危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持課件

危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分應(yīng)得到足夠的重視醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但住院重癥病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見(jiàn)下降的原因：社會(huì)人口老齡化；醫(yī)學(xué)水平的提高使得重癥病人生命延長(zhǎng)、病情更加復(fù)雜遷延；應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝使得各種營(yíng)養(yǎng)底物難以利用；嚴(yán)重的病理生理?yè)p害（意識(shí)、體力、消化器官功能）妨礙重癥病人進(jìn)食；部分慢性病人往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗；病理性肥胖病人的增多；特別是許多病人在其入院時(shí)多忽視了營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。臨床營(yíng)養(yǎng)支持作為重癥病人綜合治療的重要組成部分，應(yīng)該得到足夠的重視。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的概念重癥醫(yī)學(xué)是對(duì)住院病人發(fā)生的危及器官功能和生命的急性病理生理變化進(jìn)行全方位支持和綜合治療的學(xué)科。在重癥醫(yī)學(xué)的綜合治療中，關(guān)鍵是保護(hù)和改善全身與各器官的氧輸送并使之與氧消耗相適應(yīng)，即：灌注與氧合。灌注與氧合的目的是維持與改善全身與各器官組織的新陳代謝，而代謝的底物以及部分代謝過(guò)程的調(diào)理,營(yíng)養(yǎng)支持是重要的手段。早期的臨床營(yíng)養(yǎng)支持多側(cè)重于對(duì)熱卡和多種基本營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。對(duì)于危重病患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是提供細(xì)胞酶等代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復(fù)階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)重癥協(xié)作組重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則推薦意見(jiàn)1：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）

重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.5-1.0kg/d，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良（體重丟失≥10％）是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象，并成為獨(dú)立因素影響危重癥預(yù)后。延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正。此外，營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預(yù)后。推薦意見(jiàn)2：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始。（B級(jí)）對(duì)危重癥病人來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要。在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)。推薦意見(jiàn)3：重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級(jí)）此外還需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn)。存在嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施。應(yīng)激性高糖血癥是ICU病人普遍存在的問(wèn)題。近年來(lái)臨床研究表明，任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。嚴(yán)格控制血糖水平（≤110～150mg/dL）可明顯改善重癥病人的預(yù)后，使機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、MODS發(fā)生率及病死率明顯下降。營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則推薦意見(jiàn)4：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級(jí)）。經(jīng)胃腸道途徑供給營(yíng)養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營(yíng)養(yǎng)支持途徑隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營(yíng)養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短等外科重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學(xué)研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營(yíng)養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對(duì)適應(yīng)癥。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查（MICU）顯示接受僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/kgBW*day）。危重病人能量補(bǔ)充原則

推薦意見(jiàn)6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。（C級(jí)）允許性低熱卡能量供給原則須注意的幾點(diǎn)問(wèn)題對(duì)于病程較長(zhǎng)、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾?，目?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。對(duì)ICU病人來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害。

肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計(jì)算所需能量。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率增高，常影響EN的有效實(shí)施而導(dǎo)致喂養(yǎng)不足（underfeeding），并使獲得性血源性感染的發(fā)生率增高。近年來(lái)多中心研究證明，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療管理方案，有助于使更多的病人達(dá)到目標(biāo)能量供給，和提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所占的比例以及保證EN的有效實(shí)施。推薦意見(jiàn)1：重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-1Ifgutisworking,useit胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如：空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等），早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下開(kāi)始腸道喂養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。推薦意見(jiàn)2：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-2管飼途徑管飼途徑適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn)管飼途徑選擇推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。（D級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-3推薦意見(jiàn)4：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。（E級(jí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）指征4-4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評(píng)估

重癥病人往往合并胃腸動(dòng)力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p

0.05）。經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性：對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受。途徑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方配方主要營(yíng)養(yǎng)物組成特點(diǎn)適用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長(zhǎng)鏈或中鏈脂肪酸營(yíng)養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營(yíng)養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營(yíng)養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營(yíng)養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人制劑選擇論點(diǎn)3項(xiàng)2級(jí)研究比較了高脂/低糖營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)制劑的療效，高脂低糖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能降低呼吸功能衰竭病人的機(jī)械通氣時(shí)間，并能很好控制重癥病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院時(shí)間上無(wú)顯著差異。1項(xiàng)研究比較了標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和低脂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)重癥病人預(yù)后的影響，兩者對(duì)預(yù)后無(wú)顯著差異，但低脂制劑能顯著減少重癥病人肺炎的發(fā)生率。盡管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。1項(xiàng)2級(jí)研究比較了高蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑和低蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)顱腦外傷病人的療效，兩組間死亡率無(wú)顯著差異，高蛋白營(yíng)養(yǎng)的病人有較高的細(xì)菌感染發(fā)生率，高蛋白組的氮平衡較高，但均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，目前尚無(wú)證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更適合重癥病人。營(yíng)養(yǎng)選擇病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?腸外營(yíng)養(yǎng)消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問(wèn)題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方是是是是是有無(wú)否胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))否否否否能否SepsisandMODS推薦意見(jiàn)1：嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)器官功能與營(yíng)養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130kcal:1gN（D級(jí)）。推薦意見(jiàn)2：嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑（C級(jí)）。燒傷推薦意見(jiàn)1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時(shí)宜及早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（C級(jí)）嚴(yán)重?zé)齻奈改c屏障功能損害十分嚴(yán)重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)病人的胃腸粘膜屏障功能具有特殊意義和重要性?；仡櫺匝芯匡@示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)顯著降低燒傷病人肺部感染的發(fā)生率。一項(xiàng)對(duì)比全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）和腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)（PN＋EN）的隨機(jī)臨床研究證明，后者（PN＋EN組）的死亡率明顯高于TEN組病人，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較合并腸外營(yíng)養(yǎng)的病人能從腸內(nèi)接受更多的熱卡。研究表明，燒傷后6小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全、有效的，能夠更快地達(dá)到正氮平衡。一項(xiàng)回顧性研究顯示，傷后15小時(shí)內(nèi)給予胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人在第72小時(shí)有82％的病人達(dá)到了目標(biāo)熱卡；而延遲到傷后18小時(shí)再開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，大部分病人不能達(dá)到目標(biāo)熱卡。另一項(xiàng)回顧研究顯示，傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。重度顱腦損傷急性腎衰肝移植重癥急性胰腺炎COPD推薦意見(jiàn)1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）推薦意見(jiàn)2：慢性阻塞性肺疾病病人營(yíng)養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級(jí)）

過(guò)多的熱量與碳水化合物的攝入都會(huì)導(dǎo)致呼吸商增高，增加患者的呼吸負(fù)荷，并可造成撤機(jī)困難。有研究應(yīng)用商品化的營(yíng)養(yǎng)制劑作為COPD病人膳食的一部分（三種營(yíng)養(yǎng)素提供熱量分別為：蛋白質(zhì)16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物28.2%），可以改善病人的血?dú)庵笜?biāo)，并顯著改善肺功能（FEV1）。ARDS1ARDS2

盡早實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持可降低上機(jī)時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，如病人腸道功能允許，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。并采取充分的措施避免返流和誤吸，因?yàn)檎`吸本身就可導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。有研究表明ARDS病人的營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過(guò)氧化損害，減少BALF（支氣管肺泡灌洗液）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，減低肺泡的通透性，改善氣體交換，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷。有關(guān)急性肺損傷和ARDS病人的2項(xiàng)1級(jí)臨床研究顯示：營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等。心功能不全早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理，營(yíng)養(yǎng)底物從門脈系統(tǒng)供給，同時(shí)滿足腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)需要，并可有效避免腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的感染和代謝并發(fā)癥。心衰病人經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、消化和吸收，改善腸粘膜細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到所需攝入熱量要求，并且需嚴(yán)格控制液體量的情況下，可選擇部分或全部使用腸外營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持可選則熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中需加用抑酸劑，并監(jiān)測(cè)心臟功能及肝臟功能指標(biāo)。及時(shí)調(diào)整腸外營(yíng)養(yǎng)的劑量和配方。一旦胃腸道功能恢復(fù)，既應(yīng)逐漸減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)，盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)口攝食。采用高熱量密度(1.0-1.5kcal/ml)的營(yíng)養(yǎng)配方。一般提供20~30kcal/kg.d。過(guò)高的葡萄糖/胰島素?cái)z入通常認(rèn)為能增加心臟葡萄糖供應(yīng)，糖：脂比例通常選擇7:3或6:4；氮0.16g/kg.d，熱氮比一般為100~150:1。中長(zhǎng)鏈(MCT/LCT)混合脂肪乳劑、充足的維生素和微量元素通常認(rèn)為更有益于心功能不全病人。推薦意見(jiàn)：心衰病人的營(yíng)養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營(yíng)養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。（C級(jí)）含GLN的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑精氨酸魚油添加魚油（0.1~0.2g/kg?d）的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病