腸結核及結核性腹膜炎-教學課件

腸結核和結核性腹膜炎程斌掌握腸結核和結核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和防治原則。熟悉兩種疾病的發(fā)病機制。了解兩病的病理分型（病理特點）。講授目的和要求講授主要內(nèi)容

概述

概述

病因和發(fā)病機制

病因和發(fā)病機制

病理

病理

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

實驗室和其他檢查

實驗室和其他檢查

診斷標準

診斷標準

鑒別診斷

鑒別診斷

治療

治療

腸結核結核性腹膜炎

腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。多見于中青年，女性稍多于男性。腸結核概述病因和發(fā)病機制

腸結核主要由人型結核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結核分枝桿菌所致。感染途徑：

1、經(jīng)口感染2、血行播散3、直接蔓延(腹腔內(nèi)結核灶)

發(fā)病機制：

結核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結核取決于人體與結核桿菌之間的相互作用。只有當感染的結核桿菌較多、毒力較強、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病。病理

腸結核主要位于回盲部，其他部位依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸等處，少數(shù)見于直腸?；孛げ拷Y核約占60%～80%。病理變化取決于人體對結核分枝桿菌的免疫力與過敏反應的程度。1、潰瘍型腸結核腸壁的集合淋巴結和孤立淋巴濾泡充血、水腫，進一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺不一，深者可達肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)則。2、增生型腸結核病變多局限在盲腸，以結核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，腸腔狹窄。3、潰瘍增生型腸結核前兩者的混合型。病理分型臨床表現(xiàn)多見于青壯年，女性多于男性。1、腹痛：多位于右下腹，為隱痛或鈍痛。并發(fā)腸梗阻時呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。2、排便異常：潰瘍型腸結核主要表現(xiàn)為腹瀉，每日2～4次，呈糊狀，不伴有里急后重。增生型腸結核多以便秘為主，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。3、腹部腫塊常位于右下腹，比較固定，質(zhì)中等，壓痛。4、全身癥狀結核毒血癥表現(xiàn)為長期發(fā)熱、盜汗、乏力。還可出現(xiàn)消瘦、貧血等。5、腸外結核表現(xiàn)肺結核等。并發(fā)癥：腸梗阻多見，還可有腸穿孔或瘺管形成。腸出血較少見。實驗室和其他檢查實驗室檢查：中度貧血、WBC一般正常；血沉增快，結核活動程度的指標；結核菌素試驗：強陽性；糞便：可見少量膿細胞與紅細胞；大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。X線檢查：對腸結核的診斷具有重要價值。潰瘍型腸結核腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好，稱跳躍征象(stierlinsign)。病變腸段如能充盈，可見黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。增生型腸結核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結腸袋消失，腸腔狹窄。結腸鏡檢查：病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形），大小形態(tài)各異的炎性息肉。增生型腸結核可見腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形。

活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具有確診意義。升結腸結核（潰瘍型）潰瘍回盲部結核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ昴┒嘶啬c結核：肉芽腫肉芽腫診斷標準有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結核毒血癥狀。青壯年患者有腸外結核。結核菌素試驗強陽性。X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。結腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結核分枝桿菌具有確診意義。診斷性治療(2～6W)有效可確診鑒別診斷右側結腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進行性發(fā)展，無結核毒血癥狀，結腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。阿米巴腸?。捍蟊愠使u色，結腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。治療治療目的：消除癥狀，改善全身情況，促使病灶愈合，防治并發(fā)癥。休息與營養(yǎng)：活動性結核應臥床休息，積極改善營養(yǎng)，必要時可給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療?？菇Y核化學藥物治療：是本病治療的關鍵?？菇Y核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結核。結核性腹膜炎概述

結核性腹膜炎是由結核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病以中青年多見，男女比例約為1:2。病因和發(fā)病機制

由結核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結核等，其感染途徑有：1、直接蔓延：如腸結核、腸系膜淋巴結結核、輸卵管結核等，較常見。2、血行播散：活動性肺結核（急性粟粒型肺結核），骨、睪丸結核等，少見。病理

可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型最多見。上述二型或三型可并存，稱為混合型。滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結節(jié)，可融合成較大的結節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性腹水，偶見乳糜樣腹水。粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結，易發(fā)生腸梗阻。干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結經(jīng)常參與其中，形成結核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。臨床表現(xiàn)

因病理類型和機體反應性不同而異。一般起病緩慢，癥狀較輕；少數(shù)病人起病急驟，以腹痛、高熱為主要表現(xiàn)；有時起病隱匿，無明顯癥狀。1、全身癥狀結核毒血癥常見，發(fā)熱與盜汗。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等。2、腹痛可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并發(fā)不全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥。3、腹部觸診腹壁柔韌感常見；腹部壓痛多輕微；少數(shù)壓痛嚴重，且有反跳痛。4、腹水以少量至中量多見，常有腹脹感。5、腹部腫塊常位于臍周，大小不一，邊緣不整，表面不平，不易推動。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成。6、其他腹瀉多見，一般不超過3-4次/日，為糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝脾可腫大。7、并發(fā)癥腸梗阻：最常見，多見于粘連型。腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。實驗室和其他檢查1、血常規(guī)、血沉與結核菌素試驗：Hb↓、WBC多正常、可升高；ESR↑：病變活動；PPD（+++）。2、腹水常規(guī)：滲出液草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)含量大于30g/L；WBC＞500/mm3，以淋巴細胞為主。

腹水生化ADA葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35腹水找結核桿菌陽性率低腹水普通細菌培養(yǎng)陰性、結核菌培養(yǎng)陽性率低腹水動物接種陽性率可達50%以上腹水細胞學檢查：排除癌性腹水。3、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。4、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結結核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。5、腹腔鏡檢查：有確診價值，適用于游離腹水患者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。診斷標準中青年患者，有結核病史，伴有其他臟器結核證據(jù)長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰性，細胞學檢查未找到癌細胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結核菌素試驗呈強陽性抗結核治療(2周以上)有效可確診鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)者：1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等2、肝硬化腹水：合并結核易漏診，與SBP難鑒別3、其他疾病引起的腹水：結締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥治療

關鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結核化療藥物，以