐藥性肺鏈感染率高（＞25％）2.住院非ICU3.住ICU患者4.特別關(guān)注考慮綠膿感染者考慮MRSA感染者IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)1/7/202520Dr.HUBijie社區(qū)肺炎（1）人群病原體首選次選輕癥(不住院)

意識(shí)紊亂尿素氮>19mg/dl

呼吸>30次/分血壓<90/60mmHg

年齡>=65(無(wú)或僅1項(xiàng)者)無(wú)伴發(fā)病肺支，肺鏈，病毒酒精中毒肺鏈，厭氧，腸桿支氣管擴(kuò)張？COPD

流桿，卡他，肺鏈靜脈吸毒金葡菌(血源性)腦血管意外后誤吸口腔菌，肺鏈支氣管阻塞后肺鏈，厭氧菌流感后肺鏈，金葡菌阿奇，克拉，多西呼吸氟喹諾酮(阿奇/克拉)＋(大劑量阿莫，阿莫/克拉，頭孢地尼，泊肟，丙烯)療程：肺鏈：熱退3d；菌血癥10～14d肺炎衣原體：21d軍團(tuán)菌：10～21d腸桿、金葡、厭氧菌致壞死肺炎：>2w1/7/202521Dr.HUBijie社區(qū)肺炎（2）人群病原體首選次選中度(住院)

治療至：至少治療5d

熱退48～72h

血壓穩(wěn)定能進(jìn)食不吸氧SaO2>90病原體同上痰和血培養(yǎng)（病情越重價(jià)值越大）尿抗原:軍團(tuán)菌,肺鏈頭孢曲松＋阿奇歐他培南呼吸氟喹諾酮左氧，莫西，加替1/7/202522Dr.HUBijie社區(qū)肺炎（3）人群病原體首選次選重癥(住ICU)

并非所有的住ICU肺炎，符合ATS/IDSA關(guān)于重癥肺炎的定義；并非所有的ICU肺炎需要用2天抗革蘭陰性桿菌治療合并流感：金葡菌和肺鏈可能；要懷疑需氧革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌；危及生命的感染覆蓋肺鏈和軍團(tuán)菌肺炎球菌高耐因素萬(wàn)古＋(左氧,莫西)利奈唑胺＋(左氧,莫西)抗銅綠B內(nèi)酰胺+(左氧,莫西)/氨基糖甙(用后者則加阿奇)嚴(yán)重B內(nèi)酰胺過(guò)敏，用氨曲南替代大劑量氨芐或青G＋阿奇＋(左氧,莫西)B內(nèi)酰胺過(guò)敏:萬(wàn)古＋(左氧,莫西)1/7/202523Dr.HUBijie患者女性，44歲，咳嗽、咳痰12天，氣急5天痰少稍黃，發(fā)熱39.2C。既往體健。外院胸片示兩肺廣泛炎癥，以上肺為多。先后用青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等治療無(wú)效。查體兩肺濕性羅音。血WBC6500，P73％。什么病原體引起的肺炎？選擇何種抗菌藥物治療？

臨床情景軍團(tuán)菌紅霉素1/7/202524Dr.HUBijie銅綠假單胞菌易感因素結(jié)構(gòu)性肺部疾?。ㄖU(kuò)）糖皮質(zhì)激素治療（每日強(qiáng)的松>10mg）過(guò)去1月內(nèi)廣譜抗生素治療>7天營(yíng)養(yǎng)不良1/7/202525Dr.HUBijie2005ATS/IDSA定義醫(yī)院內(nèi)獲得性下呼吸道感染

hospitalacquiredlowerrespiratorytractinfections,HALRTI醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎/醫(yī)院內(nèi)肺炎/院內(nèi)肺炎hospitalacquiredpneumonia,HAPnosocomialpneumonia,NP衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎

Healthcare-associatedPneumonia，HCAP呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

Ventilator-associatedpneumonia，VAP2008年美國(guó)CDC新定義：放棄使用nosocomial一詞；改hospitalacquiredinfection為healthcare-associatedinfection，縮寫仍為HAI1/7/202526Dr.HUBijie醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<11/7/202527Dr.HUBijieHAP可分為早發(fā)HAP及晚發(fā)HAP2005年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）按發(fā)病時(shí)間不同將HAP分為早發(fā)HAP和遲發(fā)HAP早發(fā)HAP為入院后≥48h并<5天內(nèi)發(fā)生的HAP入院后≥5天發(fā)生的HAP為遲發(fā)HAPATS.AmJRespir

CritCareMed2005;171:388-4161/7/202528Dr.HUBijie醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)ATS.AmJRespir

CritCareMed2005;171:388-4161/7/202529Dr.HUBijieHAP常見(jiàn)耐藥革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌(產(chǎn)ESBL)腸桿菌屬，沙雷菌，枸櫞酸菌，變形桿菌銅綠假單胞菌，其他假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌，其他不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌屬伯克霍爾德菌屬產(chǎn)堿桿菌屬，黃桿菌屬

NPRS結(jié)果顯示，銅綠、鮑曼和產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細(xì)菌，作為MDR問(wèn)題正在凸現(xiàn)1/7/202530Dr.HUBijieHAP或VAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

（早發(fā)、無(wú)MDR危險(xiǎn)因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環(huán)丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬1/7/202531Dr.HUBijieHAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗(yàn)性治療

（晚發(fā)、MDR危險(xiǎn)因素）可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，聯(lián)合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動(dòng)桿菌氨基糖甙類，聯(lián)合（必要時(shí)）MRSA利奈唑胺或萬(wàn)古霉素嗜肺軍團(tuán)菌1/7/202532Dr.HUBijie多重耐藥(MDR)病原體危險(xiǎn)因素遲發(fā)型HAP和VAP（第5天或以后）90天內(nèi)接受過(guò)抗菌治療或曾住院的早發(fā)型HAP在社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥免疫抑制性疾病和/或治療1/7/202533Dr.HUBijieSICU64例VAP病原譜構(gòu)成

（2003～2005年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）病原菌種類早發(fā)且無(wú)MDR(n=8)晚發(fā)或有MDR（n=48）合計(jì)

株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%株數(shù)構(gòu)成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動(dòng)桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9714.9其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催產(chǎn)克雷伯菌12.112.1陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計(jì)58.94291.1471001/7/202534Dr.HUBijie男性，76歲，腦血管意外意識(shí)模糊入院。經(jīng)積極搶救包括人工氣道機(jī)械通氣等治療后，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制，但出現(xiàn)高熱、黃痰增加和吸氧濃度增加。胸片示兩肺炎癥，經(jīng)三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物治療無(wú)效。什么病原體引起的肺部感染？如何選擇抗菌藥物治療？

臨床情景產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌1/7/202535Dr.HUBijieVAP致病菌與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療錯(cuò)誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動(dòng)桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20001/7/202536Dr.HUBijie某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應(yīng)用萬(wàn)古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無(wú)效，仍熱退，并出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會(huì)診要求還要做哪些病原學(xué)檢查項(xiàng)目？如何選擇抗感染藥物？特殊病原體檢查巨細(xì)胞病毒：抗體陽(yáng)性。肺孢子菌（卡氏肺孢子蟲(chóng)）臨床情景1/7/202537Dr.HUBijie細(xì)菌以外病原體引起的肺炎心臟移植術(shù)后的巨細(xì)胞病毒肺炎艾滋病并發(fā)肺孢子菌肺炎肺吸蟲(chóng)肺部感染，阿米巴肺部感染肺真菌感染（曲菌，隱球菌，念珠菌）1/7/202538Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原譜變化(2)

血流感染和感染性心內(nèi)膜炎1/7/202539Dr.HUBijie某男，52歲，16天前因?yàn)槠ぜ⊙缀喜⒎窝住⒑粑ソ呷朐?，先后?jīng)頭孢他啶、左氧氟沙星、泰能、氟康唑等治療，并予人工氣道機(jī)械通氣，病情明顯恢復(fù)。1周前發(fā)熱又起，很快達(dá)39～40℃。用泰能、氟康唑等無(wú)效。第一次會(huì)診排除肺炎?？紤]導(dǎo)管敗血癥拔除CVC；導(dǎo)管和血培養(yǎng)；改用萬(wàn)古霉素。待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥臨床情景1/7/202540Dr.HUBijie第2天早晨，中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片革蘭陽(yáng)性球菌；下午病人體溫降至38℃第3天早晨血培養(yǎng)陽(yáng)性，涂片為酵母樣菌。同時(shí)糾正前1天的報(bào)告結(jié)果：導(dǎo)管培養(yǎng)為念珠菌（非白色念珠菌）第二次會(huì)診：如何使用抗真菌治療？此引起敗血癥的念珠菌對(duì)氟康唑敏感嗎？1/7/202541Dr.HUBijie血流感染與相關(guān)術(shù)語(yǔ)的定義菌血癥毒血癥敗血癥膿毒血癥SIRSSepsis血流感染BSI1/7/202542Dr.HUBijie關(guān)于血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）是目前最重要的類型，陽(yáng)性球菌為主，念珠菌明顯增加，鮑曼曾暴發(fā)其他部位感染擴(kuò)散引起的菌血癥，臨床檢出率在增加，與原發(fā)部位感染的病原菌譜相似傷寒沙門菌減少，革蘭陽(yáng)性桿菌增加感染性心內(nèi)膜炎（IE）草綠色鏈球菌仍最常見(jiàn)，但金葡菌（尤其靜脈吸毒）、真菌感染明顯增加要重新認(rèn)識(shí)血培養(yǎng)技術(shù)，骨髓培養(yǎng)多無(wú)意義1/7/202543Dr.HUBijie血培養(yǎng)結(jié)果分析

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，2004.1～2007.12）3202株血培養(yǎng)分離菌2279例（剔除重復(fù)菌）BSI1/7/202544Dr.HUBijie2279次血流感染病原譜變遷1/7/202545Dr.HUBijie血流真菌感染發(fā)生率比較構(gòu)成比1/7/202546Dr.HUBijie191例真菌血流感染病原體分布

2004200520062007合計(jì)白念珠菌714212264近平滑念珠菌3811931熱帶念珠菌164920光滑念珠菌7510628季也蒙念珠菌01113葡萄牙念珠00112念珠菌屬735621隱球菌23218酵母11103曲霉菌12104毛孢子菌13217合計(jì)304659561911/7/202547Dr.HUBijie某女，25歲，原有SLE2年，近兩周出現(xiàn)高熱；血培養(yǎng)3次，其中兩次為CoNS；多種抗菌藥物治療無(wú)效，包括萬(wàn)古霉素。會(huì)診CoNS不是同源抗菌治療無(wú)效排除血流感染，SLE發(fā)作。激素治療……臨床情景1/7/202548Dr.HUBijie改變錯(cuò)誤的血標(biāo)本送檢方法，

提高感染診斷的準(zhǔn)確性背景BSI是最嚴(yán)重的醫(yī)院感染，漏診和血培養(yǎng)污染率高要求：疑似BSI時(shí)，至少同時(shí)兩個(gè)部位采血調(diào)查結(jié)果2006年下半年：采樣錯(cuò)誤嚴(yán)重，懷疑BSI時(shí)，80％以上的醫(yī)院抽血培養(yǎng)僅一次，合格率低于20%2007年下半年：全市平均雙份送檢率達(dá)到82.3%上海市1/7/202549Dr.HUBijie復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

雙份血培養(yǎng)送檢率1/7/202550Dr.HUBijie同樣規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數(shù)國(guó)內(nèi)多數(shù)三甲綜合醫(yī)院 2~10 瓶/天復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院 20～30瓶/天香港瑪麗醫(yī)院 200瓶/天臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院 300瓶/天JohnHopinksHospital 300～400瓶/天1/7/202551Dr.HUBijieUniversityofColumbia&CornnelMedicalCenter臺(tái)大醫(yī)院中山醫(yī)院1/7/202552Dr.HUBijieJohnHopinksHospital每天接受血培養(yǎng)標(biāo)本300－400份！1/7/202553Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原譜變化(3)

其他感染：胃腸道感染…1/7/202554Dr.HUBijie關(guān)于成人感染性腹瀉普通糞便培養(yǎng)主要分離沙門菌和志賀菌，城市人群中已經(jīng)明顯減少；致病性大腸桿菌需要選擇培養(yǎng)基；特殊培養(yǎng)以往分離霍亂菌，很少見(jiàn)但要警惕；社區(qū)感染中嗜鹽弧菌檢出率有明顯增加；病毒性腹瀉中諾如病毒，可引起社區(qū)和醫(yī)院感染暴發(fā)抗生素相關(guān)腹瀉主要是艱難梭菌引起，發(fā)病增加，但檢出困難，多采用經(jīng)驗(yàn)性治療，可暴發(fā)，要隔離1/7/202555Dr.HUBijie抗生素相關(guān)腹瀉最常見(jiàn)病原體？白色念珠菌金葡菌綠膿桿菌艱難梭菌志賀菌沙門菌嗜鹽弧菌1/7/202556Dr.HUBijie偽膜性腸炎：病原體？王X，女，65Y，長(zhǎng)期血透。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經(jīng)頭孢唑林治療好轉(zhuǎn)出院。本次入院前一日，出現(xiàn)下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當(dāng)日出現(xiàn)腹瀉，黏液及血便。結(jié)腸鏡檢：乙狀結(jié)腸部份，肛門以上15至40公分間，結(jié)腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報(bào)告診斷確定為偽膜性腸炎。1/7/202557Dr.HUBijie艱難梭菌ClostridiumDifficile1978年確定抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的病原菌；醫(yī)院感染腹瀉中最常見(jiàn)病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少帶此菌；只有在使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，或少數(shù)是使用腫瘤化療后，才對(duì)本菌易感；許多攜帶者可無(wú)癥狀。癥狀輕重差異甚大潛伏期少于1周。25％于48～72h自行緩解1/7/202558Dr.HUBijie艱難梭菌相關(guān)腹瀉的診斷試驗(yàn)試驗(yàn)方法敏感性特異性纖維鏡觀察偽膜++++++病原檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)++++++++乳膠試驗(yàn)+++++免疫測(cè)試卡++++++PCR??毒力測(cè)試細(xì)胞毒力測(cè)試+++++++++EIA測(cè)毒素A/B++++++++1/7/202559Dr.HUBijie女性，30歲，尿頻、尿急、尿痛2天，高熱1天，尿常規(guī)見(jiàn)較多WBC。給予頭孢哌酮2g，iv，bid，次日癥狀減輕，體溫下降。即改用環(huán)丙沙星0.5g，bid，p.o.，癥狀又顯。病人要求換回頭孢哌酮，而醫(yī)生要求其繼續(xù)治療。什么病原體引起的尿路感染？如何選擇抗菌藥物治療？

臨床情景耐環(huán)丙沙星大腸桿菌根據(jù)藥敏選敏感抗菌藥物1/7/202560Dr.HUBijie你需知道的重要感染的病原譜變化(4)

深部真菌感染1/7/202561Dr.HUBijie美國(guó)死于感染性疾病的十大原因

（1980和1997比較）820圍產(chǎn)期828真菌101053胃腸道1305圍產(chǎn)期91259結(jié)核1277肝膽管82370真菌1377胃腸道74596肝膽管1402細(xì)菌性腦膜炎65577心臟2333肺結(jié)核513,413腎臟/泌尿道2486心臟416,524HIV/AIDS8006腎臟/泌尿道322,396敗血癥9438敗血癥287,181呼吸道56,966呼吸道1死亡人數(shù)感染類型死亡人數(shù)感染類型19971980致病性深部真菌組織胞漿菌球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌孢子絲菌條件致病性真菌隱球菌念珠菌曲霉菌毛霉菌肺孢子菌深部真菌的常見(jiàn)種類1/7/202563Dr.HUBijie侵襲性真菌感染已變得越來(lái)越常見(jiàn)發(fā)病率增加：易感人群增加骨髓和實(shí)體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如各種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑支持技術(shù)使原來(lái)致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行檢測(cè)或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT，支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR…接觸真菌機(jī)會(huì)增加？中央空調(diào)系統(tǒng)，舊房改建裝修（普通人群真菌感染）1/7/202564Dr.HUBijie4種常見(jiàn)醫(yī)院感染類型中均有上升趨勢(shì)1/7/202565Dr.HUBijie【病例】?jī)煞谓Y(jié)節(jié)伴空洞男，59歲，1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、少量白痰，伴畏寒、發(fā)熱，38.4C，無(wú)胸痛、咯血。胸部CT示“兩肺彌漫性肺癌？”，2006年10月17日支氣管鏡檢查后入院。既往無(wú)體健，吸煙史30支/天×40年。1/7/202566Dr.HUBijie纖支鏡：各支氣管管腔通暢，右下葉背段管口見(jiàn)少許白色分泌物，右上葉前段活檢肺組織六塊肺組織真菌涂片找見(jiàn)煙曲霉菌絲、孢子。WBC3.5*10^9/L,N62.4%；ESR:36mm/H；血糖：20+mmol/L血GM（2006-10-27）：1.311/7/202567Dr.HUBijie中山醫(yī)院54例肺曲霉病臨床分析：年份分布1/7/202568Dr.HUBijie中山醫(yī)院54例肺曲霉病臨床分析：科室分布1/7/202569Dr.HUBijie【病例】乳腺癌根治術(shù)后化療6次再放療，咳嗽氣急半年伴間歇性發(fā)熱女，47歲，浙江象山人。6月余前出現(xiàn)咳嗽、少量白色泡沫樣痰，伴氣急，時(shí)有發(fā)熱。無(wú)咯血、胸痛等。4年前因乳腺癌行雙側(cè)乳癌根治術(shù)，術(shù)后化療6次。1年前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大并伴有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，活檢病理示找到癌細(xì)胞，并予放療。胸部CT示雙肺上葉及下葉背段靠近縱隔處條索網(wǎng)格狀高密度影。1/7/202570Dr.HUBijie2007-7-31支氣管鏡：聲門下約1.5cm開(kāi)始見(jiàn)廣泛分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突上約5cm。病理：壞死組織及曲霉團(tuán)，未見(jiàn)支氣管壁及肺泡組織。組織培養(yǎng)為煙曲霉。氣管曲霉菌感染1/7/202571Dr.HUBijie【病例】曲霉菌肺炎男性，27歲，2007-2-17入院。20天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0-40.0℃。半個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、胸痛、氣急。檢查：血常規(guī)：WBC14×109/LN％76.8%IgE2254IU/mlANCA(－)血GMI0.340.46

胸部CT示：右下肺片狀高密度影，密度不均，其間見(jiàn)空洞，右肺、左上肺斑片狀影。TBLB病理：（右主支氣管）壁組織見(jiàn)大片壞死。（右下葉外基地段）見(jiàn)炎性滲出壞死物，特染曲霉菌。1/7/202572Dr.HUBijieAspergillusspecies:ClinicalDiseaseSpectrumofhumandiseaseInvasiveaspergillosisColonizationofrespiratorytractPulmonaryaspergilloma/mycetomaAllergicbronchopulmonaryaspergillosis&sinusitisAllergySaprophyticSemi-invasiveInvasiveColonizationTracheobronchitis,chronicnecrotizingaspergillosisMarretalIDClinNAm2002;16:875-951/7/202573Dr.HUBijie【案例】患者，女性，50歲因“反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，再發(fā)1月”就診?；颊?0余年前因“過(guò)敏”出現(xiàn)打噴嚏、流涕，之后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，痰液粘稠不易咳出，可呈拉絲狀外觀。無(wú)明顯發(fā)熱、咯血、胸痛。因咳嗽、咳痰發(fā)生頻繁，且抗感染治療效果不佳，于1988行右中肺切除術(shù)。2006年患者再次發(fā)生咳嗽、咳膿痰，痰液性狀同前。支氣管鏡檢查示左上肺支氣管痰栓形成。胸部CT附后。因患者抗感染后上述情況緩解不佳，予行左上肺切除術(shù)。1/7/202574Dr.HUBijie過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病ABPA哮喘表現(xiàn)慢性肺炎表現(xiàn)向心性支氣管擴(kuò)張和指套樣改變血嗜酸細(xì)胞高，血清IgE高支氣管鏡檢查粘稠清亮分泌物糖皮質(zhì)激素治療有效抗曲霉治療減少?gòu)?fù)發(fā)。。。。。。1/7/202575Dr.HUBijie【病例】鼻咽癌行放化療兩肺多發(fā)病灶男，61歲5月前診斷鼻咽癌行放化療。偶有干咳，無(wú)咯血、胸痛。胸部CT示雙肺多發(fā)片狀、類結(jié)節(jié)狀陰影。支氣管鏡檢查示氣管支氣管通暢，粘膜光滑，未見(jiàn)新生物，病理示慢性炎癥隱球菌乳膠定性試驗(yàn)：陽(yáng)性；2次乳膠凝集定量試驗(yàn)：滴度（1：80）1/7/202576Dr.HUBijie男性，33歲，“干咳2月余”入院1/7/202577Dr.HUBijie2006年2月支氣管鏡檢查行TBLB：活檢報(bào)告纖維結(jié)締組織及肺組織，其間見(jiàn)肉芽腫性炎，并見(jiàn)霉菌孢子結(jié)構(gòu)，特殊染色陽(yáng)性，考慮霉菌感染。HE染色PAS染色血清乳膠凝集試驗(yàn)隱球菌：陽(yáng)性，滴度＞1:6401/7/202578Dr.HUBijie42例非AIDS患者肺隱球菌病

影像學(xué)特征和診斷方法研究

目的：提高對(duì)此病臨床和影像學(xué)特征及各種診斷方法的認(rèn)識(shí)。方法：2003~2008年中山醫(yī)院確診42例非AIDS肺隱球菌病結(jié)果：均無(wú)禽鳥(niǎo)或其糞便接觸史，免疫健全者占71.4%（30/42）。14例（33.3%）無(wú)起始癥狀，于體檢或其他疾病常規(guī)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肺部病灶；…結(jié)論：1/7/202579Dr.HUBijie如何確定肺部念珠菌??？檢查有無(wú)口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌絲痰液細(xì)胞學(xué)檢查，咳痰標(biāo)本是否合格定量或半定量計(jì)數(shù)，真菌濃度是否較高多次重復(fù)培養(yǎng)，是否一直存在必要時(shí)采集下呼吸道免污染標(biāo)本感染部位活組織檢查發(fā)現(xiàn)有假菌絲侵入組織1/7/202580Dr.HUBijie肺部真菌感染的診斷項(xiàng)目宿主臨床表現(xiàn)主要指標(biāo)：暈輪征、新月征、空洞次要指標(biāo)：咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難、胸膜摩擦音、新的肺部浸潤(rùn)但不夠主要指標(biāo)組織病理微生物學(xué)涂片與培養(yǎng)抗原檢測(cè)：半乳糖甘露聚糖（GM）是真菌細(xì)胞壁上的多聚抗原；1-3-β-D-葡聚糖也是一種真菌抗原成分（檢測(cè)方法：乳膠顆粒凝集試驗(yàn)或ELISA法）基因檢測(cè)：PCR1/7/202581Dr.HUBijie白念

熱帶念

近平滑念

克柔念平滑念

新生隱球菌莢膜組織胞漿菌

皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲(chóng)曲霉鐮刀霉毛霉根霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF1/7/202582Dr.HUBijie重視感染的病原學(xué)診斷

機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)已是昨天的故事!1/7/202583Dr.HUBijie香港瑪麗醫(yī)院的五個(gè)“GigGun”Imipenem泰能Meropenem美平Cefepime馬斯平Ceftazidime復(fù)達(dá)欣Tazocin特治星(Sulperazon)舒普深1/7/202584Dr.HUBijie“BigGun”和“大萬(wàn)能”不能管住的感染的疾病譜在改變以往少見(jiàn)的微生物，如曲霉，非結(jié)核分枝桿菌病原菌的耐藥性在增加泛耐藥的GNB：如銅綠，不動(dòng)GPC：VRE真菌：非白念珠菌1/7/202585Dr.HUBijie用機(jī)關(guān)槍打鳥(niǎo)或用牛刀殺雞的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？1/7/202586Dr.HUBijie門診CAP，下列情況要做病原檢查流感vs

呼吸道合胞病毒（RSV）鑒別A型流感和B型流感SARS、禽流感（H5N1）生物恐怖病原體軍團(tuán)菌CA－MRSA結(jié)核分支桿菌真菌1/7/202587Dr.HUBijie單病種質(zhì)量控制（1）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；（6）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》1/7/202588Dr.HUBijie住院病人社區(qū)獲得性肺炎單病種質(zhì)量控制判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)氧合評(píng)估病原學(xué)診斷住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)

抗菌藥物時(shí)機(jī)入院8h/4h/6h內(nèi)接受抗菌藥物治療起始抗菌藥物選擇重癥與非重癥患者起始抗菌藥物選擇目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查抗菌藥物療程（平均天數(shù)）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院平均住院日/住院費(fèi)用1/7/202589Dr.HUBijie上海市《感染病原學(xué)診斷和耐藥性監(jiān)測(cè)》評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．病原學(xué)檢測(cè)：治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標(biāo)本送檢率必須達(dá)到80％以上。4隨機(jī)抽過(guò)去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開(kāi)始用藥后48小時(shí)內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)，包括細(xì)菌或真菌培養(yǎng)。5例中沒(méi)有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人出現(xiàn)發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，同時(shí)伴有以下一種情況，應(yīng)抽血培養(yǎng)：(1)對(duì)于留置深靜脈導(dǎo)管超過(guò)48小時(shí)的患者；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。4到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導(dǎo)管超過(guò)48小時(shí)和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2例。如缺少病例，可以從6月份的出院病例中查找。符合條件者，沒(méi)有做血培養(yǎng)，每例扣1分。3．血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法：懷疑有血流感染時(shí)，應(yīng)在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計(jì)7月18日之前連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當(dāng)天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．對(duì)常見(jiàn)感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布。2過(guò)去一年有無(wú)對(duì)常見(jiàn)感染病原譜和耐藥監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋。沒(méi)有病原譜總結(jié)反饋、沒(méi)有耐藥監(jiān)測(cè)資料總結(jié)反饋，每項(xiàng)扣2分。有總結(jié)但過(guò)于簡(jiǎn)單，每項(xiàng)扣1分。1/7/202590Dr.HUBijieCAP需要進(jìn)行病原學(xué)檢查的臨床情形（HAP呢？）指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)肺炎鏈球菌尿抗原檢查其他ICU患者XXXXX(BAL)門診患者抗生素治療無(wú)效XXX空洞性陰影XXX(TB,F)白細(xì)胞減少XX酗酒XXXX慢性嚴(yán)重肝臟疾病XX嚴(yán)重阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺疾病X無(wú)脾（解剖性或功能性）XX近期旅行（2周內(nèi)）XX(Tab8)軍團(tuán)菌尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性X(培養(yǎng))不適用肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)陽(yáng)性XX不適用胸腔積液XXXXX(胸水)1/7/202591Dr.HUBijie呼吸道分泌物細(xì)菌檢查

要重視定量或半定量培養(yǎng)HAP特別是VAP痰標(biāo)本病原學(xué)檢查的問(wèn)題主要是假陽(yáng)性；培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度；要常規(guī)作血培養(yǎng)（敏感性<25%;陽(yáng)性也可能肺外感染)

咳痰標(biāo)本分離的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確；部分重癥肺炎在經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后，應(yīng)盡早衡量利弊開(kāi)展稍帶創(chuàng)傷的病原學(xué)采樣技術(shù)如PSB采樣和防污染BAL。ICH應(yīng)重視特殊病原體（真菌、肺孢子菌、分支桿菌、CMV）的檢查，必要時(shí)經(jīng)支氣管肺活檢甚至開(kāi)胸活檢。1/7/202592Dr.HUBijie特殊和危重病例的快速結(jié)果當(dāng)天涂片報(bào)告次日初步培養(yǎng)結(jié)果：有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，大致細(xì)菌種類和濃度24～48h藥敏結(jié)果（可能尚無(wú)細(xì)菌鑒定）縮短時(shí)間方法：減少不必要的菌落純分，快速鑒定和藥敏，改進(jìn)報(bào)告形式與發(fā)送方式1/7/202593Dr.HUBijie兩肺彌漫性浸潤(rùn)病灶感染病原體？衣原體軍團(tuán)菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒1/7/202594Dr.HUBijie急診科醫(yī)生快速檢測(cè)流感A+B

（澳門鏡湖醫(yī)院）1/7/202595Dr.HUBijie我國(guó)亟需引進(jìn)、建立

非培養(yǎng)的病原體檢測(cè)技術(shù)GM試驗(yàn)，G試驗(yàn)軍團(tuán)菌和肺炎鏈球菌尿可溶性抗原檢測(cè)肺炎支原體、肺炎衣原體血清學(xué)檢測(cè)呼吸道病毒檢測(cè)1/7/202596Dr.HUBijie傳統(tǒng)的棉簽會(huì)嚴(yán)重不少細(xì)菌的生長(zhǎng)1/7/202597Dr.HUBijie您認(rèn)識(shí)這些工具嗎：運(yùn)送培養(yǎng)基？1/7/202598Dr.HUBijie你會(huì)選擇糞便檢驗(yàn)項(xiàng)目嗎？糞常規(guī)培養(yǎng)：沙門菌，志賀菌糞特殊培養(yǎng)：霍亂與副霍亂菌，弧菌糞真菌培養(yǎng)：價(jià)值？糞艱難梭菌培養(yǎng)：不常規(guī)進(jìn)行1/7/202599Dr.HUBijie了解我院耐藥菌現(xiàn)狀

提高經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療水平！1/7/2025100Dr.HUBijie耐藥分類耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB1/7/2025101Dr.HUBijie全球腸桿菌科產(chǎn)ESBL率的變化趨勢(shì)

SMART

研究（2003–2007）aCefepimeandcefepime/clavulanicacidusedtodetermineESBLstatus;ceftazidimeandcefotaximewith/withoutclavulanicacid

wereused2005–2007.AdaptedfromBadalR,etal.Posterpresentedat:48thAnnualICAAC;25–28October2008.PrevalenceofESBL-ProducingStrainsAmong18,845

E.coli,K.pneumoniae,andK.oxytoca

Isolates2004aPrevalence,%Asia/PacificLatinAmericaMiddleEast/AfricaEuropeNorthAmerica045402003a20052006200735302520151051/7/2025102Dr.HUBijieSlide103CommunityOnset(<48hours)院內(nèi)獲得性社區(qū)獲得性醫(yī)院和社區(qū)感染中肺炎克雷伯ESBL陽(yáng)性率

（SMART研究，2003-2007）1/7/2025103Dr.HUBijie歐洲細(xì)菌敏感率:產(chǎn)ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測(cè)，了解當(dāng)?shù)氐哪退幾V1/7/2025104Dr.HUBijie2006～2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)：臨床分離細(xì)菌的數(shù)量本年度共收集臨床分離108137株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果，其中：革蘭陽(yáng)性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%1/7/2025105Dr.HUBijie革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布1/7/2025106Dr.HUBijie革蘭陽(yáng)性菌分布33278株革蘭陽(yáng)性菌分布1/7/2025107Dr.HUBijie20987株大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉1/7/2025108Dr.HUBijie10533株肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉1/7/2025109Dr.HUBijie13720株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟1/7/2025110Dr.HUBijie7613株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟1/7/2025111Dr.HUBijie10409株金黃葡萄球菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬(wàn)古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素1/7/2025112Dr.HUBijie4472株糞腸球菌對(duì)常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)氨芐西林萬(wàn)古霉素替考拉寧利福平米諾環(huán)素左氧沙星青霉素G慶大霉素四環(huán)素紅霉素1/7/2025113Dr.HUBijie綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-20041/7/2025114Dr.HUBijie出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動(dòng)桿菌阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco R1/7/2025115Dr.HUBijie中山醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果（2008年1月～6月）復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床微生物與院內(nèi)感染監(jiān)控中心1/7/2025116Dr.HUBijie恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?/p>

影響中重度感染預(yù)后最重要因素！1/7/2025117Dr.HUBijie3項(xiàng)干預(yù)性治療對(duì)Sepsis死亡率的影響TreatmentAffectsMortalityinPatientsWithSepsis:ThreeInterventionsBernardGRetal.NEnglJ.Med2001;344:699-709Annaneetal.JAMA2002;288:862-871VallesJetal.Chest2003;123:1615-16241/7/2025118Dr.HUBijie膿毒癥和感染性休克：治療不當(dāng)?shù)谋壤齎allésetal.

Chest

2003123:1615–1624病情越重，抗生素使用合理與否，對(duì)病人愈后的影響越大1/7/2025119Dr.HUBijieKollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不當(dāng)?shù)谋壤?%)0305010社區(qū)感染2040院內(nèi)感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％傳統(tǒng)治療方法的后果先使用抗菌譜比較窄、價(jià)格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無(wú)效，再換用活性更強(qiáng)的抗生素品種選擇不當(dāng)或錯(cuò)誤普遍1/7/2025120Dr.HUBijie1/7/2025Dr.HU

Bijie121恰當(dāng)?shù)目垢腥局委?/p>

不僅僅是選擇體外敏感的藥物！1/7/2025121Dr.HUBijie什么是恰當(dāng)?shù)氖褂每咕幬?？有效覆蓋：選擇敏感的藥物品種及時(shí)給藥：第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療優(yōu)化治療：選擇合適劑量、途徑、間隔降階梯：根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素正確的療程：避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用藥物1/7/2025122Dr.HUBijie為什么選擇敏感的抗菌藥物還會(huì)失??？新治療方案第一時(shí)間給予恰當(dāng)治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當(dāng)?shù)啬退幾V根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（降階梯）正確的療程1/7/2025123Dr.HUBijie1/7/2025124Dr.HUBijie0–30′休克出現(xiàn)到第一次抗生素應(yīng)用的時(shí)間（小時(shí)）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>361/7/2025125Dr.HUBijieLodiseetal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:3510–3515銅綠假單胞菌血流感染：

延遲治療與30天病死率的關(guān)系p=0.0330天病死率(%)01020304050<1212–2425–52>5244%19%20%19%恰當(dāng)治療前延誤的時(shí)間（小時(shí)）病死率（30天）延遲治療44%早期治療19%1/7/2025126Dr.HUBijie與療效相關(guān)的PK/PD參數(shù)濃度(mg/L)時(shí)間(小時(shí))0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICt>MIC時(shí)間依賴濃度依賴AUC/MIC=AUIC1/7/2025127Dr.HUBijieMIC=2ug/ml峰濃度T>MIC12hr24hr時(shí)間依賴型抗菌藥物選用方案當(dāng)T>MIC超過(guò)40%時(shí)，臨床治療可有效！1/7/2025128Dr.HUBijieMIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr濃度依賴型抗菌藥物選用方案1/7/2025129Dr.HUBijieTimeaboveMIC最大化的方法當(dāng)T>MIC<40%時(shí)，可使用什么方法到達(dá)40％以上，即有效！Duration3“D”原則Drug1、PD優(yōu)異的抗菌活性

(MIC90值低的藥物)2、PK具有充分的用藥量(安全性高的藥物)Dose3、增加每天的用藥次數(shù)4、增加每次的使用劑量Duration5、延長(zhǎng)每次用藥的持續(xù)時(shí)間1/7/2025130Dr.HUBijie美平1.0gQ8h

時(shí)的T>MIC%

A:給藥間隔的時(shí)間

B:T>MICB/A:T>MIC%

碳青霉烯類的T%>MIC需達(dá)到40％MIC

給藥方案MICμg/ml%T>MIC1gq8hiv30分鐘1gq8h延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間到3小時(shí)8－42.6%440％55.9%253％68.8%164％81.6%美平對(duì)于90－100％的綠膿桿菌MIC值在8

g/ml以下。1/7/2025131Dr.HUBijie10090807060504030201000.01%110100MIC(mg/L)0.5h點(diǎn)滴1.0h點(diǎn)滴2.0h點(diǎn)滴3.0h點(diǎn)滴MIC分布美羅培南對(duì)銅綠假單胞菌的

MICs

分布美羅培南1000mg–

最大殺菌的達(dá)標(biāo)率延長(zhǎng)給藥時(shí)間

-優(yōu)化抗生素療效DrusanoG.ClinInfectDis2003;36(Suppl1):S42-50.1/7/2025132Dr.HUBijie美羅培南經(jīng)驗(yàn)性治療革蘭陰性桿菌VAP回顧性隊(duì)列研究：美羅培南作為初始經(jīng)驗(yàn)性治療革蘭陰性桿菌VAP患者兩組分別為美羅培南1克每6小時(shí)一次連續(xù)輸注美羅培南1克30分鐘輸注每6小時(shí)一次結(jié)果： 連續(xù)輸注組常規(guī)輸注組 臨床治愈率 90.5% 59.6%（p<0.001）LorenteetalAnnalsofPharmacotherapy20061/7/2025133Dr.HUBijie延長(zhǎng)輸注時(shí)間與治療過(guò)程中耐藥菌株出現(xiàn)的關(guān)系

G.DrusanoImpactofpharmacodynamicdosingofmeropenemonemergenceofresistanceduringtreatmentofventilator-associatedpneumonia(VAP):aprospectiveclinicaltrial.ICAAC2005

美羅培南2克，每8小時(shí)一次，每次輸注時(shí)間大于3小時(shí)，同時(shí)聯(lián)用妥布霉素5mg/kg/24hrs治療第7日重復(fù)所有患者呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)10%患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥菌株生長(zhǎng)（以往研究發(fā)生率為25-40%）1/7/2025134Dr.HUBijie給藥方案BactericidalCFR(%)－治療成功率％大腸桿菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)綠膿桿菌亞胺培南

0.5gq6h97.9100.078.259.6美平