入院護理評估單樣本

演講人：日期：入院護理評估單樣本目錄CONTENTS患者基本信息入院診斷及病情評估護理需求評估心理社會支持評估安全風(fēng)險評估及防范措施出院計劃與隨訪安排01患者基本信息姓名患者真實姓名或代號（為保護隱私，此處用代號表示）。性別患者的生物學(xué)性別，如男、女或未指定。姓名與性別年齡患者的實際年齡，以歲為單位。出生日期患者的出生日期（為保護隱私，此處不填寫具體日期，只填寫“已提供”或“未提供”）。年齡與出生日期患者的聯(lián)系電話或手機號碼。聯(lián)系電話緊急聯(lián)系人通訊地址患者的緊急聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式?；颊叩募彝プ≈坊蛲ㄓ嵉刂贰Ｂ?lián)系方式及緊急聯(lián)系人醫(yī)院為患者分配的唯一住院號。住院號患者住院期間的病床號。床號住院號與床號02入院診斷及病情評估主要診斷根據(jù)患者病情、癥狀、體征及檢查結(jié)果，確定患者主要疾病或病癥的診斷。診斷依據(jù)包括患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等。主要診斷及依據(jù)患者病情較輕，無明顯全身癥狀，或僅有輕微癥狀，生命體征平穩(wěn)。輕度患者病情較重，有明顯的全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、惡心等，生命體征輕度異常。中度患者病情嚴重，出現(xiàn)生命體征明顯異常，如高熱、昏迷、休克等，需緊急處理。重度病情嚴重程度分級010203合并癥患者除主要疾病外，還患有其他疾病，如高血壓、糖尿病等。并發(fā)癥患者在治療過程中，由于疾病本身或治療引起的其他病癥，如感染、出血等。合并癥與并發(fā)癥情況緩解患者癥狀，控制病情發(fā)展，恢復(fù)患者生命體征平穩(wěn)。短期目標根據(jù)患者具體情況，制定長期治療計劃，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。長期目標根據(jù)患者病情及預(yù)期目標，制定詳細的治療計劃，包括治療方案、藥物使用、護理措施等。治療計劃預(yù)期治療目標及計劃03護理需求評估洗澡能力患者穿衣是否需要幫助，能否自己完成系扣子、拉拉鏈等動作。穿衣能力進食能力患者是否能獨立進食，有無吞咽困難或特殊飲食需求。患者能否獨立完成洗澡，或需他人協(xié)助。生活自理能力評估詳細記錄患者疼痛的部位，如頭痛、腰痛等。疼痛部位采用數(shù)字評分法（如1-10分）評估患者疼痛的程度。疼痛程度根據(jù)疼痛程度和原因，采取相應(yīng)藥物或非藥物治療措施，如給予止痛藥、按摩等。處理措施疼痛評估與處理措施01營養(yǎng)狀況評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重、肌肉量、皮下脂肪等指標。營養(yǎng)狀況與飲食需求指導(dǎo)02飲食需求了解患者的飲食喜好、禁忌和特殊需求，如糖尿病、高血壓等疾病的飲食要求。03飲食指導(dǎo)為患者提供個性化的飲食建議，保證營養(yǎng)均衡，促進康復(fù)。排泄功能及輔助器具需求010203排泄功能評估患者的排便、排尿功能是否正常，有無失禁、尿潴留等問題。輔助器具根據(jù)患者排泄功能的需求，確定是否需要使用便器、尿壺、尿管等輔助器具。使用指導(dǎo)為患者提供輔助器具的使用方法和注意事項，確?；颊吣軌蛘_使用。04心理社會支持評估觀察患者是否有情緒低落、興趣喪失、自責(zé)等癥狀。抑郁癥狀評估患者面對疾病或治療時的應(yīng)對能力及心理承受能力。應(yīng)對能力評估患者焦慮和恐懼的程度，如緊張、不安、失眠等。焦慮和恐懼程度心理狀態(tài)與情緒反應(yīng)觀察家庭成員關(guān)系了解家庭成員之間的關(guān)系，評估家庭支持系統(tǒng)的強度。社會資源利用評估患者對社會資源的利用情況，如社區(qū)支持、慈善救助等。家庭經(jīng)濟狀況了解患者家庭經(jīng)濟狀況，評估患者能否承擔醫(yī)療費用。家庭支持系統(tǒng)及資源利用情況評估患者能否適應(yīng)原工作或?qū)W習(xí)環(huán)境，以及是否需要調(diào)整。工作與學(xué)習(xí)能力了解患者參與社交活動的情況，評估其社交能力是否受到影響。社交活動參與度評估患者是否能恢復(fù)到病前的社會角色和功能。角色功能恢復(fù)社會適應(yīng)能力和角色功能恢復(fù)情況了解患者的宗教信仰，尊重其信仰需求，避免信仰沖突。宗教信仰了解患者的文化背景和價值觀，提供與其文化相適應(yīng)的護理服務(wù)。文化背景了解患者的習(xí)俗和禁忌，避免在護理過程中觸犯患者的文化敏感點。習(xí)俗和禁忌宗教信仰和文化背景了解01020305安全風(fēng)險評估及防范措施采用專業(yè)評估工具，對患者跌倒/墜床風(fēng)險進行評分，確定風(fēng)險等級。跌倒/墜床風(fēng)險評估根據(jù)風(fēng)險等級制定預(yù)防措施，如加床欄、使用約束帶、保持地面干燥等。預(yù)防策略向患者及家屬進行預(yù)防跌倒/墜床知識宣教，提高安全意識。宣教教育跌倒/墜床風(fēng)險評估及預(yù)防策略壓瘡風(fēng)險評估定時翻身、保持皮膚清潔干燥、使用減壓床墊等。皮膚護理營養(yǎng)支持評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化營養(yǎng)計劃，促進皮膚愈合。評估患者皮膚狀況，識別壓瘡風(fēng)險區(qū)域。壓瘡風(fēng)險評估及皮膚護理要點選擇合適的固定器材，確保導(dǎo)管固定穩(wěn)妥，避免滑脫。固定方法指導(dǎo)向患者及家屬講解導(dǎo)管固定的重要性及注意事項。宣教教育評估導(dǎo)管類型、位置、固定方式及患者情況，確定滑脫風(fēng)險。導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估及固定方法指導(dǎo)詳細詢問患者藥物過敏史，建立藥物過敏檔案。藥物過敏史了解向患者介紹藥物名稱、劑量、用法、副作用及注意事項等，確?；颊哂盟幇踩?。用藥安全教育密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時處理不良反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測藥物過敏史了解和用藥安全教育06出院計劃與隨訪安排出院標準設(shè)定根據(jù)患者病情恢復(fù)情況和醫(yī)生建議，制定明確的出院標準，包括生命體征穩(wěn)定、傷口愈合良好等。預(yù)期時間預(yù)測出院標準設(shè)定和預(yù)期時間預(yù)測根據(jù)患者的恢復(fù)情況和治療計劃，預(yù)測出院時間，以便患者和家屬做好準備。0102隨訪時間安排根據(jù)患者病情，制定隨訪計劃，明確隨訪時間和周期。檢查項目提醒列出患者出院后需要進行的檢查項目，如復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)等，并注明檢查時間和注意事項。隨訪時間安排和檢查項目提醒向患者和家屬傳授相關(guān)健康知識，包括疾病預(yù)防、飲食調(diào)理、康復(fù)訓(xùn)練等。健康教育內(nèi)容傳授培訓(xùn)家屬掌握患者日常護理和康復(fù)技能，如藥物管理、傷口護理等。家屬