國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(MMC)及管理指南介紹(完整版)

國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）及管理指南介紹xxx教授近十余年三次全國性流行病學(xué)調(diào)查顯示：中國糖尿病患病率約11%，糖尿病前期35.7%-50.1%近十余年來的三次全國性流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國成人糖尿病患病率約11%，糖尿病前期達到35.7%-50.1%肥胖和糖尿病已成為嚴(yán)重影響人民健康和社會發(fā)展的重大慢性疾病111%35.7-50.1%王衛(wèi)慶,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(11):907-926.吳靜,郭立新.中國糖尿病地圖[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2022:23-28.糖尿病等代謝性疾病嚴(yán)重影響人民健康和社會發(fā)展2022年中國糖尿病地圖：2015年到2019年間中國2型糖尿病患病率為14.92％2022年中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布“中國糖尿病地圖”，根據(jù)擬合曲線估算，過去40年間我國2型糖尿病患病率呈持續(xù)增長態(tài)勢，2015年到2019年間中國2型糖尿病患病率為14.92％21614121086420196019851990199520002005201020152020調(diào)查時間(年)糖尿病患病率(%)研究報道的糖尿病患病率

分段多項式估計的趨勢函數(shù)

分段多項式產(chǎn)生的趨勢函數(shù)95%CI注：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)變化：1999年WHO發(fā)布2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)將FPG切點從≥7.8mmol/L降至7.0mmol/L；2010年加入HbA1c≥6.5%作為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)；圓圈大小代表研究樣本量大小代謝性疾病的防治上仍存在著諸多不足醫(yī)療資源的相對匱乏且分布不平衡糖尿病及并發(fā)癥知識普及、早期預(yù)警和早期防治迫在眉睫我國各地區(qū)和各級醫(yī)院代謝病診療水平參差不齊醫(yī)院間、醫(yī)院和家庭間、甚至個體間的信息孤島，阻礙精確診療和有序管理王衛(wèi)慶,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2019;35(11):907-926.王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心MetabolicManagementCenter建立與發(fā)展圍繞“一個中心、一站服務(wù)、一個標(biāo)準(zhǔn)”的核心管理理念2016年，在中國工程院院士寧光的倡導(dǎo)和帶領(lǐng)下，國家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/上海內(nèi)分泌代謝病研究所管理，在全國范圍內(nèi)建設(shè)并推廣的國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心(NationalMetabolicManagementCenter,簡稱代謝中心，MMC)近1600家醫(yī)院加入MMC，超1000家MMC收治患者，覆蓋31個省/自治區(qū)和直轄市管理近200萬

糖尿病患者每月新增管理患者3.5萬2海南390462111124218171021910171249471527323958234686181141411167191520161011920151653272824116461710601463新疆西藏青海云南重慶貴州廣西廣東湖南湖北甘肅內(nèi)蒙古寧夏陜西山西江西福建浙江江蘇山東河北北京遼寧吉林黑龍江上海四川河南安徽臺灣天津22上海四個核心動作，患者各項代謝指標(biāo)均得到有效管控全國MMC患者的血糖、血壓、血脂等代謝指標(biāo)均得到有效控制，HbA1c達標(biāo)率從18.65%升至45.46%，代謝綜合達標(biāo)率從6.20%升至17.94%，達到國際先進水平提高糖尿病患者達標(biāo)率，減少并發(fā)癥的四個核心動作01清晰的診療路徑02規(guī)范的治療方案03明確的轉(zhuǎn)診制度04有效的患者管理MMC運行6年來，取得一系列科研成果文獻發(fā)表文獻標(biāo)題JDiabetes,2019,11(1):11-13MetabolicManagementCenter:AninnovationprojectforthemanagementofmetabolicdiseasesandcomplicationsinChina代謝性疾病管理中心：中國代謝疾病及其并發(fā)癥管理的創(chuàng)新項目BMJOpenDiabetesResCare,2020,8(1):e001596Artificialintelligence-enabledscreeningfordiabeticretinopathy:areal-world,multicenterandprospectivestudy人工智能篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變：一項真實世界、多中心、前瞻性研究JDiabetes,2022,14(6):362-364TheChineseMetabolicManagementCenters中國代謝性疾病管理中心JDiabetes,2022,14(2):134-143Effectsofbasalandpremixedinsulinonglycemiccontrolintype2diabetespatientsbasedonmulticenterprospectivereal-worlddata基于多中心前瞻性真實世界數(shù)據(jù)：基礎(chǔ)胰島素和預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制的影響JDiabetes,2022,14(5):306-314Follow-upfrequencyandclinicaloutcomesinpatientswithtype2diabetes:Aprospectiveanalysisbasedonmulticenterreal-worlddata2型糖尿病患者的隨訪頻率和臨床結(jié)果：基于多中心真實世界數(shù)據(jù)的前瞻性分析Lancet,2022,400(10354):729-730Protectingolderpeople:ahighpriorityduringtheCOVID-19pandemic保護老年人：COVID-19大流行期間的高優(yōu)先級事項JDiabetes,2022,14(1):64-72Associationofsedentarytimeandcarotidatheroscleroticplaquesinpatientswithtype2diabetes2型糖尿病患者久坐時間與頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系JDiabetes,2022,14(5):345-355Kidneydiseaseparameters,metabolicgoalachievement,andarterialstiffnessriskinChineseadultpeoplewithtype2diabetes中國成人2型糖尿病患者的腎臟疾病參數(shù)、代謝目標(biāo)實現(xiàn)和動脈硬化風(fēng)險Medicine(Baltimore),2022,101(45):e31342Metabolicoutcomesinpatientswithtype2diabetesmellitusaftermetabolicmanagementcenter代謝性疾病管理中心2型糖尿病患者的代謝結(jié)果中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(12):1025-1030標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理模式下不同體重新診斷2型糖尿病患者的血糖轉(zhuǎn)歸中華內(nèi)分泌代謝雜志,2021,37(2):106-113不同病程的2型糖尿病患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理后的代謝指標(biāo)轉(zhuǎn)歸…………眼底照相機動脈硬化檢測藍牙醫(yī)用血糖儀超聲波身高體重儀內(nèi)臟脂肪儀數(shù)據(jù)傳輸醫(yī)院HISLIS智能語音隨訪MMC健康云院內(nèi)患者通過血糖儀記數(shù)據(jù)并上傳個人健康云院外遠程會診代謝一體機尿微量白蛋白/肌酐(ACR)MMC醫(yī)家APPMMC管家APP眼底AI篩查平臺醫(yī)生基于院內(nèi)院外數(shù)據(jù)，實現(xiàn)患者的精準(zhǔn)隨訪和管理患者信息采集MMC核心《國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心建設(shè)規(guī)范及管理指南》第二版內(nèi)容解讀MMC指南經(jīng)歷2019及2013兩版打磨，厘清路徑，規(guī)范方案2019年版王衛(wèi)慶教授等代謝中心學(xué)術(shù)委員會/專家顧問委員會國際國內(nèi)最新代謝病新證據(jù)的生成國內(nèi)外診療指南的變遷6年來的運行經(jīng)驗和特色學(xué)術(shù)成果2023第二版更新契機2023第二版更新目標(biāo)使標(biāo)準(zhǔn)化管理模式得到更高效運行為醫(yī)護人員診療提供重要參考使我國代謝病患者進一步獲益2023年版指南目錄建設(shè)背景一、2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療1MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)2理想的心血管健康量值(ICVHMs)32型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范42型糖尿病合并其他危險因素的治療52型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理6妊娠期糖尿病、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則二、MMC門診與相關(guān)科室及MMC1+X患者轉(zhuǎn)診制度1MMC門診與相關(guān)科室患者轉(zhuǎn)診制度2MMC1+X患者轉(zhuǎn)診制度三、MMC患者管理教育及管理平臺1院內(nèi)教育2院外教育3MMC管理平臺四、MMC風(fēng)險篩查相關(guān)軟件應(yīng)用范圍及介紹1糖尿病預(yù)測方法2心血管疾病高危人群預(yù)測3糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)的AI篩查42型糖尿病患者骨折發(fā)生風(fēng)險預(yù)測模型結(jié)語附錄附錄1：本指南中常見英文縮略詞及釋義附錄2：常用降壓藥物及主要不良反應(yīng)附錄3：常見他汀類調(diào)脂藥物及主要不良反應(yīng)附錄4：糖尿病神經(jīng)病變常用治療藥物及主要不良反應(yīng)參考文獻一、“2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療”MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范2型糖尿病合并其他危險因素的治療2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)—HbA1cHbA1c控制目標(biāo)：根據(jù)年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進行綜合考慮＜8%對于年齡較大、預(yù)期壽命較短、病程較長、曾出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖或未察覺的低血糖、有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至7%~8%＜7%對多數(shù)非妊娠成人患者，HbA1c<7%可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥＜6.5%對病程較短、預(yù)期壽命較長，且未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，在無低血糖或其他藥物不良反應(yīng)的情況下，建議更為嚴(yán)格的HbA1c<6.5%＜5.7%HbA1c處于5.7%～6.4%之間的人群是發(fā)展為糖尿病的高危人群，建議早期進行篩查、隨訪及干預(yù)，控制HbA1c<5.7%可延緩甚至避免其進展為糖尿病王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.4C研究組：在中國中老年2型糖尿病人群中，

血糖控制HbA1c>8.0%與CVD、CV死亡及全因死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)LuJ,etal.JAmCollCardiol,2018,72(24):3224-3225.4C研究是寧光教授牽頭的一項全國多中心前瞻性糖尿病隊列研究，納入12677例采用藥物治療的中國中老年2型糖尿病患者，隨訪5年，評估不同基線HbA1c水平與心血管疾病、心血管死亡及全因死亡風(fēng)險的相關(guān)性4C-StudyGroupMMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)—血壓及血脂（1）對于糖尿病病史較短、一般健康狀況良好、無明顯大血管病變且較為年輕的患者，血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg；（2）對于高齡、健康狀況較差、已發(fā)生靶器官損害甚或伴嚴(yán)重冠心病患者，嚴(yán)格血壓控制可能會因臟器血流灌注壓不足而導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果，目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至140/90mmHg血壓控制目標(biāo)（1）未合并ASCVD：LDL-C＜2.6mmol/L（2）合并ASCVD：LDL-C＜1.8mmol/L（3）合并或未合并ASCVD：TG＜1.7mmol/L血脂控制目標(biāo)王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.4C研究：血糖控制不佳及過低的膽固醇水平可能增加惡性腫瘤發(fā)生的潛在風(fēng)險LiM,etc.AmJCancerRes.2020Mar1;10(3):975-986.研究發(fā)現(xiàn)：血糖控制不佳及過低膽固醇水平與惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)；重新思考，過低的LDL-C目標(biāo)是否合適？糖尿病患者的臨床診療中達到血糖控制和適宜的血脂目標(biāo)。4C研究評估血糖、血脂狀態(tài)與中老年人群癌癥發(fā)病風(fēng)險的關(guān)聯(lián)及聯(lián)合效應(yīng)基于血糖狀況和低密度脂蛋白膽固醇情況的癌癥發(fā)病率風(fēng)險比新發(fā)癌癥被定義為在隨訪期間所有部位首次出現(xiàn)任何類型的癌癥，且需排除基線后6個月內(nèi)被診斷為癌癥的參與者4C-StudyGroup4C研究是寧光教授牽頭的一項全國性、多中心、前瞻性、基于人群的研究，納入2014-2016年137884例受試者，經(jīng)過510165患者年隨訪，1710例受試者新發(fā)癌癥，評價代謝指標(biāo)與新發(fā)癌癥的相關(guān)性。LDL-C分組例數(shù)OR(95%CI)OR(95%CI)P趨勢低(<2.9mmol/L)7041.00(參照)<0.05中(2.9~3.7mmol/L)6990.61(0.32-1.15)高(>3.7mmol/L)7060.50(0.26-0.98)上海老年研究：老年人群LDL-C水平過低，可能增加老年癡呆患病風(fēng)險ZhouF,etal.FrontNeurol,2018,9:952.上海老年研究為一項基于人群的隊列研究，納入3836名≥50歲的社區(qū)居民，根據(jù)第四版“精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊”(DSM-IV)診斷癡呆及輕度認知功能障礙，最終3467名受試者完成認知功能診斷及血脂檢測，共診斷癡呆86例、輕度認知功能障礙603例，在非匹配及傾向性評分匹配人群中采用多因素回歸模型評估LDL-C與認知功能的相關(guān)性0癡呆風(fēng)險更高癡呆風(fēng)險更低0.501.01.52.0傾向性評分匹配人群中不同LDL-C水平與癡呆風(fēng)險的相關(guān)性傾向性評分匹配人群中：與低LDL-C組相比，高LDL-C組癡呆風(fēng)險較低(OR=0.50，95%CI0.26-0.98)LDL-C水平與癡呆風(fēng)險呈負相關(guān)關(guān)系(趨勢P=0.0405)MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)HbA1c<7%血壓<130/80mmHgLDL-C<2.6mmol/L代謝綜合達標(biāo)王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.一、“2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療”MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范2型糖尿病合并其他危險因素的治療2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則2010美國AHA提出了心血管健康的ICVHMs；基于中國2型糖尿病患者及糖尿病前期人群研究：嚴(yán)格遵循理想心血管健康指標(biāo)，同樣可顯著降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生4C研究是一項寧光教授牽頭的多中心、基于人群、前瞻性隊列研究，納入111765例受試者，其中24881例正常血糖，61024例糖尿病前期，25860例糖尿病，平均隨訪3.8年，在糖尿病、糖尿病前期及正常血糖人群中分別評估理想的心血管健康指標(biāo)與心血管疾病的相關(guān)性4C研究：理想心血管健康指標(biāo)（ICVHMs）與糖尿病及糖尿病前期患者主要心血管事件的相關(guān)性分析4C-StudyGroupWangT,etal.JAMACardiol,2019,4(9):874-883.理想的心血管健康指標(biāo)針對中國人群特點/研究設(shè)計進行調(diào)整：每達到1條ICVHMs，糖尿病前期患者預(yù)估CVD風(fēng)險降低18%每達到1條ICVHMs，糖尿病患者預(yù)估CVD風(fēng)險降低15%理想的心血管健康量值(ICVHMs)Lloyd-JonesDM,etal.Circulation,2022,146(5):e18-e43.WangT,etal.JAMACardiol,2019,4(9):874-883.飲食體力活動尼古丁暴露睡眠健康BMI血脂血糖血壓地中海飲食和DASH模式相結(jié)合“江南飲食”減重及血糖穩(wěn)態(tài)控制與地中海飲食效果類似成年人每晚理想睡眠7-8小時≥150分鐘/周中等強度體力活動或≥75分鐘/周劇烈強度體力活動或≥150分鐘中等+劇烈強度體力活動總膽固醇<5.17mmol/L(未經(jīng)治療）非HDL-C<3.4mmol/L(未經(jīng)治療)最佳血壓水平為<130/80mmHg(未經(jīng)治療)HbA1c：糖尿病前期<5.7%或糖尿病<6.5%不吸煙或戒煙>12個月BMI<24kg/㎡顯著降低心血管并發(fā)癥2022年AHA提出促進心血管健康“生命8要素”此外，中國人群在傳統(tǒng)心血管風(fēng)險因素基礎(chǔ)上，加入UACR、eGFR可明顯提高心血管風(fēng)險預(yù)測能力YuXu,etc.JAmSocNephrol.2021Mar4;32(4):927–37..在ASCVD風(fēng)險評分模型（包括年齡、性別、種族、膽固醇、收縮壓、降壓藥物、糖尿病、吸煙）的基礎(chǔ)上，加入腎功能評估指標(biāo)UACR數(shù)值和eGFR后，在整個人群和糖尿病患者中，其對心血管風(fēng)險的預(yù)測能力均明顯提高（c統(tǒng)計量分別增加0.01和0.03），對心血管風(fēng)險的重新分類能力也顯著改善（NRI提高4.78%）。探索“ASCVD評分”

和“KDIGO指南”的心血管風(fēng)險分類在中國人群的應(yīng)用NRI(NetReclassificationImprovement，重分類改善指標(biāo)，用于比較兩個指標(biāo)的診斷能力)4C-StudyGroup4C研究是一項多中心、基于人群、前瞻性隊列研究，納入115366例年齡≥40歲、無心血管疾病史的受試者，經(jīng)過41511患者年隨訪，共發(fā)生2866例主要心血管事件，評估在ASCVD評分(采用傳統(tǒng)心血管危險因素，包括性別，降壓治療，年齡，總膽固醇，HDL-C，SBP，當(dāng)前吸煙狀況及糖尿病)基礎(chǔ)上，加入ACR及eGFR對心血管疾病（包括非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡）風(fēng)險的預(yù)測價值一、“2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療”MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范2型糖尿病合并其他危險因素的治療2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則2型糖尿病降糖藥物治療流程—血糖管理與心腎風(fēng)險管理并重注：a高危因素：年齡≥55歲，合并肥胖、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿中的兩個或兩個以上；bCKD定義：eGFR＜60ml/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥30mg/g)；c若患者eGFR＜30ml/min/1.73m2，不建議使用SGLT2i及GLP-1RA7.0%≤HbA1c＜7.5%單藥治療：二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2i或GLP-1RA三聯(lián)治療：二甲雙胍+上述兩種作用機制不同的藥物二聯(lián)治療：二甲雙胍+GLP-1RA、SGLT2i、DPP-4抑制劑、TZD、基礎(chǔ)胰島素、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類、格列奈類若3個月內(nèi)未達標(biāo)若3個月內(nèi)未達標(biāo)若3個月內(nèi)未達標(biāo)生活方式干預(yù)繼續(xù)或強化胰島素治療或HbA1c≥9.0%若血糖控制不達標(biāo)7.5%≤HbA1c＜9.0%合并ASCVDSGLT2i或GLP-1RA合并心衰SGLT2i合并CKDb首選SGLT2i不耐受可選GLP-1RAc合并高危因素a若血糖仍不達標(biāo)，行左二聯(lián)三聯(lián)等強化降糖若合并心腎風(fēng)險王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.細化具有心腎獲益降糖藥的最新研究證據(jù)和應(yīng)用—SGLT2iSGLT2i已被證實有明確的心血管保護作用。多個大型臨床研究證實，SGLT2i治療可顯著降低2型糖尿病患者的主要復(fù)合心血管事件發(fā)生率、全因死亡率和心衰住院風(fēng)險。合并ASCVD或有高危因素*的2型糖尿病患者中，只要沒有禁忌證，可選擇SGLT2i作為起始治療，并且保留在治療方案中。合并心衰的2型糖尿病患者也應(yīng)起始并全程使用SGLT2i。大血管并發(fā)癥研究證實，SGLT2i治療使腎臟復(fù)合終點的風(fēng)險顯著下降。對于合并CKD#的2型糖尿病患者，無論血糖情況或是否使用二甲雙胍，若eGFR≥30ml/min/1.73m2，應(yīng)優(yōu)先使用腎臟獲益明確的SGLT2i微血管并發(fā)癥*高危因素：年齡≥55歲，合并肥胖、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄蛑械膬蓚€或兩個以上；#CKD定義：eGFR＜60ml/min/1.73m2或白蛋白尿(ACR≥30mg/g)王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.GLP-1RA家族中的利拉魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、司美格魯肽均被證實對心腦血管系統(tǒng)有安全性，不增加心衰住院風(fēng)險；而利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽更可使主要血管終點事件風(fēng)險、心血管死亡風(fēng)險顯著降低。合并ASCVD或有高危因素的2型糖尿病患者中，可選擇GLP-1RA作為起始治療的藥物。大血管并發(fā)癥一些GLP-1RA具有腎臟獲益。研究顯示，與安慰劑組相比，利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽可顯著降低腎臟復(fù)合終點。微血管并發(fā)癥細化具有心腎獲益降糖藥的最新研究證據(jù)和應(yīng)用—GLP-1RA王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.“胰島素常規(guī)治療路徑”生活方式干預(yù)+非胰島素降糖藥治療3個月血糖控制不達標(biāo)(HbA1C≥7.0%)胰島素的起始治療基礎(chǔ)胰島素(中效或長效胰島素類似物)預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物雙胰島素類似物血糖控制不達標(biāo)或反復(fù)低血糖發(fā)展新診斷2型糖尿病患者HbA1C≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L胰島素短期強化治療基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射預(yù)混胰島素每日2~3次注射胰島素持續(xù)皮下泵入治療達標(biāo)治療未達標(biāo)調(diào)整治療方案并定期隨訪評估是否繼續(xù)胰島素治療或或或或王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.NEW“聯(lián)合治療”早期聯(lián)合治療可增加降糖作用的持久性，兼顧體重和心腎保護等臨床效益1-4以二甲雙胍、SGLT2i、DPP-4抑制劑為代表的口服降糖藥三聯(lián)方案，覆蓋糖尿病多重病理生理機制，且具有優(yōu)化降糖、心腎獲益、減重及胰島β細胞功能保護等作用，適用于多數(shù)2型糖尿病患者Meta分析顯示：固定復(fù)方制劑（FDC）能簡化治療方案，比自由聯(lián)合HbA1c降幅更顯著，依從性更高5DaviesMJ,etal.Diabetologia,2022,65(12):1925-1966.Abdul-GhaniM,etal.DiabetesCare,2021,44(2):433-439.MatthewsDR,etal.Lancet,2019,394(10208):1519-1529.MantsiouC,etal.DiabetesObesMetab,2020,22(10):1857-1868.HanS,etal.CurrMedResOpin,2012,28(6):969-977.一、“2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療”MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范2型糖尿病合并其他危險因素的治療2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則單純強化降糖并未有效降低心血管事件和死亡風(fēng)險，

強化降糖同時，還應(yīng)積極降壓、調(diào)脂、抗板、減重等綜合干預(yù)ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2008Jun12;358(24):2545-59.GaedeP,etal.NEnglJMed.2008Feb7;358(6):580-91.ACCORD研究是一項前瞻性、多中心、隨機、對照研究，納入10251例2型糖尿病，分為強化降糖組(目標(biāo)HbA1c<6.0%)及標(biāo)準(zhǔn)降糖組(目標(biāo)HbA1c7.0%-7.9%)，主要終點為主要不良心血管事件(MACE)，即非致死性心梗、非致死性卒中及心血管死亡復(fù)合終點。平均隨訪3.5年單純強化降糖未能降低不良心血管事件，且顯著增加全因死亡及心血管死亡風(fēng)險1事件率（%/年）HR=0.9095%CI0.78-1.04P=0.16HR=1.2295%CI1.01-1.46P=0.04HR=1.3595%CI1.04-1.76P=0.02Steno-2研究是一項前瞻性、隨機、開放標(biāo)簽、盲終點研究，納入160例伴持續(xù)性微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，分為多因素綜合強化治療組或常規(guī)治療組，平均治療7.8年，后續(xù)平均隨訪5.5年，主要終點為隨訪13.3年期間全因死亡多因素綜合干預(yù)顯著降低死亡、心血管事件及微血管并發(fā)癥風(fēng)險2多因素綜合強化治療包括：降糖（HbA1c<6.5%），調(diào)脂（TC<4.5mmol/L，TG<1.7mmol/L），降壓（SBP/DBP<130/80mmHg），腎臟保護（RAASi），抗血小板（阿司匹林）多因素綜合強化治療組與常規(guī)治療組相比，顯著降低：-46%-59%-56%-43%-57%(P=0.02)(P=0.04)(P<0.001)(P=0.004)(P=0.01)全因死亡心血管死亡心血管事件糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變2型糖尿病合并其他危險因素的治療：

高血壓&血脂異常綜合考慮療效、器官保護、安全性和依從性等因素；首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）1.高血壓管理首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強度他汀治療(使LDL-C降幅30%～50%)，并根據(jù)調(diào)脂療效和耐受情況調(diào)整劑量單藥降脂不能達標(biāo)時，則聯(lián)合應(yīng)用降脂藥2.血脂異常管理王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.2型糖尿病合并其他危險因素的治療：

抗血小板&超重/肥胖管理抗血小板治療可用于糖尿病伴心血管高危人群，阿司匹林合適劑量75～100mg/d阿司匹林過敏者可應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)作為二級預(yù)防；ACS患者需要應(yīng)用1種P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林聯(lián)用至少1年，延長可能獲益更多3.抗血小板治療降糖藥物減輕體重的作用由強到弱依次為：GLP-1RA、SGLT2i、二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i部分體重控制不佳的2型糖尿病患者可考慮代謝手術(shù)治療4.超重和肥胖管理王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.一、“2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療”MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范2型糖尿病合并其他危險因素的治療2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則1.糖尿病合并冠心病的MMC管理規(guī)范2.糖尿病性下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)MMC管理規(guī)范合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病篩查1.對無癥狀患者,不推薦常規(guī)篩查冠狀動脈疾病。2.以下患者考慮篩查冠狀動脈疾?。悍堑湫托孕呐K癥狀(如無法解釋的呼吸困難、胸部不適)；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動脈雜音、TIA、卒中、跛行或外周動脈疾病或心電圖異常（包括病理性Q波、左室肥厚、QRS延長、ST段壓低和病理性T波倒置）。3.篩查方法有：靜息狀態(tài)下心電圖(ECG)、踝肱指數(shù)(ABI)、負荷核素心肌顯像及冠狀動脈鈣化評分。隨診確診糖尿病后至少每年評估一次心血管病變的風(fēng)險因素。治療1.控制血糖，優(yōu)先使用具有明確心血管獲益的SGLT2i或GLP-1RA。2.已知冠心病的患者，排除禁忌后用阿司匹林和他汀治療，并考慮使用ACEI或ARB以減少心血管事件風(fēng)險。3.既往有心肌梗死的患者,應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β受體阻滯劑至少2年。4.病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，若無禁忌，建議使用SGLT2i及二甲雙胍。CHF病情不穩(wěn)定或因心衰住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。糖尿病性LEAD篩查1.對于50歲以上的糖尿病患者，應(yīng)該常規(guī)進行LEAD的篩查。(1)足部有無感覺異常及足部視診有無皮膚顏色、溫度異常；(2)觸診足背動脈和脛后動脈搏動，評估ABI。2.對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡,應(yīng)該進行全面的動脈病變檢查及評估。隨診伴有LEAD發(fā)病危險因素(如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者應(yīng)該每年至少篩查一次。治療1.年齡50歲以上的糖尿病患者，尤其是合并多種心血管危險因素者，如無藥物禁忌證，都應(yīng)該抗血小板治療。2.有癥狀的LEAD患者，建議應(yīng)用抗血小板藥物、他汀類降脂藥、ACEI及血管擴張藥物。3.在內(nèi)科保守治療無效時,需行各種血管重建手術(shù)。2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理：

冠心病&下肢動脈粥樣硬化病變(LEAD)王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.3.糖尿病腎病MMC管理規(guī)范4.糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)MMC管理規(guī)范糖尿病腎病篩查1.2型糖尿病患者在確診時就應(yīng)進行尿常規(guī)、UACR檢測和eGFR評估，以后每年應(yīng)至少篩查一次。2.建議1型糖尿病患者在確診后5年進行上述篩查。隨診1.所有患者需每年檢查UACR、血清肌酐、血鉀水平。2.CKD3～4期的患者需密切隨訪CKD相關(guān)的代謝紊亂，如維生素D、血紅蛋白、碳酸氫鹽、鈣磷代謝、甲狀旁腺激素等。3.應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度確定患者的隨訪頻率，并復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。治療1.控制血糖，確診糖尿病腎病后，若無禁忌證，應(yīng)優(yōu)先使用SGLT2i以延緩腎病進展、降低心腎事件。2.飲食療法：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，限制至0.8g/kg/d，中晚期患者可適當(dāng)補充α-酮酸。3.透析治療和移植：當(dāng)eGFR＜60ml/min/1.73m2時，評估和處理CKD的潛在并發(fā)癥；當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m2時，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進行腎臟替代治療評估。DR篩查免散瞳眼底檢查隨診1.2型糖尿病患者應(yīng)在診斷后盡快進行首次免散瞳眼底檢查。2.無DR和輕度非增殖期DR患者，推薦每年行一次免散瞳眼底檢查。3.中度非增殖期DR患者每3～6個月行一次免散瞳眼底檢查，建議轉(zhuǎn)至眼科進一步診治；4.重度非增殖期病變患者每3個月行一次免散瞳眼底檢查，建議轉(zhuǎn)至眼科進一步診治。治療1.良好地控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR的進展。2.對于輕中度的非增殖性DR患者，行抗氧化、改善微循環(huán)、活血化瘀類等內(nèi)科輔助治療。3.對于高危增殖性DR患者和部分嚴(yán)重非增殖性DR患者，激光光凝治療可以降低失明的風(fēng)險。4.黃斑水腫是玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療的指征。5.糖皮質(zhì)激素局部使用也可應(yīng)用于威脅視力的DR（VTDR）和黃斑水腫。2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理：

糖尿病腎病&糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.5.糖尿病周圍神經(jīng)病變MMC管理規(guī)范6.糖尿病足MMC管理規(guī)范糖尿病周圍神經(jīng)病變篩查1.糖尿病神經(jīng)病變篩查包括癥狀收集及壓力覺、震動覺、針刺覺、溫度覺及踝反射5項檢查。2.有條件可進行神經(jīng)電生理檢查（如神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定）。隨診2型糖尿病在確診時、1型糖尿病在確診后5年應(yīng)進行糖尿病神經(jīng)病變篩查，以后每年應(yīng)至少篩查一次。治療1.良好的血糖控制可以延緩糖尿病神經(jīng)病變的進展。2.營養(yǎng)神經(jīng)(如甲鈷胺片、呋喃硫胺)、抗氧化應(yīng)激(如硫辛酸)、改善微循環(huán)(如貝前列腺素鈉)、抑制醛糖還原酶活性(如依帕司他)。3.伴疼痛的糖尿病周圍神經(jīng)病變對癥處理可酌情采用以下方式聯(lián)合治療：止疼藥、抗抑郁藥(常用阿米替林或氟哌噻噸美利曲辛片)、鎮(zhèn)靜安定藥(如卡馬西平或加巴噴丁)、阿片類止疼藥(如羥考酮、曲馬多)、局部止疼治療(如外用藥膏或敷膜制劑)。糖尿病足病篩查1.足部有無感覺異常及足部視診有無皮膚顏色、溫度異常。2.神經(jīng)評估：10g尼龍絲試驗，檢查輕觸覺、足跟反射、震動覺、兩點辨別覺等。3.血管評估：觸診足背動脈和脛后動脈搏動；評估ABI。隨診1.所有糖尿病患者：每年一次；2.足部感覺缺失者：每3個月一次；3.足底有潰瘍者：每1～3周一次。治療1.藥物治療：降糖、擴血管、抗血小板、抗凝藥物治療。2.手術(shù)干預(yù)治療：嚴(yán)重缺血、藥物治療效果不理想的患者建議行血管重建術(shù)(包括下肢動脈腔內(nèi)介入治療、旁路移植、干細胞移植)。3.糖尿病足病?？?、血管外科、清創(chuàng)外科等多學(xué)科聯(lián)合診療。2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理：

糖尿病周圍神經(jīng)病變&糖尿病足王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.一、“2型糖尿病及相關(guān)危險因素診療”MMC代謝性疾病的綜合控制目標(biāo)理想的心血管健康量值(ICVHMs）2型糖尿病降糖藥物治療規(guī)范2型糖尿病合并其他危險因素的治療2型糖尿病合并慢性并發(fā)癥的管理妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范及其他特殊情況下的處理原則更新妊娠期高血糖、老年糖尿病患者的治療規(guī)范01妊娠期02老年糖尿病健康狀況HbA1c血壓血脂健康<7.5%140/90mmHg建議使用他汀類藥物，除非有禁忌癥或不能耐受復(fù)雜/中等程度的健康<8.0%140/90mmHg建議使用他汀類藥物，除非有禁忌癥或不能耐受非常復(fù)雜/健康狀況較差<8.5%150/90mmHg評估使用他汀的獲益決定調(diào)脂治療老年糖尿病患者患者的降糖治療應(yīng)該是在安全的前提下的有效治療。健康教育、合理飲食、安全有效的運動應(yīng)該改貫穿老年糖尿病治療的全程。生活方式改變是妊娠期高血糖治療的基礎(chǔ)，如果不能達到治療目標(biāo)，應(yīng)該加用藥物治療。懷孕時首選藥物是胰島素，所有口服藥均缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)。孕前糖尿病管理：建議HbA1c<6.5%時妊娠，應(yīng)用胰島素治療者可HbA1c<7%血壓<130/80mmHg二甲雙胍無法控制的高血糖可及時加用或改用胰島素，停用二甲雙胍以外的其他類別口服藥停用ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑降壓藥停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物鼓勵孕前服用葉酸妊娠期糖尿病(GDM)管理：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1h血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖<6.7mmol/L當(dāng)慢性高血壓患者妊娠期的診室血壓≥140/90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)值為診室血壓不低于110~130/85mmHg王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.二、MMC門診與相關(guān)科室及MMC1+X患者轉(zhuǎn)診制度分級診療中糖尿病患者管理流程高危人群社區(qū)中心健康教育控制血糖控制合并癥糖尿病患者區(qū)域/縣域中心并發(fā)癥篩查及管理篩查管理建檔雙向轉(zhuǎn)診王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.其他科室內(nèi)分泌科T2DM合并嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)診/會診，定期追蹤/隨訪MMC區(qū)域中心MMC縣域中心MMC社區(qū)中心121社區(qū)向上級中心轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙反復(fù)發(fā)生低血糖，或者血糖波動較大，社區(qū)處理困難者以治療患者經(jīng)過兩種及以上降糖藥物治療但血糖仍控制不佳，連續(xù)兩次隨訪HbA1c≥8%糖尿病慢性并發(fā)癥的篩查、治療方案的制定和療效評估在社區(qū)處理有困難者糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者血壓、血脂長期6個月及以上控制不佳醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病時2上級中心向社區(qū)轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)血糖、血壓和血脂均得到穩(wěn)定控制，符合以下2個條件：伴有糖尿病慢性并發(fā)癥，已確定治療方案并進行療效評估，病情得到穩(wěn)定控制，HbA1c≤8%血壓和血脂控制達標(biāo)，血壓<140/90mmHg;血脂LDL-C＜2.6mmol/L,或他汀類藥物已達到最大劑量或最大耐受劑量科室間轉(zhuǎn)診制度1+X轉(zhuǎn)診制度MMC1+X患者轉(zhuǎn)診制度王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.三、MMC患者管理教育及管理平臺患者教育工具及MMC管理平臺糖尿病院內(nèi)管理教育可通過多種形式進行：個體化指導(dǎo)：每次隨訪就診時醫(yī)護人員針對患者血糖控制情況提供個體化的生活方式干預(yù)措施集體教育：如定時、定點開展大課堂式、小組式甚至是個體教育院內(nèi)教育MMC為醫(yī)護人員進行糖尿病患者的院外管理提供了各種資源和條件在一站式服務(wù)的理念指引下，使用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過醫(yī)生工作室APP的“醫(yī)生說”等功能，發(fā)布健康科普圖文知識或短視頻科普內(nèi)容，加強醫(yī)患之間溝通交流，建立持久穩(wěn)定的信任感，實現(xiàn)專業(yè)機構(gòu)人員管理和患者自我管理的有效融合院外教育MMC數(shù)字化管理平臺升級2.0，包括數(shù)字科室和網(wǎng)上社區(qū)，由代謝中心端、醫(yī)生工作室APP及健康助手小程序組成整合院內(nèi)診療數(shù)據(jù)和院外患者自我管理數(shù)據(jù)，并不斷優(yōu)化和升級，融合人工智能(AI)語音電話隨訪、自然語言處理(NLP)等創(chuàng)新技術(shù)，服務(wù)于MMC院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化診療流程和院外綜合管理MMC管理平臺王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.新增MMC患者管理研究成果及自我管理“七法寶”MMC患者管理研究成果：較高頻率隨訪更有效改善血糖控制，尤其對于年齡較輕、基線HbA1c較高的患者獲益更大1疫情期間，糖尿病患者血糖自我管理“七法寶”2高頻隨訪低頻隨訪高頻隨訪更優(yōu)低頻隨訪更優(yōu)中國10家MMC全國總中心開展的一項前瞻性、觀察性、真實世界研究，納入2017年6月至2021年4月間的19908例接受至少6個月醫(yī)院隨訪的2型糖尿病患者，根據(jù)每年2次的中位隨訪頻率將患者分為低頻隨訪組和高頻隨訪組，比較高頻隨訪與低頻隨訪對血糖控制的影響新冠疫情期間，生活方式改變會使糖尿病患者的血糖管理更加困難，糖尿病患者要按照下列“七法寶”做好防護：健康教育均衡營養(yǎng)適當(dāng)運動規(guī)范用藥血糖監(jiān)測規(guī)律作息關(guān)注心理ZhaoQ,etal.JDiabetes,2022,14(5):306-314.王衛(wèi)慶,等.國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南（第二版）.2023年.四、MMC風(fēng)險篩查相關(guān)軟件應(yīng)用范圍及介紹“糖尿病預(yù)測方法”

“瑞寧知糖”預(yù)測結(jié)果與3年隨訪實際糖尿病患病結(jié)果相比，預(yù)測正確率在90%以上>90%預(yù)測正確率

“瑞寧知糖”預(yù)測結(jié)果與3年隨訪實際糖尿病患病結(jié)果相比，預(yù)測正確曲線下面積（AUC）＞0.8>0.8AUC“瑞寧知糖”方案有效預(yù)測我國人群3年罹患糖尿病風(fēng)險針對我國糖尿病早期知曉率與控制率低的現(xiàn)狀，MMC推出基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的“瑞寧知糖”糖尿病風(fēng)險評估方案普通人群通過輸入年齡、身高、體重、家族史、生活習(xí)慣等簡單信息，就能預(yù)測自己未來3年罹患糖尿病的風(fēng)險，并給出個體化建議方案