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PAGE醫(yī)療機構(gòu)靜脈用藥調(diào)配中心(室)評估表醫(yī)療機構(gòu)名稱:醫(yī)療機構(gòu)等級:設置部門:所在科室:聯(lián)系人:聯(lián)系電話:申請日期:年月日廣東省藥學會制靜脈用藥調(diào)配中心(室)設置評估表醫(yī)療機構(gòu)名稱申請機構(gòu)地址郵政編碼申請部門名稱所在科室設置地點總面積(m2)調(diào)配設置部門門診調(diào)配有□無□住院調(diào)配有□無□急診調(diào)配有□無□其他調(diào)配有□無□擬承擔住院病人床位數(shù)(張)擬調(diào)配輸液總量(瓶、袋/年)人員情況負責人學歷專業(yè)技術(shù)職稱藥學專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)本科以上5年以上調(diào)配副高以上藥師主管藥師藥師護理專業(yè)技術(shù)人員總數(shù)本科以上5年以上臨床副高以上護師主管護師護士儀器、設備生物安全柜數(shù)量(臺)型號生產(chǎn)企業(yè)水平層流凈化臺數(shù)量(臺)型號生產(chǎn)企業(yè)潔凈環(huán)境與條件采風口周圍30米內(nèi)易造成的污染源無□有□溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設備和通風換氣設施無□有□溫度0相對濕度%抗生素、危害藥品調(diào)配間與二次更衣室壓力差(帕)營養(yǎng)藥品調(diào)配間與二次更衣室壓力差(帕)各功能室凈化級別一次更衣室、洗衣潔具間是否達到十萬級標準是□否□二次更衣室是否達到萬級標準是□否□層流操作臺是否達到百級標準是□否□藥品儲存設置區(qū)域冷藏區(qū)域無□有□陰涼區(qū)域無□有□常溫區(qū)域無□有□二級庫面積(m2)相對濕度%制定有并能提交以下相關(guān)文件:靜脈用藥調(diào)配中心工作制度與各人員崗位職責有□無□潔凈區(qū)管理制度有□無□各工序標準操作規(guī)程有□無□衛(wèi)生管理制度與清潔消毒程序有□無□廢物處理管理制度有□無□潔凈區(qū)、層流操作臺檢測報告有□無□靜脈用藥集中調(diào)配工作專業(yè)技術(shù)人員,接受崗位專業(yè)知識培訓和考核有□無□靜脈用藥調(diào)配中心平面布局圖,空調(diào)及送、回、排風管路布置圖,風口布置圖,氣流組織與風量平衡圖,潔凈級別布置圖有□無□其他(自行在下列補充):申請單位保證以上內(nèi)容及所有提交資料均真實、準確。蓋章(簽字)年月日評估專家意見簽字(組長)年月日評估結(jié)論
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