《社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務規(guī)范》

ICS03.080

A20

團體標準

T/CGSS××××—2023

社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務規(guī)范

NutritionManagementandServiceSpecifications

fortheCommunity-dwellingOlderAdults

（草案）

2024-××-××發(fā)布2024-01-××實施

中國老年醫(yī)學學會發(fā)布

T/CGSS×××—2019

社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務的基本要求、服務內容、服務流程、服務評價與改進。

本文件適用于提供社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務的機構。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對本標準的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

T/CGSS003-2018老年友善服務規(guī)范

GB15630消防安全標志設置要求

GB/T17242投訴處理指南

MZ/T001老年人能力評估

WS/T552-2017老年人營養(yǎng)不良風險評估

3術語和定義

3.1

社區(qū)老年人營養(yǎng)管理NutritionManagementfortheCommunity-dwellingOlderAdults

通過多學科整合管理模式，應用營養(yǎng)風險篩查量表、營養(yǎng)評定簡表及相關老年綜合評估方法，為

社區(qū)老年人提供營養(yǎng)知識教育、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)不良風險和營養(yǎng)不良篩查的評估與干預等一系列

活動。

3.2

社區(qū)老年人營養(yǎng)管理機構Community-DwellingOlderAdultsnutritionmanagementinstitutions

為社區(qū)老年人提供營養(yǎng)管理服務的機構。

注：社區(qū)老年人營養(yǎng)管理機構由醫(yī)療團隊和社區(qū)團隊共同組成。醫(yī)療團隊包括各級醫(yī)院，包括社

區(qū)醫(yī)院的肌少癥-衰弱門診、老年綜合門診、社區(qū)營養(yǎng)門診等；社區(qū)團隊包括社區(qū)驛站、社區(qū)營養(yǎng)管理

中心（站）等服務人員。

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T/CGSS×××—2019

3.3

營養(yǎng)風險Nutritionrisk

因營養(yǎng)有關因素對患者臨床結局發(fā)生不利影響的風險。

3.4

老年綜合征GeriatricSyndromes，GS

由多種疾病或多種誘發(fā)因素導致的具有同一臨床表現特點的一組癥候群。包括衰弱/肌少癥、癡呆

/抑郁/焦慮/譫妄、跌倒、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、多重用藥、視力/聽力損傷、尿失禁/便秘、頭暈/暈

厥、慢性疼痛、受虐與忽視。

3.5

老年綜合評估ComprehensiveGeriatricAssessment，CGA

以一系列評估量表為工具，從醫(yī)學問題、軀體功能、生活環(huán)境、社會支持系統(tǒng)、認知、心理功能、

情感和信仰心靈狀態(tài)等多維度對老年人進行全面的評估，以早期發(fā)現并及時預防或治療，最大限度的

提高或維持老年人的生活質量。

3.6

多學科整合管理Multidisciplinaryintegratedmanagement

由老年醫(yī)學科醫(yī)師、康復醫(yī)師與康復治療師、護師（士）、心理師、營養(yǎng)師、臨床藥師、個案管

理師和社會工作者等構成的多學科團隊，依據老年綜合評估的結果對老年患者實施綜合性的醫(yī)療、康

復和護理服務的診療模式。

3.7

出院延伸服務ContinuationofDischargeServices

本文中所指的延伸服務，是依據老年臨床患者營養(yǎng)管理的出院和隨訪計劃，為回到社區(qū)、家庭或

養(yǎng)老機構的老年人繼續(xù)提供的營養(yǎng)治療或干預、功能康復和社會支持等活動。

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4基本要求

4.1.提供社區(qū)營養(yǎng)管理服務的服務機構

4.1.1應依法登記注冊、有固定的辦公場所。

4.1.2應嚴格遵守國家各項有關法律法規(guī)開展社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務。

4.1.3應具有穩(wěn)定的服務隊伍并具備與服務內容相關的服務與人員資質。

4.1.4應制定社區(qū)老年人營養(yǎng)管理服務不良事件上報與處理反饋管理制度，制定相關問題應急預案，

并確定服務安全責任人。

4.1.5應對服務提供人員進行崗前、崗中培訓。包括每年培訓時間不少于30學時，培訓考核合格

后方可上崗。

4.1.6應設立老年營養(yǎng)問題發(fā)生與預防的科普宣教場地、宣教材料與播放設備。并有專、兼職人員

和月、季、年度活動安排計劃與存檔資料。包括活動通知、主題、主辦方、受眾人數、簽到

表、現場視頻或照片等。

4.1.7宜建立社會工作部，負責志愿者管理，包括“時間銀行”獎勵制度。有長期招募志愿者，特

別是老年志愿者計劃和工作記錄。

4.2服務人員

社區(qū)老年人營養(yǎng)管理團隊由醫(yī)療團隊和社區(qū)團隊共同組成。

醫(yī)療團隊包括但不限于：專職或兼職的少肌癥-衰弱門診、老年綜合門診、社區(qū)營養(yǎng)門診的醫(yī)生、

護士、藥師、康復治療師、心理醫(yī)師和營養(yǎng)師。

社區(qū)團隊包括但不限于社會工作者、志愿者、心理咨詢師、公共營養(yǎng)師、健康管理公司中老年醫(yī)

學照護學習背景及培訓考試合格人員。

4.2.1專業(yè)技術人員應具備相關專業(yè)職業(yè)資質。

4.2.2服務人員應提供身體健康證明。

4.2.3服務人員應具有良好的職業(yè)道德。守法誠信、尊重民族習俗和宗教信仰，保護服務對象隱私

和信息安全。

4.2.4服務人員應自覺遵守社區(qū)營養(yǎng)管理服務的行為守則，具備與老年人良好溝通的能力，用和藹的

態(tài)度、禮貌的言語、規(guī)范的行為對待每一位老年人。

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4.2.5服務人員應參加相關培訓，具備老年營養(yǎng)管理服務相關知識。熟練掌握營養(yǎng)監(jiān)測設施設備的

安全操作及清潔消毒技能。

4.3服務環(huán)境與設施

4.3.1社區(qū)老年營養(yǎng)管理服務場所，應適合老年人生理或病理特點，提供以安全、便捷為基本要求的

適老環(huán)境。

4.3.2根據實際情況，配備營養(yǎng)知識教育、營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良篩查所需的量表、設備、器具。

4.3.3公示的各項服務信息應便于老年人辨識、閱讀與理解。

4.3.4整體環(huán)境、衛(wèi)生間、通道和電梯、交通設施和標識系統(tǒng)應達到T/CGSS003-2018中相應的要求。

4.3.5消防標識應符合GB15630的要求。

5服務內容及要求

5.1服務對象與管理分類

5.1.1住院期間接受了老年臨床營養(yǎng)管理出院回到社區(qū)的老年人。

5.1.2主動要求參加營養(yǎng)風險篩查與干預管理的社區(qū)老年人。特別是以下4類老年人：

年齡>70歲、獨居、空巢的老年人；

營養(yǎng)風險篩查NRS-2002結果>3分、MNA-SF營養(yǎng)不良風險評分8-11分和評分<7分營養(yǎng)不良的老

年人；（見附錄A）

有明確長期消耗性疾病如糖尿病、COPD、結核、肝病（各型肝炎）、急慢性腎功衰竭及透析

治療中和各類癌癥晚期的老年人；

各種原因導致衰弱、肌少癥、失智、失能、半失能的老年人。

5.1.3按照營養(yǎng)不良的原因，將社區(qū)老年人分為以下4種情況，進行精準化營養(yǎng)管理：

飲食攝入量減少：口腔、食道腫瘤；神經系統(tǒng)疾病，例如腦血管意外、多發(fā)性硬化癥、運動

神經元病變、腦癱等有吞咽困難者；

營養(yǎng)需求增加、有特殊的營養(yǎng)需求：慢性肺疾病，例如肺間質纖維化、慢性阻塞性肺疾?。?/p>

慢性腎功能衰竭；艾滋病患者、艾滋病毒攜帶者；

營養(yǎng)素吸收能力受損：胃腸切除、旁路手術；消化道惡性腫瘤，例如胰腺癌、結直腸癌；炎

性腸病，例如克羅恩病、潰瘍性結腸炎；短腸綜合征、胃腸道造瘺、放射性腸炎；

代謝性疾病和血液系統(tǒng)疾?。煌鈧笆中g后患者。例如中風、神經退行性病變、頭頸部腫瘤。

5.2服務內容與要求

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5.2.1醫(yī)療團隊

醫(yī)護人員

醫(yī)院相關門診的醫(yī)護人員，主要負責進行或指導社區(qū)醫(yī)院營養(yǎng)門診醫(yī)護人員，對5.1.1和5.1.2的

服務對象進行社區(qū)營養(yǎng)管理與醫(yī)囑下達，包括：

1)營養(yǎng)狀況評估：評估內容包括身體狀況、飲食習慣、營養(yǎng)攝入情況、疾病史、用藥史、家族史等，

了解每位老人的營養(yǎng)需求和健康狀況及其影響因素，了解可能影響營養(yǎng)消化吸收的各種因素，如

職業(yè)、教育程度、食物生產、家庭環(huán)境、生活習慣、社會心理、生態(tài)環(huán)境等，為有針對性地采取

營養(yǎng)管理提供科學依據。

---應用營養(yǎng)風險篩查表（NRS2002）（見附錄表1.1）和微型營養(yǎng)評定簡表（MNA-SF）見（附錄表

1.2），進行營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良風險篩查或者復查；

---通過洼田飲水試驗進行有無吞咽障礙的判斷；

---依據體成分、BMI、肌力及營養(yǎng)參數、相關生化結果，進行營養(yǎng)狀況程度的輔助診斷；

---應用跌倒風險評估量表（見附錄表.2.1）和老年人跌倒風險自評量表（見附錄表2.2），對老

年人患病及用藥導致跌倒風險進行評估；應用衰弱篩查量表（Frail）（見附錄表3）進行衰弱的

篩查與評估；

2）營養(yǎng)管理中動態(tài)監(jiān)測并及時調整，包括但不限于：

---療效指標：進食量、體重、握力、步速（每2周1次）、體成分（每4周1次），血漿白蛋白、

血清前白蛋白、轉鐵血紅蛋白、視黃醇結合蛋白和C反應蛋白等營養(yǎng)參數；

---安全性指標：肝功、腎功、血糖、血脂、電解質等；

---常見并發(fā)癥：誤吸、腹瀉、便秘、堵管、壞死性小腸結腸炎、再喂養(yǎng)綜合征等。

3）建立社區(qū)營養(yǎng)管理檔案。將以上營養(yǎng)篩查、評估、診斷、營養(yǎng)參數監(jiān)測等數據錄入，依據獲得

的數據進行分析，及早發(fā)現并發(fā)癥和及時處理；

4）制定針對性的干預措施。根據營養(yǎng)風險導致的相關老年綜合征和老年照護問題的評估結果提出，

必要時召開多學科會議，確定和調整治療與干預方案；

5）提供個性化的飲食方案建議。根據每位老年人存在的營養(yǎng)問題及其產生的原因、以及營養(yǎng)與疾

病的聯(lián)系，制定個性化的飲食方案。計劃包括：每日三餐的食譜、飲食量、膳食結構、能量攝

入等。飲食計劃要充分考慮老人的消化吸收能力、活動量等因素，確保老人攝入足夠的營養(yǎng)素。

出具營養(yǎng)膳食建議和運動處方、維護腸道微生態(tài)平衡的膳食纖維及口服營養(yǎng)補充劑（包括口服

或鼻飼）使用劑量，告知可能出現的不適反應，以及復診頻率；

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6）制定隨訪計劃。根據老年人營養(yǎng)水平、飲食情況、健康狀況和心理狀態(tài)，及時發(fā)現老人的問

題并給予相應的建議和幫助，如制定和指導實施自我管理計劃、老年跌倒風險防控或跌倒損

傷的救治措施，提高他們的自我管理能力。

康復治療師：應根據老年人的吞咽等功能狀態(tài)，制定并實施吞咽能力評估與康復訓練。

5.2.2社區(qū)團隊

應有配合醫(yī)療團隊工作的意識和執(zhí)行醫(yī)囑能力的團隊，包括：公共營養(yǎng)師、心理咨詢師、志愿者、

社工等。在醫(yī)護團隊的培訓與指導下，完成但不限于以下工作：

指導老年人進行自我營養(yǎng)管理：

1）按照主要營養(yǎng)素，包括熱量、蛋白質、膳食纖維的每日目標量的計算，并依據中國居民膳食指

南建議的每日保證攝入15種飲食建議；按照三五原則，即15種飲食中遴選5種飲食、涵蓋5大功能（碳

水化合物、蛋白質、膳食纖維、微量元素和礦物質、水）、每日可以有5次機會食用。合理選擇和分配

每日的飲食；

2）入戶為老年人提供膳食指導和協(xié)助完成每日飲食品種和量的記錄。除了幫助食材選購、提供烹

飪技巧傳授外。根據老年人的飲食習慣和口味偏好，提供合理的飲食建議，確保老年人食物多樣化、

攝入足夠的優(yōu)質蛋白，且能夠愉快地進食；

3）入戶幫助老年人完成每周固定時間，如晨起排空后體重的測量并做好記錄；

4）幫助和督促老年人記錄每日營養(yǎng)補充劑（ONS）的名稱、用量和途徑（口服/鼻飼）。如遇行動

不便去醫(yī)院時，可代其去門診開取。

向老年人或其監(jiān)護人提供調整飲食計劃。根據老年人的監(jiān)測結果和營養(yǎng)需求變化，及時調整

飲食計劃。調整內容包括：增加或減少某種食物的攝入量、改變膳食結構等，確保老人攝入足夠的營

養(yǎng)素，并預防營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩等問題。

發(fā)現老年人身體或精神出現狀況時，及時陪送醫(yī)院營養(yǎng)管理門診就診。

社區(qū)活動和支持。定期組織營養(yǎng)講座、小組討論、互動游戲、心理健康教育等活動；提供社

區(qū)餐飲服務或者食品配送等支持。提高老年人的營養(yǎng)知識和自我管理能力，促使他們形成健康的飲食

習慣和正確的消費理念。關注老年人的心理健康，鼓勵老人積極參與社交活動，增加社交支持網絡，

提高他們的生命質量和心理健康水平。

營養(yǎng)師：制定并指導老年人學會設計每日的個性化的飲食食譜或協(xié)助成品、半成品的制作。

心理咨詢師：及時發(fā)現老年人情緒與精神異常，制定并實施社會心理評估與治療干預。

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6管理服務流程

7服務評價與改進

7.1服務評價

7.1.1評價主體

評價主體包括但不限于：

1)服務機構自我評價；

2)服務對象評價；

3)第三方評價。

7.1.2評價依據

評價應遵循的依據包括但不限于：

1)國家相關法律法規(guī)；

2)相關的國家、行業(yè)和地方標準；

3)本服務規(guī)范。

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7.1.3評價方法

評價方法包括但不限于：

1）以上門、電話、信件和網絡等形式進行意見征詢；

2）實地察看；

3）檢查考核。

7.1.4評價程序

評價程序包括但不限于：

1）制定評價計劃；

2）成立評價小組；

3）評價準備；

4）評價實施；

5）編寫評價報告和不合格報告；

6）評價結果處置。

7.1.5評價指標

1）老年人管理服務檔案建檔率達90%；

2）服務對象及家屬/監(jiān)護人滿意度≥90%；

3）管理記錄合格率≥90%；

4）定期檢查記錄（包含內容、時間、地點、人員、落實情況等）；

5）有效投訴結案率100%。

7.2持續(xù)改進

7.2.1服務機構應根據評價結果，對不符合標準要求的問題及時改進并制定預防措施，跟蹤實施。

7.2.2應在服務過程中隨時收集有關不合格信息，分析不合格原因，制定糾正措施，對過程或管理進

行調整，避免不合格再發(fā)生。

7.2.3服務機構應主動接受社會監(jiān)督，對外公布監(jiān)督和投訴電話、投訴方法、投訴流程，建立服務

質量投訴及糾紛處理、反饋機制，按照GB/T17242投訴處理指南的要求處理投訴事件。

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附錄營養(yǎng)相關評估量表

(規(guī)范性附錄)

表1.1營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）

姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：患者知情同意參加（是否）

疾病狀態(tài)分數如“是”請打鉤

正常營養(yǎng)需要量0

慢性疾病有急性或有并發(fā)癥者、肝硬化、慢阻肺、血液透析、糖尿

1

病、腫瘤、髖關節(jié)骨折

腹部重大手術、重癥肺炎、血液惡性腫瘤、腦卒中2

顱腦損傷、骨髓移植，APACHE>10分的ICU患者3

營養(yǎng)狀態(tài)指標（單選）分數如“是”請打鉤

正常營養(yǎng)狀態(tài)（BMI≥18.5，近1-3月體重無變化，近一周攝食量

0

無變化）

3個月內體重減輕>5%或食物攝入比正常需要量低25%-50%。1

一般情況差或2個月內體重減輕>5%或食物攝入比正常需要量低

2

50%-75%。

年齡分數如“是”請打鉤

18-69歲0

≥70歲1

總分

疾病狀態(tài)評分+營養(yǎng)狀態(tài)評分+年齡評分

?評分≥3分：患者存在營養(yǎng)風險。

?評分＜3分：患者不存在營養(yǎng)風險，如果患者的住院時間較長，則在1周后對患者進行再次篩查。

注：①適用對象：18～90歲，神志清者

②若患有以下疾病請打“√”，并參照標準進行評分。

③未列入下述疾病者須“掛靠”，如“急性膽囊炎”、“老年癡呆”等可掛靠于“慢性疾病急性發(fā)

作或有并發(fā)癥者”計1分（復核者有權決定掛靠的位置）。

④人體測量：身高（經過校正的標尺，校正至0.5cm）m（免鞋）；體重（經過校正的磅秤，校正

至0.2kg）kg（空腹、、免鞋）；BMIkg/㎡（<18.5=3分）；因嚴重胸腹水、水腫得不到BMI值，

無嚴重肝、腎功能異常者，用白蛋白替代（按ESPEN2006）（g/L）（<30g/L,3分）

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T/CGSS×××—2019

表1.2微型營養(yǎng)不良評定表MNA-SF

序號項目分值

過去三個月內，是否因為食欲不振、消化問題、咀嚼或吞咽困難而減少食量？

1

0=食量嚴重減少（>75%)；1=食量中度減少；2=食量沒有改變（<±10%)

過去三個月內體重下降情況

2

0=體重下降>3kg；1=不知道；2=體重下降1-3kg之間；3=體重沒有下降

活動能力

3

0=需長期臥床或坐輪椅；1=可以下床或離開輪椅，但不能外出；2=可以外出

過去三個月內，患者是否受到心理創(chuàng)傷或患上急性疾病?

4

0=是；2=否

精神心理問題？

5

0=嚴重癡呆或抑郁；1=輕度癡呆；2=無精神心理問題

身體質量指數（BMI）或（小腿圍）（二選一）

身體質量指數BMI______Kg/m2

60=BMI＜19；1=19≤BMI＜21；2=21≤BMI＜23；3=BMI≥23

小腿圍（CC)_______cm

0=CC＜31；3=CC≥31

總分

注：評定表最高14分，正常營養(yǎng)狀態(tài)12-14分，營養(yǎng)不良風險8-11分，營養(yǎng)不良0-7分

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表2.1跌倒風險評估量表

評估項目權重得分評估項目權重得分

運動用藥史

步態(tài)異常/假肢3新藥1

行走需要輔助設施3心血管藥物1

行走需要旁人幫助3降壓藥1

跌倒史鎮(zhèn)靜催眠藥1

有跌倒史2戒斷治療1

因跌倒住院3糖尿病用藥1

精神不穩(wěn)定狀態(tài)抗癲癇藥1

譫妄3麻醉藥1

癡呆3其他1

興奮/行為異常2相關病史

神志恍惚3精神科疾病1

自控能力骨質疏松癥1

失禁1骨折史1

頻率增加1低血壓1

保留導尿1藥物/酒精戒斷1

感覺障礙缺氧癥1

年齡80歲及以

視覺受損13

上

聽覺受損1

感覺性失語1結果評定

其他情況1最終得分：

睡眠情況低危：1～2分

多醒1中危：3～9分

高危：分及以上

失眠110

夜游癥1

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表2.2老年人跌倒風險自評量表

量表題目題目選項

1.我在過去一年里跌倒過?？谑强诜?/p>

2.我使用或被建議使用拐杖/助行器行走，來保障安全?？谑强诜?/p>

3.我有時候走路感到不穩(wěn)?？谑强诜?/p>

4.我在家中走路時，需要扶住家具來保持平穩(wěn)?？谑强诜?/p>

5.我擔心跌倒。口是口否

6.我需要用手撐扶才能從椅子上站起來?？谑强诜?/p>

7.我邁過馬路牙子時有些困難?？谑强诜?/p>

8.我經常急著上廁所。口是口否

9.我足部感覺有些減退。口是口否

10.我服用的藥有時讓我感到頭暈或疲乏口是口否

11.我在服用安眠或調節(jié)情緒的藥?？谑强诜?/p>

12.我經常感到難過或情緒低落?？谑强诜?/p>

說明:

[1]題1、題2選“是”各得2分。

[2]其他題選“是”各得1分，選“否”不得分，滿分為14分。

[3]當題1、題3、題5任意一項選擇“是”或總得分≥4分，提示有跌倒風險。

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表3衰弱篩查量表（FRALL）

1.Fatigue（疲勞）您過去4周內感到疲勞嗎？是否

您能上一層樓嗎？

2.Resistance（抗力）（不用外物及他人幫助的情況下中途不休息爬完一層10

樓梯是否有困難）

您能行走一個街區(qū)的距離嗎？

3.Aerobic（有氧運動）10

（不用外物及他人幫助的情況下走100m是否有困難）

4.Ilness（疾?。┠加形宸N以上的疾病嗎？10