嚴重心律失常的急診治療

嚴重心律失常的急診治療

丹陽市人民醫(yī)院邱林林嚴重心律失常--臨床類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速快速心房撲動、心房顫動

--房顫伴預激綜合征

室性心動過速

--特發(fā)性室速（IVT）

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動、心室顫動緩慢性心律失常嚴重竇性心動過緩

竇性靜止/竇房阻滯

II或III度房室傳導阻滯嚴重心律失常的

急診處理程序和原則病人的評價：血流動力學是否穩(wěn)定有無嚴重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致--病史--常規(guī)心電圖--食道心電圖嚴重心律失常的

急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：

房顫/房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速（單形或多形）若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立即準備電轉(zhuǎn)復急診心律失常處理程序嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲評價病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無WPW持續(xù)是否＞48小時治療控制室率轉(zhuǎn)復抗凝嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫(

Paraxysmal

Af)

指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣咏K止。持續(xù)性房顫(PersistentAf)

發(fā)作時間常>48h并且難以自動轉(zhuǎn)復到竇律。永久性房顫(PermanentAf)

指經(jīng)復律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進一步努力來恢復竇律的房顫。嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：要則陣發(fā)性房顫對新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應用抗心律失常藥物來預防房顫發(fā)作通常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴重的癥狀相關?？鼓委熒胁磺宄?，具體應遵循個體化原則，視其血栓栓塞的固有危險而定而對于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的抗凝嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：要則持續(xù)性房顫--恢復竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險程度選用抗凝劑；--應當接受易于進展為永久性房顫的事實，其治療重點相應轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。永久性房顫

--控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲：心室率的控制所有房顫的最初治療目標，也是永久性房顫始終如一的目標之一維持適當室率有兩個目的：

--改善癥狀

--預防心室功能障礙包括心動過速性心肌病嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達到持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標：靜止時心率60-80次/分；輕微活動時心率90-115次/分；動態(tài)心電圖：平均心室率≤90次/分；如運動試驗，運動時間及到達靶心率時間、最大心室率較年齡預計<20%。嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲急診狀況下控制房顫心室率的藥物藥物負荷劑量起效維持量硫氮卓酮：0.25mg/kgiv

2min2-7min5-15mg/h艾司洛爾：0.5mg/kgiv

美多洛爾：2.5-5mgiv

2min；可重復3次5min維拉帕米：mg/kgiv

2min3-5min地高辛：0.25mgiv每2h可重復直至1.5*其它類似的

-受體阻滯劑以適當劑量也可使用嚴重心律失常的急診處理

--房顫/房撲嚴重心律失常的急診處理

--窄QRS心動過速盡量明確診斷--12導心電圖

--臨床資料

--刺激迷走操作可能的類型

--異位性房速

--多源性房速

--室上速按室上性心律失常治療嚴重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速心臟正常、血流動力學穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%GS10-20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS10-20ml10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS2-5ml快速靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10-15分鐘后可重復一次，總量不超過210mg。嚴重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速伴明顯低血壓和嚴重心功能不全：原則上首選直流電復律或食管心房調(diào)搏。

西地蘭：首劑0.4mg+5%GS20ml緩慢靜注，對正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時后重復一次，總量不超過1.2mg。-預激綜合征伴有房顫史者禁用。嚴重心律失常的急診處理

--陣發(fā)性室上性心動過速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進，首選β-受體阻滯劑：美多洛爾：5mg+5%GS20ml緩慢靜注。艾司洛爾：負荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。嚴重心律失常的急診處理

--寬QRS心動過速嚴重心律失常的急診處理

--室性心律失常：分類以心臟基礎分類不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病以預后分類良性：無器質(zhì)性心臟??；室性早搏或短陣室性心動過速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟??；室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速惡性：有器質(zhì)性心臟??；持續(xù)室性心動過速或心室顫動

室性心律失常治療：總則合并器質(zhì)性心臟病、特別是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有預后意義，應作為臨床治療的依據(jù)抗心律失常藥物的應用宜針對直接導致明顯臨床癥狀或血液動力學后果及/或有預后意義的心律失常穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序嚴重心律失常的急診處理

--血流動力學穩(wěn)定的單形室速嚴重心律失常的急診處理

--多形性室速嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常

惡性室性心律失常即致命性心律失常

頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動的趨勢室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常病因：器質(zhì)性心臟病冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無器質(zhì)性心臟病

LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或/和心室顫動，等

嚴重心律失常的急診處理

--惡性室性心律失常：治療嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc>0.45）多型性室性心動過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速

獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動過緩也可找不到原因嚴重心律失常的急診處理

--長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎上應用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。直流電復律：對部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應選用直流電復律。關于急診治療的目標治療的目標

終止發(fā)作預防發(fā)作終止發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復，少數(shù)病例可用快速心室刺激急診治療的目標--終止發(fā)作急診治療的目標--終止發(fā)作反復電轉(zhuǎn)復可造成心肌損害？

所謂心肌酶的升高（但肌鈣蛋白一般并不升高），實際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復對皮膚的損害，對需要多次反復轉(zhuǎn)復者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止

急診治療的目標--預防發(fā)作CAST研究：結(jié)果CAST研究:啟示評價抗心律失常藥物的療效不能單憑其對心律失常本身的作用，更重要的是其對心律失常死亡率和總死亡率的影響所有的抗心律失常藥物都有不同程度的致(促)心律失常作用(proarrhythmia)，在室性心律失常病人使用抗心律失常藥物應嚴格掌握適應證我們對心肌梗死后的室性早搏或非持續(xù)性室速的治療應主要針對預防或治療基礎心臟病，而不是單純干預心律失常各類抗心律失常藥物的評價

I類藥：有致心律失常和負性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴重心衰病人不宜使用；但在無明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥。

-受體阻滯劑：

可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類病人的起始治療各類抗心律失常藥物的評價

嚴重心律失常的急診處理

--藥物的選擇：利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因為首選醫(yī)生十分熟悉應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑認為在終止心動過速方面療效相對不好而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降電生理作用多因素作用--III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程--鈉通道阻滯(輕度)--鈣通道阻滯(輕度)--非競爭性抑制a、b-腎上腺素能受體延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期)藥理作用抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量

禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳靜脈用藥用于病情嚴重并要求快速反應或口服不允許的情況下用法要采取負荷量加維持量的方法負荷量3-5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15-30分鐘后可重復1.5-3mg/kg維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0-1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。靜脈維持最好不超過4-5天。少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加注意事項須在監(jiān)護室進行，嚴密的臨床和心電監(jiān)護劑量要準確，盡量用輸液泵注意避免靜脈炎，最好中心靜脈給藥負荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可30分鐘內(nèi)靜滴每日記錄靜脈、口服、當日總藥量和總累計劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)ICD在一級預防中的應用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）ICD在一級預防中的應用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級別C)ICD在二級預防中的應用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關的自發(fā)持續(xù)性室速(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療(I.證據(jù)級別C)嚴重心律失常的急診處理

--竇性心動過緩：治療HR<40次