肺栓塞的診斷及介入治療

肺栓塞的診斷

及介入治療

中國人民解放軍總醫(yī)院王廣義[Diagnosis&InterventiontherapyofPulmonaryEmbolism]近十年來冠心病，電生理，先心病，瓣膜病有突破性進展，而對肺動脈栓塞的診斷，治療及介入治療方面，無太大突破，肺栓塞的早期預防，早期識別，早期明確診斷，早期治療是關鍵一、肺？？？及肺栓塞1.肺血管床有較大的儲備能力2.有血液濾過功能，防止小血栓流入體循環(huán)3.肺組織的血栓自溶作用較強，對小血栓有溶解作用所以臨床上有部分患者，當小血栓堵塞肺血管床時，由于肺組織的自身溶解作用，臨床癥狀并不持續(xù)出現(xiàn)

發(fā)生一過性比正常時稍低的低氧血癥，輕微的D-dimer增高，增強的CT片可見部分胸膜邊緣滲出樣改變，稱為臨床非顯性肺栓塞，因此難以做出臨床診斷

顯性肺栓塞只不過是臨床可診斷的一部分肺動脈栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引

起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征

其發(fā)病率、病死率及誤診率均頗高，是國內外重要的醫(yī)療保健問題之一，倍受關注

近年，深靜脈血栓形成—PE的病因學、診斷學和治療學的研究有了明顯的提高，其病殘率和病死率可望會逐漸下降血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%腫瘤栓塞：13.3栓塞的來源和分布患者DVT后，淺深靜脈交通支堵塞，腘靜脈血栓，髂總靜脈巨大栓子肺栓子--最常見來源于髂靜脈和股靜脈及盆腔靜脈血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房、右心室者較少見栓子一旦進入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺雙肺下葉受累的機會為上葉的4倍

?病死率高?致殘率高?漏診率高?誤診率高急性肺血栓栓塞癥（pulmonarythrombosisembolism,PTE）-內科急癥

?發(fā)病率高：*(國外尸解資料)PTE發(fā)生率5-14%*(西方國家)深靜脈血栓（deepervenousthrombosis,DVT發(fā)生率1‰

住院PTE患者國內資料180014006001003001984198519861987198819891990199119921993199419951999200320081984年1月-2008年10月例

301醫(yī)院24年間住院肺栓塞人數(shù)及病死例數(shù)趨勢圖臨床流行病學（Epidemiology）

PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓

美國因靜脈血栓(PE及深靜脈血栓-DVT)住院人數(shù)650,000／年,死亡人數(shù)50,000人／年,其死亡率占全死亡原因的第三位,僅次于腫瘤和心肌梗死

PE發(fā)生人數(shù)據(jù)估算大約650,000／年。不經(jīng)治療的PE死亡率20%～30％,診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降至2％～8％

成人醫(yī)學尸檢中發(fā)現(xiàn)肺栓塞整體發(fā)生率為15.9%。

KakkarN,VasishtaRK.Pulmonaryembolisminmedicalpatients:an

autopsy-basedstudy.ClinApplThrombHemost.2008Apr;14(2):159-67.

目前,國內對PE的警惕性不高,正確診斷率低,誤診率高。重癥住院患者病房PE發(fā)病率達到25～45%。在中國估算PE發(fā)生人數(shù)約1,200,000／年

絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國內外尸檢報告，PE的尸檢檢出率高達67％～79％。

漏診的原因主要是：

醫(yī)生對該病認識不足

缺乏必要的診斷手段PE未處理者死亡率30%PE占院內急診死亡的10-15%PE每年死亡10萬-20萬人（US）PE未診斷者>50%<30%的致命性PE伴有有征象的DVT（下肢深靜脈血栓）Case1.王XX，男，76歲,下肢慢性深靜脈血栓（DVT)

靜脈回流障礙導致的皮膚色素沉著

Case2.劉XX男61歲，皮膚色素沉著3年，突發(fā)氣短1周PE主要死亡原因：

1.右心衰竭

2.復發(fā)性PE

3.慢性肺動脈高壓

根據(jù)患者肺栓塞（PE）臨床表現(xiàn)和病理生理基礎：可分為三種類型：

1.大塊肺栓塞（PE），栓塞2個肺葉或以上者，臨床上有休克或低血壓（收縮壓<90mmHg,或血壓下降>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上）者，須及時搶救；

2.次大塊肺栓塞（PE），有右室功能不全，無血流動力學紊亂；(指血栓堵塞了一支以上肺段動脈或兩支以下肺葉動脈或相同范圍的肺血管床)

3.非大塊肺栓塞（PE），無血流動力學

紊亂和右心功能不全，預后較好

2000ESCguidelines：重視分類2008ESCguidelines重視危險分層;PE時的休克，低血壓，右室超聲及MSCT；RCH測得PAP；BNP,Pro-BNP；TnT(I)1．臨床隱匿性肺栓塞臨床不能診斷2．伴有某種臨床癥狀的肺栓塞臨床難以診斷3．臨床顯性肺栓塞臨床可診斷

①急性大面積肺栓塞；②急性次大面積肺栓塞；③伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞按肺栓塞的臨床可診斷范圍分類按時間分類急性肺栓塞是指血栓在較短的時間內堵塞了肺動脈血管床，從時間概念上來講是明確的，但從臨床過程看，這一意義有時尚難以確定急性肺栓塞溶栓治療有效，而慢性肺栓塞是被機化的血栓慢性堵塞了肺動脈，溶栓治療無效

發(fā)病時間短的為急性;發(fā)病時間長(3個月以上)的為慢性

新鮮血栓為急性，血栓被機化的為慢性。從溶栓的療效來看，發(fā)病14日以內肺栓塞療效較好肺栓塞（PE）具有多種臨床表現(xiàn)：

輕者可無癥狀，重者表現(xiàn)為低血壓、休克，甚至猝死

常見的臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等

即往無心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛

胸痛有二種類型：

胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛

下肢深靜脈血栓是PE的標志，查體可見雙下肢不對稱水腫，深靜脈區(qū)壓痛，淺表靜脈曲張，屁股僵硬和色素沉著等

肺栓塞（PE）易誤診為冠心?。患毙孕募」Ｈ?；心絞痛；心力衰竭；胸膜炎等。呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內進行性加重，無其他原因解釋的進行性呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克時應想到肺栓塞（PE）的可能

快速確診PE的檢查心電圖[急查心電圖提示急性右心負荷改變（SⅠ，QⅢ，TⅢ倒置型，心前導聯(lián)T波倒置）]胸部X線平片超聲心動圖-拳指征,肺動脈高壓動脈血氣通氣灌注掃描肺血管螺旋CT造影，三維重建肺MR血管造影D-二聚體檢測肺動脈造影**肺腫瘤（肺癌；肺內皮肉瘤；肺轉移性腫瘤）鑒別PTE后：

血管活性介質的釋放

血流動力學表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致

早期1－2h內（包括即刻或數(shù)分鐘內死亡）發(fā)生致命事件達90%

溶栓、外科取栓、導管取栓治療后，仍因血流動力學不穩(wěn)定而死亡者達23-28%

肺栓塞病理生理改變

血流動力學改變：

肺A堵塞肺A壓升高右室擴大右心衰竭室間隔左移心輸出量下降休克

呼吸功能改變：

通氣／血流比例失調；

肺血流下降并重新分配；

肺泡死腔量增加；

低氧血癥、低碳酸血癥

PE患者血流動力學不穩(wěn)定的病理生理過程及標志物增高機制:肺栓塞---解剖型阻塞及神經(jīng)體液效應---右室后負荷增加---右室擴張---右室壁張力增高、BNP增加、肌鈣蛋白增加？---右室氧需求增加而氧儲備降低--右室缺血--肌鈣蛋白及H-FABP（脂肪酸結合蛋白）增加、利鈉肽增加----右室輸出量下降---室間隔移向左室---左室前負荷下降---左室輸出量下降---體循環(huán)灌注下降---體循環(huán)低血壓---冠脈灌注下降不完全性或完全右束支傳導阻滯Ⅰ、aVL的S波>1.5mm轉換帶移至V5Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波QRS軸>90°或不確定肢導聯(lián)低電壓Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導聯(lián)T波倒置物理檢查胸部X線平片

物理檢查（PhysicalExamination）見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少（Westermark征）；未受累部呈現(xiàn)紋理相應增多（即肺血分布不勻）；肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側膈肌抬高及胸腔積液（少量～中量）；X線胸片也可“完全正?！?/p>

動脈血氣檢查PE的篩選方法；肺血管床堵塞15％～20％時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76％，PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血癥；86％～95％有P（A－a）O2增大；后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。

實驗室檢查（LaboratoryExamination）物理檢查（PhysicalExamination）超聲心動圖1.直接征象：直接看到血栓（超聲見到血栓與預后不良有關）2.間接征象：右室擴張、右室壁運動減弱、室間隔運動異常、RV／LV比值增大（＞0.5），肺動脈擴張和三尖瓣返流流速增快（3～3.5m／s）最近報道，右室局部室壁運動異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負荷過重的疾病不同，急性PE引起的室壁運動異常并不影響右室游離壁心尖部分

系統(tǒng)回顧性Meta分析：B型利鈉肽水平在預測肺栓塞患者預后具有重要意義BNP及NT-BNP與右室功能障礙密切相關

/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Klok%20FA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlusFA,MosIC,HuismanMV.Brain-TypeNatriureticPeptideLevelsinthePredictionofAdverseOutcomeinPatientswithPulmonaryEmbolismASystematicReviewandMeta-analysis.AmJRespirCritCareMed.2008Aug15;178(4):425-30.影像學檢查（Radiology）

通氣灌注掃描

正常掃描主要排除PE

敏感度41%

肺灌注掃描：

肺灌注缺損右左肺通氣/灌注掃描慢性肺栓塞原發(fā)肺動脈高壓識別14-44%的VQ掃描難以確定的PE精確到肺段水平可以診斷其他胸內病變；可以聯(lián)合下肢靜脈CT造影更快，更便宜，創(chuàng)傷更小，比肺動脈造影更容易肺血管CT三維重建（MSCT）影像學檢查（Radiology）多層螺旋CT（MSCT）診斷肺栓塞是有效地，文獻報道其陰性預測值在94%到100%。因此，MSCT否定肺栓塞診斷的患者不需要繼續(xù)其他診斷性檢查，也沒必要行抗凝治療。/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guilabert%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlusJP,ManzurDN,TarrasaMJ,LlorensML,BraunP,ArquesMP.CanmultisliceCTaloneruleoutreliablypulmonaryembolism?Aprospectivestudy.EurJRadiol.2007May;62(2):220-6.Epub2007Jan19冠脈造影正常甄XX，女，63歲

肺栓塞心電圖改變：

RsⅠ,QSⅢ,TⅢ倒置型假性冠心病心電圖改變：下壁，前側壁T波倒置

心肌缺血

冠狀動脈硬化

肺動脈螺旋CT三維重建患者生小孩臥床2天后，突發(fā)呼吸氣短

住在呼吸科無需靜脈內碘造影劑可以聯(lián)合檢查（下肢和盆腔MR靜脈造影）空間分辨率低，時間長，不易普及MR血管造影肺動脈造影(金標準)目前公認的診斷PE的金指標。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動脈造影征象有：（1）血管腔內充盈缺損（2）肺動脈截斷現(xiàn)象（3）某一肺區(qū)域性血流減少D-dimer檢測

ELISA–昂貴，需片段檢測batch-tested，不方便

敏感度96%，NPV99.6%

DunnKLetal，JACC2002

乳膠凝集法–快速，簡單，易得

DVT:敏感度82.6%，特異度70%（compressionUS）

Andersonetal（the

EDITEDstudy）:JThromb

Haemost2002

PE:敏感度73-100%，特異度24-77%

并非100%敏感:陰性可以排除VTE

RIETE注冊研究結果：PE患者D二聚體水平超過四倍時全因死亡率、致命性PE及大出血事件顯著增加

(LoboJL,ZorrillaV,AizpuruF,etal.D-dimerlevelsand15-

dayoutcomeinacutepulmonaryembolism.Findingsfrom

theRIETEregistry.JThrombHaemost.2009Aug19)

血清肌鈣蛋白水平與住院率及臨床惡化率密切相關。研究顯示，急性肺栓塞患者，肌鈣蛋白高水平患者相對于正常肌鈣蛋白水平的患者，住院率將增加5倍

BecattiniC,ManinaG,AgnelliG.[Determinantsofprognosis

inacutepulmonaryembolism:theroleofserumtroponins]

RecentiProgMed.2008Oct;99(10):509-15.

急性肺栓塞患者肌鈣蛋白水平高證實其短期內死亡風險高

BecattiniC,VedovatiMC,AgnelliG.Prognosticvalueoftroponinsin

acutepulmonaryembolism:ameta-analysis.Circulation.2007Jul

24;116(4):427-33.

與肌鈣蛋白I相比，Pro-BNP是明確肺栓塞合并有住院并發(fā)癥的更為準確的生物學標志物,其閾值為1000pg/ml

MaziereF,BirolleauS,MedimaghS,ArthaudM,Bennaceur

M,RiouB,RayP.ComparisonoftroponinIandN-terminal-

proB-typenatriureticpeptideforriskstratificationin

patientswithpulmonaryembolism.EurJEmergMed.2007

Aug;14(4):207-11.

多中心前瞻性研究：比較分析肌鈣蛋白（cTnIandcTnT)、NT-proBNP、肌紅蛋白、心源性脂肪酸結合蛋白(H-FABP)及D-二聚體，結果顯示，NT-pro-BNP顯然是門診患者篩查非大塊肺栓塞低危患者的良好風險標志。NT-proBNP低于300pg/ml時PE的陰性預測值100%.

VuilleumierN,LeGalG,VerschurenF,PerrierA,BounameauxH,

TurckN,SanchezJC,MensiN,PernegerT,HochstrasserD,RighiniM.

Cardiacbiomarkersforriskstratificationinnon-massivepulmonary

embolism:amulticenterprospectivestudy.JThrombHaemost.2009

Mar;7(3):391-8.證實為非大塊肺栓塞

LMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）大塊肺栓塞溶栓、介入、手術治療選擇：

肺栓塞長期抗凝治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向PE復發(fā)3個月6個月12個月長期*可能需要長期治療3個月6～12個月長期*3～6個月12個月長期*長期*6～12個月

1626例前瞻性研究顯示患有急性近端深靜脈血栓形成或肺栓塞患者，中斷抗凝治療后復發(fā)靜脈血栓栓塞的風險性研究發(fā)現(xiàn)：

373例患者（22.9%)已再次發(fā)生VTE

1年后再發(fā)VTE者占11.0%

3年后再發(fā)率為19.6%

5年再發(fā)率為29.1%

10年再發(fā)率為39.9%

再發(fā)VTE（靜脈血栓栓塞）的風險是血栓形

成傾向、既往臨床DVT病史，抗凝時間過短

PrandoniP,NoventaF,GhirarduzziA,PengoV,BernardiE,

PesaventoR,IottiM,TormeneD,SimioniP,PagnanA.Theriskof

recurrentvenousthromboembolismafterdiscontinuinganticoagulation

inpatientswithacuteproximaldeepveinthrombosisorpulmonary

embolism.Aprospectivecohortstudyin1,626patients.Haematologica.

2007Feb;92(2):199-205.預測指標積分年齡年數(shù)男性+10癌癥+30心衰+10COPD+10心率≥110bpm+20SBP＜100mmHg+30呼吸頻率≥30+20體溫＜36℃+20精神錯亂+60SaO2＜90%+20Total肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）低危:Ⅰ級-≤65，死亡率0.7%Ⅱ級-66-85，死亡率1.2%高危:Ⅲ級-86-105，死亡率4.8%Ⅳ級-106-125，死亡率13.6%Ⅴ級-＞125，死亡率25%三.介入治療（InterventionalTreatment）右肺動脈分支1上葉肺動脈2右肺動脈干3中葉肺動脈4下葉基底段動脈左肺動脈分支1上葉肺動脈2左肺動脈3上葉舌段動脈4下葉基底段動脈5左肺動脈干肺動脈造影可見：右肺中下葉動脈血流缺損溶栓后，右肺中、下葉動脈血流暢通經(jīng)導管急性肺動脈栓塞的治療

（2008年ESC指南）

經(jīng)導管局部溶栓治療，經(jīng)導管肺動脈內局部注入rt-PA（低劑量）未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢，應盡量避免，引起可增加穿刺部位出血的風險

血栓抽吸前血栓抽吸后導管吸出的血栓肺動脈血栓栓塞：

急診介入；早期我們采用長鞘導管抽吸血栓（3）導管介入治療的效果

導管介入治療急性肺栓塞，危重患者，臨床大樣本報道不多

國外（德國）大醫(yī)療中心報道1000例大面積肺栓塞為對象的MAPPET研究表明：

1.介入性檢查和治療的院內死亡率為11%

2.未能積極檢查和治療的院內死亡率達45%

危重大塊急性肺栓塞患者

采用介入治療手段有明顯的臨床效果

我們25例急性大面積肺栓塞患者血栓消融后，肺動脈的收縮壓由60mmHg降38.2mmHg，心搏出量由4.2L/min增加至5.1L/min，表明有適應癥的患者介入治療越早，其預后越佳

血栓消融導管是否有可行性？

能否打碎血栓？肺動脈造影:

消融前Po256mmHg；Sao287

消融后Po298mmHg；Sao299

周xx男76歲

肺栓塞證據(jù)

1、外傷史

2、脾切除、臥床，下肢靜脈炎及指凹性浮腫

3、突發(fā)胸悶、憋氣

4、Po2低,50-60mmHg

5、心電圖：急性右心室負荷

6、UCG:右心室負荷，PAP60-80mmHg

7、雙下肢超聲檢查：腘靜脈血栓

8、肺螺旋CT：軌道征，馬賽克征

9、肺灌注掃描：肺灌注缺損

10、D-二聚體1.4ug，總膽紅質升高

消融前胸片，增強CT，肺動脈造影用導絲開通;消融血栓消融血栓后消融血栓后1.下腔靜脈植入

濾器

2.預防血栓再栓

塞肺動脈

3.長期抗凝

孫xx男65歲，PE

靜息時氣短20天，胸痛

低血壓92/60mmHg

ECGSⅠQⅢTⅢ

胸片:

右下肺紋理稀少，右下肺

動脈中斷現(xiàn)象

PO283PCO234

UCGPAH63mmHg

D-dimer11.3

肺動脈造影:右肺動脈主干

大塊血栓，左下肺動脈分

支血栓

胸片，64MSCT肺動脈造影，豬尾碎栓，血栓消融1.足量有效溶栓劑

2.低分子肝素—過渡到華法林

3.下腔濾器植入，防止再次致命肺栓塞肺增強CT

雙肺動脈主干及大小分支內可見多發(fā)不規(guī)則充盈缺損。雙側胸膜略增厚。雙肺動脈栓塞（三）導管介入治療的效果

導管介入治療急性肺栓塞，其對象一般均為危重患者，臨床大樣本報道少見。德國報道204家醫(yī)療中心的綜合治療，以1001例大面積型肺栓塞為對象的MAPPET研究表明：癥狀愈重，其導管治療的實施率亦愈高，其中接受介入性檢查和治療的院內死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內死亡率達45%結果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有效性和重要性實施介入治療的患者中，合并右心功能不全的占1.7％，合并低血壓的占1.3％，合并心源性休克的占2.9％，合并循環(huán)功能障礙的占6.8％0102030405060（mmHg）58.339.6N=12N=120123454.14.8肺動脈收縮壓心搏出量（l/min）7F導引導管和泥鰍導絲碎血栓后造影，造影劑可部分通過，浮游血栓清晰可見（箭頭所指）

發(fā)病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡過急性期，其預后較