腦疝護(hù)理常規(guī)

腦疝的護(hù)理常規(guī)【概述】正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí),該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高,腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位,被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在做出腦疝診斷的同時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭取時(shí)間.當(dāng)確診后,根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等.【臨床表現(xiàn)】1。腦疝小腦幕切跡疝（1）HYPERLINK”/item/％E9％A2％85％E5%86％85％E5％8E%8B%E5％A2％9E%E9%AB％98"\t”_blank”顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇,并有煩躁不安.（2）意識改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷,對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。(3）瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小,光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展,則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失,這是腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起.（4）運(yùn)動障礙:大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰,四肢挺直，軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直,是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。(5)生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最后呼吸停止,終于血壓下降、心臟停搏而死亡。2。腦疝枕骨大孔疝:病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐,生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚,沒有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早.3。腦疝大腦鐮下疝：引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱,排尿障礙等癥狀.【治療原則】1。腦室外引流術(shù):可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓,暫時(shí)緩解病情，對有腦積水的病例效果特別顯著.2。減壓術(shù):小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù)，枕骨大孔疝時(shí)可作枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出,對腦的功能損害較大,故非迫不得已不宜采用。3。腦脊液分流術(shù)：適用于有腦積水的病例,根據(jù)具體情況及條件可選用:①腦室腦池分流術(shù).②腦室腹腔分流術(shù)。③腦室心房分流術(shù)等.4。內(nèi)減壓術(shù):在開顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無法關(guān)閉腦腔時(shí)，不得不作部分腦葉切除以達(dá)到減壓目的?！驹u估要點(diǎn)】⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓過高即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫.一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀,應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。⒉意識觀察:評估意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

⒊瞳孔的監(jiān)測:根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大,對光反射消失已屬于腦疝中晚期.疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義.【護(hù)理診斷】病史及臨床體征注意詢問是否有顱壓增高癥的病史或由慢性腦疝轉(zhuǎn)為急性腦疝的誘因。顱壓增高征患者神志突然昏迷或出現(xiàn)瞳孔不等大，應(yīng)考慮為HYPERLINK”/item/％E8%84％91％E7％96％9D"\t”_blank"腦疝。顱壓增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出現(xiàn)危象，應(yīng)考慮可能為枕骨大孔疝。診斷HYPERLINK”http：///item/%E5％B0%8F％E8％84%91%E5%B9％95%E5％88％87%E8％BF％B9%E7％96％9D"\t”_blank"小腦幕切跡疝的瞳孔改變應(yīng)注意下列各種情況:1。病人是否應(yīng)用過散瞳或縮瞳劑，是否有HYPERLINK”http：///item/%E7%99％BD％E5%86％85%E9％9A％9C”白內(nèi)障等疾病.2.HYPERLINK”/item/％E8％84％91%E7％96%9D"腦疝病人如兩側(cè)瞳孔均已散大,不僅檢查瞳孔,尚可檢查兩眼提瞼肌肌張力是否有差異,肌張力降低的一側(cè)，往往提示為動眼神經(jīng)首先受累的一側(cè),常為病變側(cè)。3。腦疝病人兩側(cè)瞳孔散大，如經(jīng)脫水劑治療和改善腦缺氧后，瞳孔改變?yōu)橐粋?cè)縮小，一側(cè)仍散大，則散大側(cè)常為動眼神經(jīng)受損側(cè)，可提示為病變側(cè)。4.腦疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔較大側(cè)光反應(yīng)靈敏,眼外肌無麻痹現(xiàn)象,而瞳孔較小側(cè)提瞼肌張力低，這種情況往往提示瞳孔較小側(cè)為病側(cè).這是由于病側(cè)動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維受刺激而引起的改變。5。腰椎穿刺腦疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有時(shí)腰椎穿刺所測椎管內(nèi)壓力不高，也并不能代表顱內(nèi)壓力，由于小腦扁桃體疝可以梗阻顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腦脊液循環(huán)。6.CT小腦幕切跡疝時(shí)可見基底池（鞍上池）、環(huán)池、四疊體池變形或消失.下疝時(shí)可見中線明顯不對稱和移位.7.MRI：可觀察腦疝時(shí)腦池的變形、消失情況，直接觀察到腦內(nèi)結(jié)構(gòu)如鉤回、海馬旁回、間腦、腦干及小腦扁桃體.【護(hù)理措施】⒈急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路,同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血,行藥物過敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等.⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給,炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓,從而保證顱內(nèi)血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?以保證搶救措施的落實(shí);④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理.⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理：⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接,檢查意識、瞳孔及生命體征變化,查看皮膚情況,查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過.⑵體位:術(shù)后6h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高15°～30°,每更換體位1次.術(shù)后內(nèi),取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作.⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理:①保持呼吸道通暢,定時(shí)更換體位,拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異②昏迷患者頭偏向一側(cè),以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2~4

L/min⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日,口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：給予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量,引流管低于穿刺點(diǎn)15cm為宜,密切觀察引流物的顏色、每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù);通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。⑺高熱護(hù)理:遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）.用亞低溫治療,應(yīng)注意監(jiān)測體溫,加強(qiáng)皮膚護(hù)理。⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食;吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天