麻醉前病情評(píng)估制度

麻醉前病情評(píng)估制度1.0對(duì)擇期手術(shù)患者，行政班醫(yī)師在麻醉前必須訪視患者，評(píng)估病情。訪視一般在術(shù)前一日進(jìn)行，對(duì)一些病情復(fù)雜或新開(kāi)展的手術(shù)則宜在術(shù)前數(shù)日進(jìn)行會(huì)診，以便完善麻醉前必要的準(zhǔn)備。對(duì)急癥手術(shù)也盡可能在麻醉前進(jìn)行訪視患者。手術(shù)當(dāng)天患方在麻醉科簽署各種麻醉相關(guān)的簽字單。2.0麻醉醫(yī)師訪視患者時(shí)應(yīng)注意儀表端正、衣著整潔、態(tài)度和藹、言行得體。3.0應(yīng)明確麻醉前訪視的目的性。3.1根據(jù)患者病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、患者精神狀態(tài)、擬施手術(shù)等各種資料和情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案（包括術(shù)后鎮(zhèn)痛方案）。3.2指導(dǎo)患者配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除患者的焦慮和恐懼，取得患者的同意和信任。3.3根據(jù)患者的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)。（主要指危重患者，重大手術(shù)或新開(kāi)展的手術(shù)）。4.0訪視時(shí)進(jìn)行下列工作4.1仔細(xì)全面閱讀病歷，獲得對(duì)病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的整體了解。4.2了解手術(shù)方案和對(duì)麻醉的特殊要求，必要時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師溝通。4.3對(duì)麻醉前準(zhǔn)備不足者應(yīng)作必要的調(diào)整與補(bǔ)充對(duì)準(zhǔn)備不當(dāng)者應(yīng)予糾正。4.4麻醉前訪視中，為了全面掌握患者病情，避免遺漏，一般按以下程序進(jìn)行：4.4.1首先進(jìn)行病情評(píng)估；4.4.2麻醉方式的選擇；4.4.3麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥的選擇；4.4.4麻醉前訪視記錄的書(shū)寫(xiě)。5、訪視時(shí)具體工作如下：5.1麻醉前患者的病情評(píng)估5.1.1病情估計(jì)：復(fù)習(xí)病史：詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，重點(diǎn)了解一下內(nèi)容：5.1.1.1主訴及現(xiàn)病史：即就診的目的，了解疾病發(fā)展情況與手術(shù)麻醉的關(guān)系；5.1.1.2個(gè)人史：勞動(dòng)能力如何、有無(wú)心慌氣短、有無(wú)煙酒嗜好及程度如何、有無(wú)麻醉藥物成癮，有無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用安眠藥物史等；5.1.1.3過(guò)去史：了解以往所患病史，特別注意與麻醉關(guān)系密切的疾病，如心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、脊柱四肢疾病等；特別要了解有無(wú)心悸、心前區(qū)疼痛、活動(dòng)后呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、長(zhǎng)期咳嗽多痰等；同時(shí)詢問(wèn)近期是否存在有關(guān)征象，以判斷目前心肺功能狀況；5.1.1.4既往手術(shù)麻醉史：詢問(wèn)做過(guò)何種手術(shù)、何種麻醉、應(yīng)用何種藥物、有無(wú)意外、并發(fā)癥、后遺癥或藥物過(guò)敏史、家族中有否發(fā)生過(guò)與手術(shù)麻醉有關(guān)的問(wèn)題；5.1.1.5治療用藥史：是否應(yīng)用降壓藥、強(qiáng)心藥、利尿藥、降糖藥、皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜安定藥等，并了解所用藥物種類(lèi)，用藥時(shí)間，劑量及有無(wú)用藥后不良反應(yīng)。5.1.2體格檢查：關(guān)于手術(shù)患者術(shù)前必須進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（最低標(biāo)準(zhǔn)），一般應(yīng)根據(jù)病史及體格檢查結(jié)果來(lái)選取必須的項(xiàng)目，以節(jié)省時(shí)間和費(fèi)用，減少不必要的浪費(fèi)。5.1.2.1一般項(xiàng)目：血壓、呼吸、脈搏、體溫（疼痛）四項(xiàng)，體溫可參見(jiàn)體溫記錄單，其余均應(yīng)親自測(cè)量；5.1.2.2全身情況：一般狀況、精神狀況、體重等；頭部：主要是眼、鼻、口腔、牙齒、聽(tīng)力檢查對(duì)全身麻醉及急救較重要；胸部：著重了解心、肺狀況；腹部：著重了解肝、脾情況，有無(wú)腫大、壓痛、腹水等；脊柱四肢：脊柱有無(wú)畸形、局部有無(wú)感染等。5.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查：著重了解ECG、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血全套，特殊病情需完成相應(yīng)的特殊檢查。必不可少的檢查項(xiàng)目有：三大常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖檢查。5.1.4病情分級(jí)：對(duì)患者的病情和體格情況的評(píng)估，采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的標(biāo)準(zhǔn)將患者分為五級(jí)：Ⅰ級(jí)：患者的重要器官，系統(tǒng)功能正常，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較??；Ⅱ級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較??；Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。活動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級(jí)：病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)室孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。若為急診手術(shù)，在評(píng)定前加一“急”或“E”即可。5.2麻醉方法的選擇：總的原則是：要在能滿足手術(shù)要求的前提下盡量選擇對(duì)患者最為有利的麻醉方法和藥物，但在有些危重患者卻只能在最低麻醉允許的前提下進(jìn)行最簡(jiǎn)單的手術(shù)。麻醉方法的選擇取決于：5.2.1患者的病情特點(diǎn)；5.2.2手術(shù)的性質(zhì)和對(duì)麻醉的要求；5.2.3麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)；5.2.4麻醉者的技術(shù)水平及設(shè)備條件。5.3麻醉前準(zhǔn)備：5.3.1病員方面準(zhǔn)備：①精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；②糾正患者機(jī)體功能紊亂，輸血輸液準(zhǔn)備；③胃腸道禁飲禁食，口腔準(zhǔn)備；④治療藥物等。5.3.2醫(yī)務(wù)人員：思想、技術(shù)、器械、藥品準(zhǔn)備；5.3.3麻醉前用藥：依全身情況，病情需要，手術(shù)種類(lèi)和麻醉方法，應(yīng)用以下幾類(lèi)藥物：①鎮(zhèn)靜安定藥；②催眠藥；③麻醉性鎮(zhèn)痛藥；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。5.3.4麻醉訪視記錄的書(shū)寫(xiě)：按麻醉記錄單要求，填寫(xiě)患者診斷，擬行手術(shù)名稱，實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果，擬定麻醉方法及麻醉中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外。5.3.5就查房?jī)?nèi)容，與病員或其家屬交代病情，麻醉方法，可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，取得家屬理解，并請(qǐng)患者或家屬簽字為據(jù)。6.0探視患者時(shí)應(yīng)注意：6.1自我介紹，說(shuō)明來(lái)意，鼓勵(lì)患者提問(wèn)、提出要求、并熱情予以解釋。6.2追詢某些認(rèn)為重要而病歷上無(wú)記載的病史，特別注意手術(shù)麻醉史、用藥史及過(guò)敏史。注意對(duì)合癥的用藥情況。6.3重復(fù)一些重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱及肢體活動(dòng)等）。6.4注意觀察患者的全身情況和精神狀態(tài)，判斷病情的輕重。6.5考慮需否作進(jìn)一步的檢診。6.6根據(jù)所獲資料進(jìn)行麻醉前評(píng)估、分析，制定切合實(shí)際的麻醉方案。在評(píng)估中除注意其ASA分級(jí)、重要臟器功能、有無(wú)合并癥及其嚴(yán)重程度和藥物治療情況、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)等外應(yīng)評(píng)估有無(wú)困難氣道和椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯的可行性。6.7認(rèn)真和完整地填寫(xiě)麻醉前訪視相關(guān)內(nèi)容（見(jiàn)術(shù)前訪視記錄單）。7.0麻醉前談話時(shí)應(yīng)注意：7.1除與患者談話外，必要時(shí)與患者家屬或其委托人談話。7.2告知麻醉方法和注意事項(xiàng)，說(shuō)明有可能根據(jù)情況的變化改變麻醉方法，并交待麻醉前注意事項(xiàng)。7.3說(shuō)明麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及