支氣管哮喘鑒別診斷

支氣管哮喘(xiàochuǎn)診斷與鑒別診斷共五十六頁(yè)第一節(jié)概述(ɡàishù)共五十六頁(yè)

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組份參與(cānyù)的氣道慢性炎癥性疾患支氣管哮喘(xiàochuǎn)(哮喘(xiàochuǎn))定義這種慢性炎癥導(dǎo)致:氣道高反應(yīng)性的增加通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解支氣管哮喘防治指南中華結(jié)核和呼吸雜志2003年3月第26卷第3期共五十六頁(yè)全球哮喘防治(fángzhì)創(chuàng)議(GINA2002年)速效(sùxiào)吸入型

2受體激動(dòng)劑短效口服

2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法哮喘的藥物治療快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥共五十六頁(yè)推薦(tuījiàn)的每日控制用藥

吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長(zhǎng)效

2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)共五十六頁(yè)吸入激素使用劑量(jìliàng)換算表(成人)藥物(yàowù)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應(yīng)根據(jù)病人對(duì)治療的反應(yīng)來(lái)決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)共五十六頁(yè)第二節(jié)、

支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（3-1）

1、病史：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難，胸悶或咳嗽，

多與接觸變應(yīng)原、病毒性上呼吸道感染、冷空氣、

運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2、體征：發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣期

為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3、可逆性：上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。共五十六頁(yè)支氣管哮喘診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（3-3）

4、排除(páichú)可引起喘息、胸悶和咳嗽的其他疾病-----鑒別診斷共五十六頁(yè)

5、癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)陽(yáng)性：

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(shìyàn)陽(yáng)性

②最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率≥20％

③支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管哮喘(xiàochuǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（3-2）

共五十六頁(yè)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(氣道阻塞可逆性測(cè)定)

（1）定義：

（2）適應(yīng)證

（3）試驗(yàn)方法(fāngfǎ)

（4）計(jì)算方法(fāngfǎ)

（5）結(jié)果判斷：

陽(yáng)性：改善率≥15%且絕對(duì)值>200ml

（6）、臨床意義

共五十六頁(yè)

(1)藥物：

乙酰甲膽堿(dǎnjiǎn)、組織胺

(2)意義-----輔助診斷

AHR是哮喘的共同特征99％～100％

注意：假陽(yáng)性：

△長(zhǎng)期吸煙

△病毒性上呼吸道感染

△COPD

氣道反應(yīng)(fǎnyìng)性測(cè)定方法(支氣管激發(fā)試驗(yàn))共五十六頁(yè)（1）、測(cè)定方法：

（2）、計(jì)算方法：

PEF晝夜(zhòuyè)波動(dòng)率=

{(日內(nèi)最高-日內(nèi)最低)/[1/2(同日內(nèi)最高+最低)]}×100%

（3）、意義

了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情最大呼氣(hūqì)流量（PEF）晝夜波動(dòng)率

(日內(nèi)變異率)共五十六頁(yè)符合(fúhé)1～4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘共五十六頁(yè)咳嗽變異型哮喘(xiàochuǎn)CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)①反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的頑固性咳嗽②有過(guò)敏性疾病史或家族過(guò)敏史;③支氣擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效;④支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性;⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。⑥除外其它引起咳嗽的疾病和原因

具備第①項(xiàng),加上第②～⑥中的任何2項(xiàng)[其中第④或第⑤是必備項(xiàng)],即可診斷。共五十六頁(yè)新分期(fēnqī)急性(jíxìng)發(fā)作期(ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ)慢性持續(xù)期(ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ)緩解期共五十六頁(yè)第三節(jié)支氣管哮喘(xiàochuǎn)鑒別診斷共五十六頁(yè)P(yáng)eoplewhoseemtohaveasthmabutwhodonotrespondafteroneortworoundsoftreatmentmaynothaveasthma.DIAGNOSTICCHALLENGES?Localizedobstructionofairways?Laryngealdysfunction?Gastroesophagealreflux?Chronicbronchitis?Pulmonaryemphysema?CysticfibrosisConsiderthefollowingalternativediagnoses:APracticalGuideforPublicHealthOfficialsandHealthCareProfessionals

(GINA2002年)共五十六頁(yè)Asthmaattacksmaybedifficulttodiagnose.Forexample,acuteshortnessofbreath,chesttightnessandwheezingcanalsobecausedbycroupbronchitisheartattacksvocalcorddysfunctionPOCKETGUIDEGINA2002DIAGNOSTICCHALLENGES共五十六頁(yè)喘息(chuǎnxī)

支氣管哮喘：常見(jiàn)其他(qítā)疾?。撼Ｒ?jiàn)不常見(jiàn)-----誤診誤治共五十六頁(yè)（一）、心原性哮喘

（二）、喘息型慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)

（三）、支氣管肺癌

（四）、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

（五）、其它第三節(jié)支氣管哮喘鑒別(jiànbié)診斷共五十六頁(yè)

(五)其他

1、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）

2、支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jiéhé)（EBTB）

3、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）

4、聲帶功能障礙（VCD）

５、其他共五十六頁(yè)肉牙腫性肺部疾病Churg-strauss綜合征復(fù)發(fā)性多軟骨炎氣胸(qìxiōnɡ)

高通氣綜合征肺栓塞氣道異物囊性肺纖維化，cysticfibrosis,CF不動(dòng)纖毛綜合征immotileciliasyndrom等５、其他(qítā)共五十六頁(yè)

變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)性支氣管肺曲菌病

AllergicBronchcopulmonaryAspergullosis（ABPA)支氣管哮喘鑒別(jiànbié)診斷(一)共五十六頁(yè)變態(tài)反應(yīng)(biàntàifǎnyìng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA)是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的煙曲菌(Af)

發(fā)生以變態(tài)反應(yīng)為主的一種非感染性的炎癥性肺部疾病病名長(zhǎng)但有助于了解病機(jī)、病變部位、致敏原為嗜酸粒細(xì)胞肺炎的一種如為其他(qítā)真菌（mycoses）引起則稱(chēng)為變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺真菌?。ˋBPM）近年來(lái)發(fā)病率有增高趨勢(shì)共五十六頁(yè)ABPA

與曲菌引起(yǐnqǐ)的變應(yīng)性哮喘區(qū)別變應(yīng)原來(lái)自生長(zhǎng)在支氣管官腔分泌物中的真菌，并不斷脫離抗原（菌絲）進(jìn)入組織發(fā)病與環(huán)境關(guān)系小，而與宿主有重要關(guān)系共五十六頁(yè)ABPA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)(1)哮喘史(2)Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)即刻反應(yīng)陽(yáng)性(3)血清總lgE水平升高（>1000μg/L）(4)Af沉淀抗體陽(yáng)性(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影(6)在出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影時(shí)，外周血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心(zhōngxīn)性支氣管擴(kuò)張共五十六頁(yè)ABPA診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)滿足其中7項(xiàng)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（必須包括第7項(xiàng)）則可確診滿足其中6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為ABPA的可能性很大為區(qū)別有無(wú)進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張階段，分兩型：ABPA-血清陽(yáng)性型(ABPA-S)：符合第1～7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)ABPA-中心性支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)：符合全部8項(xiàng)共五十六頁(yè)ABPA與哮喘(xiàochuǎn)鑒別大多具有哮喘癥狀，其與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)（1）曲菌抗原皮膚試驗(yàn)呈速發(fā)型陽(yáng)性反應(yīng)（2）曲菌抗原皮試可出現(xiàn)Arthus現(xiàn)象（3）曲菌抗原特異性沉淀抗體測(cè)定結(jié)果呈陽(yáng)性（4）咳出棕褐色硬性痰塊（內(nèi)含少量嗜酸性粒細(xì)胞和熏煙色曲菌絲）（5）多次痰培養(yǎng)(péiyǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)熏煙色曲菌（6）肺部可出現(xiàn)游走性或固定性浸潤(rùn)影（7）中心性支氣管擴(kuò)張共五十六頁(yè)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(jiéhé)支氣管哮喘鑒別(jiànbié)診斷(二)共五十六頁(yè)EBTB特點(diǎn)：

（1）結(jié)核毒血癥狀

（2）局限性喘鳴音

（3）支氣管擴(kuò)張劑效不佳

（4）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(一)

（5）支氣管反應(yīng)(fǎnyìng)性不高?

（6）病原學(xué)、影像學(xué)、纖維支氣管鏡與支氣管哮喘(xiàochuǎn)鑒別共五十六頁(yè)彌漫性泛細(xì)支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)（DPB）

DiffusePanbronchiolitis

支氣管哮喘(xiàochuǎn)鑒別診斷(三)共五十六頁(yè)

DPB支氣管哮喘(xiàochuǎn)性別既往史氣急咳痰哮喘紫紺(zǐɡàn)杵狀指捻發(fā)音男：女=5：1鼻竇炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1過(guò)敏史發(fā)作時(shí)有可有發(fā)作時(shí)有少見(jiàn)無(wú)無(wú)DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-1）共五十六頁(yè)

DPB支氣管哮喘(xiàochuǎn)肺部病灶通氣功能障礙PaO2↓PaCO2↑病變(bìngbiàn)部位肺部感染藥物療效預(yù)后小結(jié)節(jié)影輕度限制+重度阻塞經(jīng)常性呼吸性細(xì)支氣管后期常伴有綠膿桿菌感染平喘差，紅霉素效好不定發(fā)作時(shí)阻塞性?xún)H見(jiàn)于重度發(fā)作時(shí)各級(jí)氣道重度發(fā)作時(shí)有平喘好好DPB與支氣管哮喘鑒別表（2-2）共五十六頁(yè)

聲帶(shēngdài)功能障礙

（vocalcorddysfunction，VCD）支氣管哮喘(xiàochuǎn)鑒別診斷(四)共五十六頁(yè)一、VCD概況(gàikuàng)（3-1）是一種由于吸氣時(shí)聲帶矛盾性?xún)?nèi)收而導(dǎo)致氣道阻塞癥狀的非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾患主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為喘鳴或喘息，常常來(lái)呼吸內(nèi)科就診易誤診為哮喘從而導(dǎo)致許多嚴(yán)重后果，如：過(guò)多長(zhǎng)期應(yīng)用系統(tǒng)性類(lèi)固醇激素而引起副作用頻繁急診反復(fù)多次住院甚至施行了本不必要的氣管插管、氣管切開(kāi)等共五十六頁(yè)一、VCD概況(gàikuàng)（3-2）早在十八世紀(jì)中葉DunglisonRD、FlintA和MackennizeM等描述了該病的臨床表現(xiàn)，但直至1974年P(guān)atterson等才再次對(duì)其進(jìn)行(jìnxíng)較詳細(xì)報(bào)道。近年來(lái)，國(guó)外報(bào)道逐漸增多。共五十六頁(yè)發(fā)病率：不明確，但有調(diào)查(diàochá)研究表明在懷疑為哮喘或COPD的成人患者中有2.5%為VCD在難治性哮喘中，后來(lái)(hòulái)診斷為VCD占10%并存:據(jù)Newman等報(bào)道，診斷為VCD的95例患者中53例同時(shí)患有哮喘(56%）在難治性哮喘中，哮喘與VCD并存也達(dá)30%。一、VCD概況（3-3）性別：VCD可發(fā)生于各種年齡，尤好發(fā)于年輕女性。共五十六頁(yè)二、病因(bìngyīn)心理：導(dǎo)致VCD的主要原因非心理方面因素：所有能引起哮喘發(fā)作的各種誘因如灰塵、吸煙、運(yùn)動(dòng)、上呼吸道(shànghūxīdào)感染等也可誘發(fā)VCD

共五十六頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（2-1）（一）癥狀：主要癥狀是由氣道阻塞引起主要癥狀：喘鳴、氣促、咳嗽喘鳴可與氣促并存、也可單獨(dú)(dāndú)存在有時(shí)僅表現(xiàn)為慢性咳嗽也可感頸部疼痛、聲音嘶啞、喉和胸部發(fā)緊有時(shí)吞咽困難。VCD癥狀常常因睡眠而緩解，但少數(shù)患者可因夜間發(fā)作而驚醒。共五十六頁(yè)三、臨床表現(xiàn)（2-2）（二）體征發(fā)作時(shí)于吸氣期或呼氣期出現(xiàn)喘鳴或喘息聲門(mén)產(chǎn)生的高調(diào)喘息音在全肺均可聞及而以喉部和大氣(dàqì)道附近最響有時(shí)最響部位不在喉部和大氣道附近，喘息也不具有高調(diào)的特點(diǎn)，這時(shí)極似哮喘。無(wú)發(fā)作時(shí)無(wú)體征共五十六頁(yè)（一）血?dú)夥治觯?/p>

盡管有上氣道阻塞的表現(xiàn)，但PaO2、SaO2A-aDO2均正常

大多數(shù)PaCO2正常，也有報(bào)道(bàodào)存在高碳酸血癥或低碳酸血癥（二）X線檢查：與哮喘不同(bùtónɡ)，無(wú)通氣過(guò)度四、輔助檢查（6-1）共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-2）（三）肺功能檢查(jiǎnchá)：發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為可變的胸腔外氣道阻塞，吸氣流速-容量環(huán)變得扁平，V50與VI50之比升高共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-2）如果(rúguǒ)伴有呼氣期聲門(mén)關(guān)閉或同時(shí)伴有哮喘則可見(jiàn)呼氣流速-容量環(huán)下降支凹向橫軸。（三）肺功能檢查（續(xù)）：共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-2）流速(liúsù)-容量曲線是VCD的主要檢查之一，即使在無(wú)癥狀時(shí)仍有23%異常（三）肺功能檢查（續(xù)）：共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-2）VCD單獨(dú)存在時(shí)FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF正常，伴哮喘(xiàochuǎn)時(shí)則下降。（三）肺功能檢查（續(xù)）升FEV1FVCFVCFEV1正常 FEV1=4.0 FVC=5.0 %=80阻塞性 FEV1=1.3 FVC=3.1 %=42共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-2）另外(lìnɡwài)，肺功能檢查結(jié)果的可變性也是VCD的特點(diǎn)(三）肺功能檢查（續(xù)）共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-3）四、喉鏡（2-1）發(fā)作(fāzuò)時(shí)聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)是診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為吸氣時(shí)因聲帶內(nèi)收而使聲門(mén)前2/3閉合而聲門(mén)后部呈鉆石狀裂隙但這種特征性表現(xiàn)并不見(jiàn)于每個(gè)患者，因此無(wú)此征象不排除VCD的可能共五十六頁(yè)喉鏡(hóujìnɡ)結(jié)合閃頻觀測(cè)儀（閃頻喉鏡(hóujìnɡ)）

不僅能觀察聲帶運(yùn)動(dòng)，還可評(píng)價(jià)聲帶振動(dòng)，在無(wú)癥狀時(shí)可觀察到粘膜波動(dòng)減弱、聲帶振幅降低等微細(xì)的改變，這些結(jié)果提示VCD存在喉部持續(xù)的異常，只是在加重時(shí)才出現(xiàn)癥狀。共五十六頁(yè)聲門(mén)(shēngmén)異?；顒?dòng)還可表現(xiàn)為四、喉鏡(hóujìnɡ)（2-2）吸氣期聲門(mén)完全閉合吸氣期和呼氣期兩期聲門(mén)均內(nèi)收（雙相VCD）四、輔助檢查（6-4）共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-5）（五）熒光透視法：也可顯示聲帶矛盾性運(yùn)動(dòng)這為診斷VCD提供(tígōng)了一條非侵入性方法共五十六頁(yè)四、輔助(fǔzhù)檢查（6-6）（六）激發(fā)試驗(yàn)：由于VCD發(fā)病