彌漫性肺實質(zhì)病20140325

間質(zhì)性肺疾病中山大學呼吸疾病研究所中山大學附屬第一醫(yī)院概述亦稱彌漫性實質(zhì)性肺疾病（DPLD）一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔，導致肺泡-毛細血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病臨床主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥、影像學上的雙肺彌漫性病變可最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導致呼吸衰竭而死亡分類已知原因的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性ILD罕見ILD已知原因的ILD職業(yè)或家居環(huán)境因素相關(guān)無機粉塵：硅沉著病、石棉肺、塵肺、慢性鈹肺有機粉塵：外源性過敏性肺泡炎有害氣體/煙霧：二氧化硫、氮氧化物、硬質(zhì)合金熔煉煙霧藥物或治療相關(guān)抗腫瘤藥：博來霉素、絲裂霉素、白消安、甲氨蝶呤心血管藥：胺碘酮、肼苯噠嗪抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平高濃度氧療放射線治療結(jié)締組織病或血管炎相關(guān)SLE、RA、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎ANCA相關(guān)性血管炎：Wegener肉芽腫、CSS、MPA特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）特發(fā)性肺纖維化（IPF）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）隱源性機化性肺炎（COP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。≧B-ILD）脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）罕見特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）不能分類的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎肉芽腫性ILD結(jié)節(jié)病罕見ILD肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）肺朗漢斯細胞組織細胞增生癥（PLCH）慢性嗜酸粒細胞性肺炎（CEP）肺泡蛋白沉積癥（PAP）特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥肺泡微石癥肺淀粉樣變診斷要點臨床表現(xiàn)：癥狀、體征、相關(guān)病史影像學評價：HRCT表現(xiàn)包括彌漫性結(jié)節(jié)影、磨玻璃樣變、肺泡實變、小葉間隔增厚、胸膜下線、網(wǎng)格影伴囊腔形成或蜂窩狀改變，常伴牽拉性支氣管擴張或肺結(jié)構(gòu)改變肺功能檢查：限制性通氣功能障礙、氣體交換障礙實驗室檢查：自身免疫抗體檢測支氣管鏡檢查：BALF細胞學分類、TBLB外科肺活檢：開胸肺活檢、電視輔助胸腔鏡肺活檢（VATS）X線胸片：磨玻璃樣：早期模糊、淡淡的網(wǎng)狀影細網(wǎng)狀陰影：是滲出、浸潤、水腫、周圍肺組織間隔纖維化的結(jié)果彌漫性結(jié)節(jié)影：小結(jié)節(jié)影1－5mm，結(jié)節(jié)融合可表現(xiàn)為斑片狀實變影蜂窩肺：隨著炎癥和纖維化進展，肺野上出現(xiàn)小的、圓形囊樣空腔，大小約4－140mm，壁厚0.5－1mm。－－－提示疾病晚期縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大：氣管旁、對稱性肺門淋巴結(jié)腫大－－結(jié)節(jié)病也可見于淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌其它表現(xiàn)：自發(fā)性氣胸：見于任何ILD，多見于：嗜酸性肉芽腫、LAM

胸積液：充血性心衰、惡性腫瘤淋巴管轉(zhuǎn)移肺門蛋殼樣鈣化：硅肺胸膜鈣化：石棉肺***影像學檢查胸部高分辨CT：①胸膜下弧線狀影(新月影)：胸膜下0.5cm以內(nèi)與胸壁內(nèi)面弧度一致的曲線影常見于IPF/UIP②不規(guī)則線狀影：與胸膜面垂直的細線影，長1－2mm，寬1mm，雙下肺多見為胸膜下小葉間隔增厚所致③不規(guī)則細網(wǎng)狀影：小葉內(nèi)細網(wǎng)狀影：多見于肺周邊、基底部－－－肺纖維化如IPF/UIP、結(jié)締組織病、石棉肺且常伴呼吸性細支氣管、支氣管擴張。④肺實變影：早期有小葉狀影，邊緣不規(guī)則，中間可見含氣支氣管影急性ILD:

實變提示感染、出血、炎癥

慢性ILD:

無特異性，可見于炎癥性疾病、淋巴瘤、支氣管肺泡癌肺實變影以周圍分布為主：慢性嗜酸粒細胞性肺炎、BOOP、結(jié)節(jié)病可能大***影像學檢查胸膜下線小葉間質(zhì)增厚、牽拉性支氣管擴張小葉間質(zhì)增厚不規(guī)則小葉間質(zhì)增厚胸部高分辨CT：⑤小結(jié)節(jié)影：－－注意結(jié)節(jié)影大小、外觀、分布隨機均勻分布，與解剖結(jié)構(gòu)無關(guān)：－－－病變多源于血行播散性病變：如：粟粒性肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、播散性組織胞漿菌病、巨細胞病毒感染或皰疹病毒感染沿淋巴管分布(指沿支氣管血管束、終末細支氣管周圍、小葉間隔、胸膜下分布)

多見于結(jié)節(jié)病、矽肺、癌性淋巴管炎小葉中心性分布(指多個小結(jié)節(jié)影出現(xiàn)在次級肺小葉中心，結(jié)節(jié)離胸膜>3mm)

多見于血管和血管周圍病變，如肺水腫、出血、血管炎⑥囊性變：彌漫分布：多見于LAM：囊壁薄、多發(fā)、較大、周圍有相對正常肺實質(zhì)

PLCH：常位于兩上肺、中葉

囊性肺轉(zhuǎn)移癌、感染性肺栓塞、干燥綜合征

AIDS＋PCP***影像學檢查蜂窩胸膜下蜂窩磨玻璃俯臥位磨玻璃胸部高分辨CT：⑦蜂窩狀影：兩肺下葉膈面、背面多見，邊緣多清楚的囊狀氣腔。

－－－病理基礎(chǔ)：較小的空腔為肺泡管、呼吸性細支氣管擴張，也有肺泡性氣腫所致提示：嗜酸性肉芽腫、UIP、系統(tǒng)性硬化癥、淋巴脈管平滑肌瘤癥⑧磨玻璃樣改變：是勻薄霧狀的透光減低區(qū)，肺密度未掩蓋血管影。

提示：過敏性肺炎、肺水腫、肺出血、AIP、ICH＋PCP、ICH＋病毒性肺炎、BOOP***影像學檢查分析胸部病變的分布對診斷分析有幫助：

中下肺野改變：多見IPF、結(jié)締組織病肺表現(xiàn)上肺野病變：多提示結(jié)節(jié)病影像性質(zhì)：間質(zhì)、實質(zhì)影像特征：磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)格狀、蜂窩狀是否有肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大：胸膜病變肺容積改變***影像學檢查診斷流程特發(fā)性肺纖維化特發(fā)性肺纖維化——診斷標準ILD，但排除其他已知的原因無外科肺活檢，HRCT表現(xiàn)為UIP型聯(lián)合HRCT和外科肺活檢病理表現(xiàn)為UIP

特發(fā)性肺纖維化——診斷標準解析1HRCT表現(xiàn)為UIP型病變主要位于胸膜下或肺底部病變呈網(wǎng)格狀蜂窩狀病變，伴或不伴牽拉性支氣管擴張無7種不符合UIP表現(xiàn)的任何之一不符合UIP的7種表現(xiàn)病變主要分布于上、中肺病變主要沿支氣管血管束分布廣泛的磨玻璃樣影（范圍超過網(wǎng)格影）大量微結(jié)節(jié)（雙側(cè)，上肺分布為主）散在的囊泡影（多發(fā)，雙側(cè)，遠離蜂窩肺區(qū)域）彌漫性馬賽克征/氣體陷閉（雙側(cè)、三葉或多肺葉受累）支氣管肺段/肺葉實變HE×40:右上角肺間質(zhì)纖維組織增生，纖維母細胞灶形成，左下病變較輕。HE×40:右上角肺間質(zhì)纖維組織增生，肺泡結(jié)構(gòu)改建，囊性氣腔和蜂窩形成。HE×100:囊性氣腔內(nèi)襯鱗化上皮，其下為纖維母細胞灶形成。病理診斷重要依據(jù)：成纖維細胞灶、伴膠原沉積的的瘢痕化，病變斑片狀分布，不同時相病變共存，主要累及胸膜下及肺實質(zhì)；間質(zhì)炎癥、纖維化、蜂窩改變輕重不一，新舊病變交雜分布，病變間可見正常肺組織。特發(fā)性肺纖維化——診斷標準解析2IPF與其他類型IIP的特點鑒別特點UIPDIPRBILDAIPNSIPCOPLIP平均年齡(歲)5736－523649495550發(fā)病情況較少見較少見較常見女多兒童發(fā)病率無罕見無罕見偶見疾病發(fā)展隠襲隠襲隠襲急性暴發(fā)性發(fā)病亞急or隠襲亞急隠襲對激素反應差好好差好好好平均生存期3年5年生存<50%12年1-2月13.5年>10年病死率(%)68(高)27062(高)11杵狀指50％50％很少見臨床表現(xiàn)病危重易ARDS病變均勻分布間質(zhì)性肺炎既往史常有吸煙史常有吸煙史部分伴結(jié)締組織病、吸入史干燥綜合征多康復可能性無有有有有有有特發(fā)性肺纖維化——綜合治療藥物治療：尚無有效治療藥物非藥物治療：肺康復鍛煉、長期家庭氧療肺移植：目前最有效治療方法并發(fā)癥治療對癥治療加強患者教育與自我管理特發(fā)性肺纖維化——藥物治療糖皮質(zhì)激素其它免疫抑制劑：硫唑嘌呤,環(huán)磷酰胺抗纖維化制劑：秋水仙堿，青霉胺，

IFN-γ，IFN-β，吡啡尼酮(pirfenidone)抗氧化劑：谷光苷肽，N-乙酰半胱氨酸阻斷中性粒細胞粘附制劑纖維化因子及生長因子抑制劑結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病——診斷標準臨床和胸部影像表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫除外結(jié)核、淋巴系統(tǒng)腫瘤等其他病因Kveim試驗陽性血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）活性增高舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗

陰性或弱陽性

結(jié)節(jié)病——受累部位

肺35~100淋巴結(jié)73皮膚肉芽腫（凍瘡樣狼瘡）與非肉芽腫（結(jié)節(jié)紅斑）32肝肝功能輕度異常、肝大21眼色素膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜、玻璃體、視神經(jīng)21脾脾大、脾亢18骨溶骨、硬化14唾液腺腫大6.1關(guān)節(jié)對稱行關(guān)節(jié)炎、滑膜炎（膝、踝）5.7心肺心病、心率失常5神經(jīng)顱底腦膜炎、Ⅶ、Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ、周圍、下丘腦、垂體4.5腎結(jié)石、鈣化、腎衰4鼻/口3.4淚腺眼干2.4扁桃體2.4骨骼肌肌痛、無力1.3喉1.3乳腺1.1胃腸0.7子宮0.7高鈣血癥17血液系統(tǒng)淋巴低結(jié)節(jié)病——受累部位

結(jié)節(jié)病——分期分期表現(xiàn)0無異常X線表現(xiàn)I雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，無肺部浸潤影II雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤影III肺部網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀或片狀浸潤影，無雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大IV肺纖維化，蜂窩肺，肺大泡，肺氣腫結(jié)節(jié)病——活動性判斷起病急，病情進展快，重要臟器受累白細胞減少、貧血、血沉增快血鈣增高血清