藥學(xué)本科畢業(yè)論文-淺談藥物不良反應(yīng)與合理用藥

【清華大學(xué)藥學(xué)院藥學(xué)本科論文范文】淺談藥物不良反應(yīng)與合理用藥目錄1.摘要………………12.關(guān)鍵詞……………13.藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及危害………………24.引起藥物不良反應(yīng)的因素………35.常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的分析………46.不合理用藥的原因與危害………57.怎樣做到合理用藥………………68.合理用藥的意義…………………79.參考文獻(xiàn)…………8【摘要】近年來(lái)關(guān)于藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）的報(bào)道和討論比較多，已引起了各方面的注意。隨著社會(huì)的發(fā)展，如何安全、有效、合理的用藥已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。臨床上對(duì)藥品的要求不僅僅局限于對(duì)疾病的治療作用，同時(shí)也要求在治療疾病的同時(shí)，所使用的藥品應(yīng)當(dāng)盡可能少地出現(xiàn)ADR。本文通過(guò)對(duì)藥物不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)及常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)現(xiàn)象進(jìn)行分析，探討了引起藥物不良反應(yīng)的因素和臨床危害，從而提出了減少不良反應(yīng)，如何合理用藥及合理用藥注意事項(xiàng)。以當(dāng)代藥物和疾病系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锞褪呛侠碛盟帯１苊夂蜏p少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害，真正做到合理用藥?！娟P(guān)鍵詞】不良反應(yīng)危害減少合理用藥1藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)及危害藥物不良反應(yīng)是指質(zhì)量合格藥物在正常用法和用量時(shí)由于藥物引起的有害的和不期望產(chǎn)生的反應(yīng)。按照WHO國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。任何藥物的藥理作用都包括治療作用和副作用，即藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，不可避免地會(huì)出現(xiàn)一定程度非期待的藥理作用。其臨床表現(xiàn)及危害可表現(xiàn)為如下幾點(diǎn)：1.副作用(sideeffect)：指藥物在治療劑量時(shí)產(chǎn)生的與治療目的無(wú)關(guān)的作用。這是與治療作用同時(shí)發(fā)生的藥物固有的作用，通常不可避免，可給病人帶來(lái)不適或痛苦，一般較輕微，大多是可以自行恢復(fù)的功能性變化。藥物器官選擇性愈低，其副作用可能愈多。例如舒喘靈在治療支氣管痙攣時(shí)引起的雙手震顫，阿托品在治療胃腸痙攣時(shí)可引起口干、心悸、尿閉、視力模糊。不過(guò)副作用是可以隨著治療目的而改變的。2.毒性作用(toxiceffect)：藥物劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害性的作用，一般較嚴(yán)重，是可以預(yù)知的。藥物基本上都有毒性反應(yīng)可以理解為藥理作用的延伸。毒性反應(yīng)主要是對(duì)神經(jīng)、消化、血液、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎等造成功能性或器官性的損害，甚至可危及生命。如利福平所引起的肝損害［1］，慶大霉素所引起的腎損害。毒性反應(yīng)可分慢性反應(yīng)和急性反應(yīng)。3．變態(tài)反應(yīng)(allergicreaction)：也稱過(guò)敏反應(yīng)(hypersensitivereaction)，是機(jī)體被藥物致敏后，藥物再次進(jìn)入機(jī)體時(shí)發(fā)生的抗原抗體結(jié)合反應(yīng)。該反應(yīng)通常造成組織結(jié)構(gòu)和生理功能紊亂。藥物變態(tài)反應(yīng)可表現(xiàn)為全身反應(yīng)，如血液樣反應(yīng)、血清病樣反應(yīng)、支氣管哮喘及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、呼吸道霉素類、氯霉素、利福平、紅霉素可造成眼部的調(diào)節(jié)適應(yīng)功能障礙，發(fā)生視神經(jīng)炎甚至視神經(jīng)萎縮。新的大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素可引起精神系統(tǒng)不良反應(yīng)。另有報(bào)道，大環(huán)內(nèi)酯類藥物克拉霉素和阿奇霉素可能減少突觸前乙酰膽堿釋放或加強(qiáng)了突觸后受體抑制作用，可誘導(dǎo)肌無(wú)力危象。2.2

腎臟毒性

許多抗生素均可引起腎臟的損害，如：氨基糖苷類、多粘菌素類、萬(wàn)古霉素。氨基糖苷類的最主要不良反應(yīng)是耳腎毒性。在腎功能不全患者中，第3代頭孢菌素的半衰期均有不同程度延長(zhǎng)，應(yīng)引起臨床醫(yī)生用藥時(shí)的高度重視。2.3

肝臟毒性［5］

如：兩性霉素B和林可霉素可引起中毒性肝炎，大劑量四環(huán)素可引起浸潤(rùn)性重癥肝炎，大環(huán)內(nèi)酯類和苯唑青霉素引起膽汁淤滯性肝炎，頭孢菌素中的頭孢噻吩和頭孢噻啶及青霉素中的苯唑西林、羧芐西林、氨芐西林等偶可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，鏈霉素、四環(huán)素和兩性霉素B可引起肝細(xì)胞型黃疸。3

特異性反應(yīng)特異性反應(yīng)是少數(shù)患者使用藥物后發(fā)生與藥物作用完全不同的反應(yīng)。其反應(yīng)與患者的遺傳性酶系統(tǒng)的缺乏有關(guān)。氯霉素和兩性霉素B進(jìn)入體內(nèi)后，可經(jīng)紅細(xì)胞膜進(jìn)入紅細(xì)胞，使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)樽冃匝t蛋白，對(duì)于該酶系統(tǒng)正常者，使用上述藥物時(shí)無(wú)影響；但對(duì)于具有遺傳性變性血紅蛋白血癥者，機(jī)體對(duì)上述藥物的敏感性增強(qiáng)，即使使用小劑量藥物，也可導(dǎo)致變性血紅蛋白癥。4

二重感染在正常情況下，人體表面和腔道黏膜表面有許多細(xì)菌及真菌寄生。由于它們的存在，使機(jī)體微生態(tài)系統(tǒng)在相互制約下保持平衡狀態(tài)。當(dāng)大劑量或長(zhǎng)期使用抗菌藥物后，正常寄生敏感菌被殺死，不敏感菌和耐藥菌增殖成為優(yōu)勢(shì)菌，外來(lái)菌也可乘機(jī)侵入，當(dāng)這類菌為致病菌時(shí)，即可引起二重感染。常見(jiàn)二重感染的臨床癥狀有消化道感染、腸炎、肺炎、尿路感染和敗血癥。5

抗菌藥物與其他藥物合用時(shí)可引發(fā)或加重不良反應(yīng)［6］在臨床治療過(guò)程中，多數(shù)情況下是需要聯(lián)合用藥的，如一些慢性病(糖尿病、腫瘤等)合并感染，手術(shù)預(yù)防用藥，嚴(yán)重感染時(shí)，伴器官反應(yīng)癥狀，需要對(duì)癥治療等。由于藥物的相互作用，可能引發(fā)或加重抗菌藥物的不良反應(yīng)。5.1

與心血管藥物合用

紅霉素和四環(huán)素能抑制地高辛的代謝，合用時(shí)可引起后者血藥濃度明顯升高，發(fā)生地高辛中毒。5.2

與抗凝藥合用

頭孢菌素類、氯霉素可抑制香豆素抗凝藥在肝臟的代謝，使后者半衰期延長(zhǎng)，作用增強(qiáng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。紅霉素可使華法林作用增強(qiáng)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。四環(huán)素類可影響腸道菌群合成維生素K，從而增強(qiáng)抗凝藥的作用。正確診斷分清是否為細(xì)菌感染，如利用標(biāo)本的培養(yǎng)判斷認(rèn)為是細(xì)菌感染，才是應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證。熟悉抗生素的藥理作用及不良反應(yīng)特點(diǎn)，掌握藥物的臨床藥理作用、抗菌譜、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)以及制劑、劑量、給藥途徑與方法等，做到了解病人用藥過(guò)敏史，使用藥有的放矢，避免不良反應(yīng)發(fā)生。在醫(yī)、護(hù)、藥三方加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)［7～9］。2中藥不良反應(yīng)分析1

超量使用

人們普遍存在一種誤區(qū)，認(rèn)為中藥無(wú)毒副作用，中藥用量多一點(diǎn)并無(wú)大礙。有些醫(yī)生隨便加大方藥的用量、劑量，讓病人超量服用；有的患者自行加量服藥。實(shí)際上，由于超劑量用藥而引起的不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生。2

個(gè)體差異

患者的體重、性別、體質(zhì)各不相同，人體對(duì)藥物的反應(yīng)，往往因個(gè)體的差異而有極大的不同，其中女性藥物不良反應(yīng)比男性多，嬰幼兒、老年人不良反應(yīng)比青壯年多［10］。3

藥物自身因素

某些中藥本身就含有有毒成分，不良反應(yīng)出現(xiàn)較多，如附子、川烏、大黃、細(xì)辛等，過(guò)量服用即可中毒，導(dǎo)致人體內(nèi)各系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。中成藥的包裝說(shuō)明不明確，中藥被農(nóng)藥污染或變質(zhì)，假冒偽劣品種的混雜也是導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的重要原因。4

人為因素

如果藥不對(duì)證，用藥就適得其反。盲目用藥，對(duì)其藥性不詳，或未仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，或迷信偏方、秘方，或盲目長(zhǎng)期應(yīng)用某一味中藥，或有些藥材未經(jīng)炮制或炮制不當(dāng)?shù)龋际侨藶樵斐傻牟涣挤磻?yīng)，使機(jī)體受到不必要的傷害。5

劑型因素

中藥組成成分復(fù)雜，每味中藥就含有多種成分，有些中藥在其有效成分、藥理、毒理不甚明了的情況下輕易改變劑型，加之中藥注射劑提純程度不夠或雜質(zhì)過(guò)多常引起不良反應(yīng)，甚至過(guò)敏性休克、死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)。如清開靈注射液、穿琥寧注射液等引起的不良反應(yīng)應(yīng)引起重視。4不合理用藥的原因與危害4.1醫(yī)師因素：醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的醫(yī)師才有處方權(quán)。因此，臨床用藥不合理，醫(yī)師有不可推卸的責(zé)任。醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)藥知識(shí)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)、藥物信息掌握程度、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度，都會(huì)影響其藥物治療決策和處方行為，可能導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。4.2藥師因素：藥師在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者。藥師在不合理用藥中的責(zé)任主要有：調(diào)配處方時(shí)審方不嚴(yán)；對(duì)患者的正確用藥指導(dǎo)不力；缺乏與醫(yī)護(hù)人員的密切協(xié)作與信息交流。4.3護(hù)士因素［11］：護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作，住院患者口服藥品由護(hù)士發(fā)給患者。給藥環(huán)節(jié)發(fā)生的問(wèn)題也會(huì)造成不合理用藥。例如，未正確執(zhí)行醫(yī)囑，使用了失效的藥品，臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不及時(shí)，給藥過(guò)程操作不規(guī)范等。4.4患者因素：患者積極配合治療，遵醫(yī)囑正確用藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素。患者不遵守醫(yī)生制定的藥物治療方案的行為稱為患者不依從性（non一compliance）?；颊卟灰缽牡脑蛑饕袑?duì)藥物療效期望過(guò)高；理解、記憶偏差；不能耐受藥物不良反應(yīng)；經(jīng)濟(jì)承受能力不足；濫用藥物等。4.5藥物因素：藥物的一些特性容易造成不合理用藥。因藥物固有的性質(zhì)導(dǎo)致的不合理用藥往往是錯(cuò)綜復(fù)雜的，主要有藥物作用的個(gè)體差異（在劑量相同的情況下獲得的療效及反映出來(lái)的藥物不良反應(yīng)有很大差別）、藥物間的相互作用使藥效、不良反應(yīng)增加或降低。4.6社會(huì)因素：主要是藥品營(yíng)銷過(guò)程中的促銷活動(dòng)、廣告宣傳以及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等。危害：藥物作為能查明、改變機(jī)體生理功能和病理狀態(tài),用以防治和診斷疾病的物質(zhì),其歷史幾乎與人類同樣的久遠(yuǎn),它們對(duì)人類的貢獻(xiàn)不言而喻。但是，藥物也是一把“雙刃劍”，在防治疾病的同時(shí)，也可引起嚴(yán)重的不良后果。據(jù)美國(guó)1994年統(tǒng)計(jì),在住院病人中后果嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生率為6.7%,估計(jì)每年有221.6萬(wàn)例,并致10.6萬(wàn)人死亡,致死率0.32%,列為心臟病、癌癥、肺病、中風(fēng)之后主要死因的第五位。因用藥原因?yàn)橹鞯尼t(yī)療錯(cuò)誤致死人數(shù)超過(guò)交通事故、艾滋病、乳癌死亡的總數(shù)。在我國(guó),每年僅死于抗生素濫用的人就有8萬(wàn)人,并有近3萬(wàn)兒童藥物致聾,占7歲以下的聾兒的一半。有的僅僅因?yàn)橐淮纹胀ǖ母忻?、腹瀉而引致一生殘疾,十分令人痛心。同樣病因的聽覺(jué)殘疾人有300萬(wàn)以上。藥害事件的嚴(yán)重由此可見(jiàn)一般［12］。我國(guó)不合理用藥形式多樣，例如無(wú)明確指征、違反禁忌證與慎用癥、劑量過(guò)大或不足、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、劑型不適當(dāng)?shù)?，其中以選藥不當(dāng)、用藥品種過(guò)多、配伍錯(cuò)誤最為突出。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心在北京、武漢、重慶、廣州的26家醫(yī)院調(diào)查了兒童水樣腹瀉的藥物治療，用藥合理的只有5.4%，肺炎的藥物治療，處理適當(dāng)?shù)囊仓挥?2.3%。5.怎樣做到合理用藥1.合理選擇藥物

首先是根據(jù)具體適應(yīng)證縱向選擇藥物，簡(jiǎn)單的說(shuō)就是對(duì)癥下藥，哪一種病就用哪一類藥。其次是橫向比較選擇藥物，就是要在許多同類藥物中根據(jù)病情選擇最有效、副作用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥品。這就要求醫(yī)務(wù)人員平時(shí)的不斷學(xué)習(xí)和積累，對(duì)同類產(chǎn)品進(jìn)行比較，區(qū)分出一線藥和二線藥，首選藥和次選藥，以便在應(yīng)用時(shí)可隨時(shí)作出最佳選擇。2.合理用量

每個(gè)病人由于性別、年齡、種族、遺傳、體重等各種原因，對(duì)藥物的反應(yīng)性、耐受性等都存在著很大的個(gè)體差異。因此必須制定個(gè)體化給藥方案，特別是一些治療指數(shù)較窄的藥物，如地高辛、普魯卡因酰胺等，可以通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)(therapeuticdrugmonitoring,TDM)來(lái)控制血藥濃度，減少毒性反應(yīng)。3.

合理用法

用藥方法包括用藥途徑、用藥間隔時(shí)間、用藥與時(shí)間、用藥與進(jìn)食、不同藥物應(yīng)用的先后順序等,具體藥物具體要求,如抗結(jié)核藥，小劑量長(zhǎng)期療法會(huì)產(chǎn)生耐受性，且副作用較大，如改成大劑量間斷給藥，就會(huì)產(chǎn)生比較好的療效；又如鐵劑的吸收率在19：00時(shí)最高，上午較低，所以在晚上服用效果較好。4.合理聯(lián)合用藥

各種藥物單獨(dú)作用于人體可產(chǎn)生各自的藥理效應(yīng)。當(dāng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，由于它們的相互作用，可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕，例如，多巴脫羧酶抑制劑(甲基多巴肼或芐絲肼)與左旋多巴聯(lián)合應(yīng)用，可抑制后者在周圍脫羧，增加進(jìn)入中樞的藥量而提高療效，并減輕不良反應(yīng)，甲氧芐啶(TMP)可使磺胺藥增效等，但聯(lián)合用藥也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的毒副作用，甚至可出現(xiàn)某些奇特的不良反應(yīng)，危害用藥者。例如，同時(shí)患有糖尿病和高血壓的人，使用降糖藥的同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利或依那普利時(shí)則會(huì)出現(xiàn)低血糖，又如服用抗凝藥的患者，如果同時(shí)服用500mg阿斯匹林，引起出血的可能性將增加3倍～5倍。5.藥師在促進(jìn)合理用藥中應(yīng)發(fā)揮專業(yè)作用，做好藥學(xué)服務(wù)工作5.1

向病人做好指導(dǎo)工作,交待服藥時(shí)間、用法、用量、次數(shù)及服藥后可能出現(xiàn)的正常生理反應(yīng),特別是對(duì)特殊病人、老人、兒童、圍產(chǎn)期婦女、肝腎功能不全患者由于心理、生理以及其藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),必須特別重視用藥指導(dǎo)。5.2

做好醫(yī)生用藥咨詢工作,以不同的形式如出版藥訊，做好藥物信息工作；開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)、對(duì)抗生素使用監(jiān)控，對(duì)不合格處方及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)生等,以督促臨床合理用藥。

6把好用藥安全關(guān)

6.1

不要盲目迷信新藥、貴藥、進(jìn)口藥

6.2

不能輕信藥品廣告。有些藥品廣告夸張藥品的有效性，而對(duì)藥品的不良反應(yīng)卻只字不提，容易造成誤導(dǎo)。

6.3

藥品消費(fèi)者應(yīng)提高自我保護(hù)意識(shí)，用藥后如出現(xiàn)異常的感覺(jué)或癥狀，應(yīng)停藥就診，由臨床醫(yī)生診斷治療。這里需要告誡藥品消費(fèi)者的是，有些人服用藥品后出現(xiàn)可疑的不良反應(yīng)，不要輕易地下結(jié)論，要由有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員認(rèn)真地進(jìn)行因果關(guān)系的分析評(píng)價(jià)。

6.4

嚴(yán)格按照規(guī)定的用法、用量服用藥物。用藥前應(yīng)認(rèn)真閱讀說(shuō)明書，不能自行增加劑量，特別對(duì)于傳統(tǒng)藥，許多人認(rèn)為多吃少吃沒(méi)關(guān)系，劑量越大越好，這是不合理用藥普遍存在的一個(gè)重要原因。推動(dòng)合理用藥，避免和減少藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生，已成為政府和社會(huì)關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題。那么怎樣才算是合理用藥呢？WHO與美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心共同制定了合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),即:藥物正確無(wú)誤；用藥指征適宜；療效、安全性、使用途徑、價(jià)格對(duì)患者適宜；用藥對(duì)象適宜；調(diào)配無(wú)誤；劑量、用法、療程妥當(dāng)；患者依從性良好［13］。從而指導(dǎo)我們安全、有效、經(jīng)濟(jì)、和適當(dāng)?shù)挠盟幉攀呛侠碛盟帯?.合理用藥的意義合理用藥始終與合理治療伴行，是一個(gè)既古老又新穎的課題，也是醫(yī)院藥學(xué)工作者永恒的話題。醫(yī)院藥學(xué)工作的宗旨是以服務(wù)患者為中心、臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)用藥，其核心是保障臨床治療中的安全用藥。目前公認(rèn)的合理用藥的基本要素：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)及適當(dāng)?shù)氖褂盟幬铮?4］。只有加強(qiáng)對(duì)藥物使用權(quán)限、過(guò)程和結(jié)果的監(jiān)管，力求應(yīng)用得當(dāng)，趨利避害，才是合理用藥的意義所在。

近20年來(lái)，我國(guó)的藥品管理法規(guī)體系不斷完善，GMP、GSP、藥品流通管理、藥品分類管理等法規(guī)都陸續(xù)出臺(tái)，對(duì)藥品的研發(fā)、注冊(cè)、生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等環(huán)節(jié)制定了詳細(xì)的法規(guī)予以監(jiān)管。但是，在藥品的應(yīng)用環(huán)節(jié)如何保障用藥的安全，迄今為止仍然缺乏相應(yīng)的法規(guī)，合格藥品缺乏合理使用。用藥安全有效是藥學(xué)發(fā)展的鐵律，只有全面深入開展人性化的藥學(xué)服務(wù)，保證合理用藥才是我們藥學(xué)工作者追求的最高目標(biāo)。我們每一個(gè)藥師都應(yīng)該從我做起，抓住機(jī)遇，更新觀念，加速轉(zhuǎn)型，不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)，完善知識(shí)鏈條，為促進(jìn)合理用藥而不懈地努力。

隨著人們對(duì)健康和生活質(zhì)量問(wèn)題的日益關(guān)注，藥品不良反應(yīng)的危害已經(jīng)越來(lái)越引起全社會(huì)的重視。國(guó)家正在建立、健全藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，盡量避免和減少藥品不良反應(yīng)給人們?cè)斐傻母鞣N危害。因此，人們應(yīng)抱著無(wú)病不隨便用藥，有病要合理用藥，正確對(duì)待藥品的不良反應(yīng)的態(tài)度，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高用藥水平，從而達(dá)到真正的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?.參考文獻(xiàn)[