中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024解讀（上、中、下）完整版

第一部分《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀心內(nèi)2024年3月

中華心血管病雜志2024年3月《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》02

心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類(lèi)、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平。01

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》指南

·解讀心衰概述①

分類(lèi)②

流行病學(xué)③

病因及檢查方法④

分期心衰的診斷與評(píng)估①

心衰的癥狀和體征②

常規(guī)檢查③

特殊檢查心衰的預(yù)防①

干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素②對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)指南

·解讀心衰概述1.分類(lèi)2.流行病學(xué)3.病因及檢查方法

4.分期指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月■LVEF在41%~49%范圍內(nèi)的患者可能會(huì)從HFrEF的治療中獲益。這些證據(jù)支持將“射血分?jǐn)?shù)中間值的心

衰”重新命名為“射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(HFmrEF)

”?！鰧⒓韧鵏VEF≤40%

且隨訪期間LVEF>40%

并較基線增加≥10%作為HFrEF的亞組，定義為HFimpEF。

(下表)■

根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度，分為慢性心衰和急性心衰。慢性心力衰竭(CHF)心力衰竭急性心力衰竭(AHF)中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀心衰分類(lèi)急性失代償性心力衰竭(ADHF)慢性癥狀或體征突然惡化或急性

加重約占AHF的80%-90%新發(fā)的急性心力衰竭·

既往有或無(wú)基礎(chǔ)心臟病患者由于基礎(chǔ)

心臟病加重或急性心臟病變出現(xiàn)，抑

或非心臟因素導(dǎo)致的首次發(fā)作·

約占AHF的10%-20%分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)備注HFrEF占0.7%HFrEF①癥狀和(或)體征②LVEF≤40%隨機(jī)臨床試驗(yàn)主要納入此類(lèi)患者，有效的治

療已得到證實(shí)。HFimpEE①病史②既往LVEF≤40%,治療后隨訪LVEF>40%并較基線增加≥10%③存在心臟結(jié)構(gòu)(如左心房增大、左心室肥大)或左心室充盈受損的超聲心動(dòng)圖證據(jù)LVEF改善并不意味著心肌完全恢復(fù)或左心

室功能正?；琇VEF也可能還會(huì)降低。HFmrEF占比0.3%①癥狀和(或)體征②LVEF41%~49%此類(lèi)患者臨床特征、病理生理、治療和預(yù)后尚不清楚，單列此組有利于對(duì)其開(kāi)展相關(guān)研

究

。HFpEF占比0.3%①癥狀和(或)體征②LVEF≥50%③存在左心室結(jié)構(gòu)或舒張功能障礙的客觀證據(jù)，以及與之相符合的左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高需要排除患者癥狀是由非心臟疾病所致。注：a左心室舒張功能障礙/左心室充盈壓升高包括血漿利鈉肽升高[竇性心律：B

型利鈉肽(BNP)>35ng/和(或

)N

末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125g/L;心房頗動(dòng)：BNP≥105ng/L

或NT-proBNP2365ngL],靜息或者負(fù)荷下超聲心動(dòng)圖或心導(dǎo)管檢查的結(jié)異?！具\(yùn)動(dòng)過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)得二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(Ee)>14。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查，靜息狀態(tài)下肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥15mmHg(1mmHg=0.133kPa)或左心室舒張未期壓力≥16mmHg,或負(fù)荷狀態(tài)下PCWP≥25mmHg]中華心血管病雜志2024年3月

指南

·

解讀選中水印直接刪除

心力衰竭的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)

表

1心衰分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南

·解讀心衰流行病學(xué)心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。我國(guó)2012—2015年的中國(guó)高血壓調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥35歲成年人中，心衰患病率為1.3%

,即約有1370萬(wàn)心衰患者，較2000年增加了0.4%。25歲及以上成人心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.10%,≥35歲人群的心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.38%

。2012—2015年全國(guó)13687例心衰患者中，住院心衰患

者的病死率為4.1%。發(fā)達(dá)國(guó)家數(shù)據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家成人的心衰患病率為1.0%~2.0%

。S中華心血管病雜志2024年3月病因分類(lèi)具

體

疾

病

或

病

因

(

接

下

頁(yè)

表

)檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類(lèi)、曲妥珠單抗)、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒棉、可卡因、合成代謝類(lèi)固醇等毒物檢測(cè)放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲(chóng)(Chaoss病)、螺旋體等血清學(xué)檢查、CMR、EMB非感染疾病(主要為自身免疫性疾病)巨細(xì)胞性心肌炎、自身免疫病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)血清學(xué)檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤(rùn)性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積性疾病(血色病、糖原貯積病)血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷

酶、基因檢測(cè)、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、FDG-PET、EMB注浩腫窮程拳性死亡嗖移或浸1為程序性死亡配體1,CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動(dòng)圖，CMR為心朋CH

為內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電指南

·解讀心力衰竭的病因和具體檢查方法

表

2子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖中華心血管病雜志2024年3月病因分類(lèi)具體疾病或病因(接上頁(yè)表)檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激索相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等血清營(yíng)養(yǎng)素檢測(cè)遺傳學(xué)異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測(cè)應(yīng)激應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動(dòng)脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負(fù)荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動(dòng)態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動(dòng)脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負(fù)荷試驗(yàn))、心導(dǎo)管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導(dǎo)管高心輸出量狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺、慢性貧血血清學(xué)檢查、血管造影容量負(fù)荷過(guò)度腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病胸部CT、右心導(dǎo)管、肺血管CT或造影7、心律失常心動(dòng)過(guò)速室上性和室性心律失常電生理檢查(如有指征)心動(dòng)過(guò)緩竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常動(dòng)態(tài)心電圖指南

·解讀心力衰竭的病因和具體檢查方法

表

2分期定義患病人群NYHA心功能分級(jí)A期(心衰風(fēng)險(xiǎn)期)患者為心衰的高危人群，無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無(wú)心

衰癥狀和(或)體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征患者及具有使用心

臟毒性藥物史、酗酒史、風(fēng)濕熱史、心肌病家族史的患者等無(wú)B期(心衰前期)已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但并無(wú)心衰癥狀和(或)體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無(wú)癥狀的心臟瓣膜病患者等IC期(癥狀性心衰)有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀和(或)體征器質(zhì)性心臟病患者伴運(yùn)動(dòng)耐量下降(呼吸困難、疲乏)和液體潴留I-IVD期(終末期心衰)器質(zhì)性心臟病不斷進(jìn)展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰反復(fù)住院，且不能安全出院者；需要長(zhǎng)期靜脈用藥者；等

待心臟移植者；使用心臟機(jī)械輔助裝置者IV分期癥狀I(lǐng)活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)是臨床常用的心功能評(píng)估方法，常用于評(píng)價(jià)患者的癥Ⅱ活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸?tīng)铍S病程或治療而發(fā)生的變化。Ⅲ活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日?；顒?dòng)即引起明顯的氣促、疲乏、心悸IV休息時(shí)也有癥狀，任何體力活動(dòng)均會(huì)引起不適。如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為IVa級(jí)；不能下床并需靜脈給藥支持者為IVb級(jí)指南

·解讀心力衰竭的分期■

根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，可將心衰分為4個(gè)階段(下表),旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。心力衰竭(心衰)4個(gè)階段與紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)的對(duì)照

表3紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)

表4心血管病雜志2024年3月心衰的診斷與評(píng)估1.心衰的癥狀和體征2.常規(guī)檢查3.特殊檢查指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀心衰的診斷與評(píng)估概述心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查。02然后通過(guò)血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確

是否存在心衰(診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1),結(jié)合

具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；03最后還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及

是否存在并發(fā)癥及合并癥。01首先根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影

像學(xué)檢查判斷有無(wú)心衰的可能性中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀HFrEFLVEF≤40%HFmrEF40%<LVEF<50%HFpEFLVEF≥50%任

一

利鈉肽升高：BNP≥100pg/ml;NT-proBNP≥300pg/ml是超聲心動(dòng)圖檢查：心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常，必要時(shí)進(jìn)行其他影像學(xué)檢查是任

一

利鈉肽升高：BNP≥35pg/mi;NT-proBN≥125pg/ml心衰的診斷與評(píng)估概述心衰的診斷流程《2023年國(guó)家心衰指南》急性發(fā)生可疑心力衰竭·存在心力衰竭危險(xiǎn)因素；·

存在心力衰竭癥狀或體征；

·

心電圖檢查異常；·X

線胸片或肺部超聲異常注：BNP:B型利鈉肽；NT-proBNP:N末端B型利鈉肽原；

LVEF:

左心室射血分?jǐn)?shù)；HFrEF:射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；

HFpEF:射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。急性心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病心力衰竭診斷明確，

根據(jù)LVEF水平分型慢性心力衰竭可能性小，考慮其他疾病否否是否否是非急性發(fā)生中華心血管病雜志2024年3月推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平詳細(xì)的病史采集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管疾病及非心血管疾病IC對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)詢問(wèn)患者三代家族史以幫助確定家族性擴(kuò)張型心肌病的診斷IC體格檢查應(yīng)評(píng)估患者的生命體征和判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無(wú)近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等I■

由于心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的癥狀和體征有較大的個(gè)體差異，代償良好的心衰患者

可以無(wú)癥狀和體征。■

頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異。指南

·解讀一、心衰的癥狀和體征中華心血管病雜志2024年3月■

對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰患者應(yīng)行胸部影像學(xué)檢查，以識(shí)別/排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰(I,C)。中華心血管病雜志2024年3月■

所有心衰和懷疑心衰患者均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS

形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)房性或室性早搏、心房顫動(dòng)(房顫)或左心室肥厚等。心衰患者心電圖完全正常的可能性極低?！?/p>

懷疑存在心律失常或無(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查(I,C)。指南

·解讀二、常規(guī)檢查

2.胸部影像學(xué)檢查1

.

心電圖·根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層，NT-proBNP

達(dá)到下述水平時(shí)可診

斷急性心衰：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450ng/L,50~75歲>900ng/L,75歲以上應(yīng)>1800ng/L,腎功能不全[估

算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<60ml

min-1-1.73m-2]時(shí)>1200ng/L。B型利鈉肽(BNP)·BNP<100ng/L

、NT-proBNP<300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃?。·BNP<35ng/L

、NT-proBNP<125ng/L時(shí)通?？膳懦孕乃?，

但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低。·

對(duì)于使用ARNI的患者，血漿BNP

不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化

指標(biāo)，而血漿NT-proBNP可以作為相應(yīng)指標(biāo)。(1)血漿利鈉肽肽[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]■血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查(Ⅱa,B)

、

診斷和鑒別診斷(I,A),病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(I,A)。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(I,B)。指南

·解讀二、常規(guī)檢查

中華心血管病雜志2024年3月

N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)(

3.生物標(biāo)志物指南

·解讀二、常規(guī)檢查

3.生物標(biāo)志物(2)心肌肌鈣蛋白(cTn)■推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷[如急性心肌梗死(AMI)]和預(yù)后評(píng)估

(I,A)。(3)心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物■如可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)、

半乳糖凝集素3及生長(zhǎng)分化因子15也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來(lái)的發(fā)展方向。

4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法，可提供房室容量、左心室向心性或離心性肥厚、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常(可提

示潛在的冠心病、Takotsubo綜合征或心肌炎)、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血壓的信息。IC超聲斑點(diǎn)跟蹤技術(shù)測(cè)量的心肌應(yīng)變參數(shù)用于識(shí)別臨床前的心肌收縮功能異常的可重復(fù)性和可行性較好，對(duì)于存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患

者，應(yīng)考慮采用以利早期診斷。ⅡaC中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、常規(guī)檢查

超聲心動(dòng)圖評(píng)估左心室舒張功能異常的指標(biāo)包括：①

心臟結(jié)構(gòu)異常指標(biāo)，如左心房容量指數(shù)男性>33ml/m2、女性>37ml/m2,

左心室質(zhì)量指數(shù)男性>109g/m2、

女性>105g/m2和相對(duì)室壁厚度>0.51;②心臟功能異常指標(biāo)，如二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣扰c組織多普勒瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度比值(E/e')>14、

室

間隔e'<7cm/s、左心室游離壁e'<10cm/s、三尖瓣反流速度>2.8m/s等。推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋

白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽為心衰患者的初始常規(guī)檢查。IC臨床懷疑心衰由某種特殊病因(如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等)導(dǎo)致時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查。IaC5.實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)華心血管病雜志2024年3月項(xiàng)

目推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平心臟磁共振心臟磁共振(CMR)是測(cè)量左/右心室容量、質(zhì)量和LVEF的“金標(biāo)準(zhǔn)”,當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，

CMR是最好的替代影像學(xué)檢查。ICCMR也是復(fù)雜性先天性心臟病的首選檢查方法。IC對(duì)于擴(kuò)張型心肌病患者，在臨床和其他影像學(xué)檢查不能明確診斷的情況下，應(yīng)考慮采用延遲釓增強(qiáng)，以鑒別缺血性與非缺血性心肌損害。ⅡaCLGE和T1成像是評(píng)估心肌纖維化/瘢痕的首選影像學(xué)檢查。對(duì)于疑似心肌炎、淀粉樣變、結(jié)節(jié)病、Chagas病、

Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推薦采用CMR來(lái)顯示心肌組織的特征。IC冠狀動(dòng)脈造影適用于經(jīng)藥物治療后仍有心絞痛的患者或合并有癥狀的室性心律失?；颊逫B有冠心病危險(xiǎn)因素、無(wú)創(chuàng)檢查提示存在心肌缺血的心衰患者。ⅡbB冠狀動(dòng)脈CT血管

成像對(duì)低中度可疑的冠心病或負(fù)荷試驗(yàn)未能明確診斷心肌缺血的心衰患者，可考慮行冠狀動(dòng)脈CTA以排除冠狀動(dòng)脈

狹窄。IaC負(fù)荷超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷超聲心動(dòng)圖可用于HFpEF、不明原因的呼吸困難、心肌缺血和(或)部分瓣膜性心臟病患者

的評(píng)估。ⅡbC核素心室造影及

核素心肌灌注和

(或)代謝顯像當(dāng)超聲心動(dòng)圖未能作出診斷時(shí)，可使用核素心室造影評(píng)估左心室容量和LVEF。IaC對(duì)心衰合并冠心病的患者，在決定行血運(yùn)重建前，可考慮用核素心肌灌注和(或)代謝顯像評(píng)估心肌缺血和

心肌存活情況。ⅡbB指南

·解讀三、特殊檢查

項(xiàng)目推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)軌蛄炕\(yùn)動(dòng)能力，可用于接受心臟移植和(或)機(jī)械循環(huán)輔助(MCS)患者的臨床評(píng)估。IC指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)化IaC原因不明呼吸困難的鑒別診斷。ⅡaC6min步行試驗(yàn)用于評(píng)估思者的運(yùn)動(dòng)耐量。6min步行距離<150m為重度心衰，150~450m為中度心衰，>450m為輕度心衰。IB有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)

檢查1)考慮心臟移植或MCS的重癥心衰患者的術(shù)前評(píng)估；IC2)超聲心動(dòng)圖提示肺高血壓的患者，在瓣膜性或結(jié)構(gòu)性心臟病干預(yù)治療前評(píng)估肺高血壓嚴(yán)重程度及其可逆性；IaC3)疑似由縮窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心臟病或高輸出量狀態(tài)引起的心衰患者的診斷ⅡaC4)對(duì)經(jīng)規(guī)范治療后仍存在嚴(yán)重癥狀或血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不明確的患者，進(jìn)行治療方案調(diào)整；ⅡbC5)用于HFpEF診斷。ⅡbC心肌活檢僅推薦用于經(jīng)規(guī)范治療后病情仍快速進(jìn)展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過(guò)心肌活檢明

確診斷者ⅡaC不推薦用于心衰患者的常規(guī)評(píng)價(jià)。ⅢC指南

·解讀三、特殊檢查心血管病雜志2024年3月心衰的預(yù)防1.干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素2.對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月危險(xiǎn)因素推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平高血壓根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰發(fā)生IA對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg(1mmHg=0.

133kPa)以下。IB血脂異常和冠心

病根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IA對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類(lèi)藥物預(yù)防心衰。IA糖尿病推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿病IA推薦在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)IA其他危險(xiǎn)因素控制肥胖、糖代謝異常也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生IaC戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。IC利鈉肽篩查高危

人群建議檢測(cè)利鈉肽水平以篩查心衰高危人群(心衰階段A),控制危險(xiǎn)因素和干預(yù)生活方式有助于預(yù)防左心室功

能障礙或新發(fā)心衰。IaB指南

·

解讀一、干預(yù)心衰危險(xiǎn)因素■建議對(duì)所有患者進(jìn)行臨床評(píng)估以識(shí)別心衰危險(xiǎn)因素。臨床證據(jù)顯示通過(guò)控制心衰危險(xiǎn)因素、治療無(wú)癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預(yù)防心衰的發(fā)生。血管病雜志

2024年3月推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平對(duì)心肌梗死后無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙，包括LVEF降低和(或)局部室壁活動(dòng)異常的患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)IA在AMI后盡早使用ACEI/ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑(MRA),特別是存在左心室收縮功能障礙的患者，可降低心衰住院率和死亡率。IB穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生。TaA所有無(wú)癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI。IB所有無(wú)癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用和β受體阻滯劑。IC存在心臟結(jié)構(gòu)改變(如左心室肥厚)的高血壓患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰。IA指南

·解讀二、對(duì)無(wú)癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)心血管病雜志2024年3月Thanks不良反應(yīng)處理心衰惡化■當(dāng)液體潴留加重時(shí)，先增加利尿劑劑量，如無(wú)效或病情嚴(yán)重，β受體阻滯劑應(yīng)減量。出現(xiàn)明顯乏力時(shí)，需排除睡眠

呼吸暫停低通氣綜合征、過(guò)度利尿或抑郁等，若考慮與受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，則應(yīng)減量。心動(dòng)過(guò)緩和AVB■心率<50次/min,或出現(xiàn)二度及以上AVB時(shí)，應(yīng)減量或停藥。低血壓■一般出現(xiàn)于首劑或加量的24~48h內(nèi)，處理同ARNI和ACEI,若伴有低灌注的癥狀，β受體阻滯劑應(yīng)減量或停用，

并重新評(píng)估患者的臨床情況。指南

·解讀三

、

β

受

體

阻

滯

劑4不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀四

、MRA■

研究證實(shí)，在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用MRA,可使NYHA

心功能Ⅱ~IV

級(jí)

的HFrEF

患者獲益，降

低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)?！鲋饕悄I功能惡化和高鉀血癥，如血鉀>5.5mmol/L

或eGFR<30mlmin-1.1.73m-2■應(yīng)減量并密切觀察，血鉀>6.0mmol/L或eGFR<20mlmin-1.1.73m-2

應(yīng)停用?！瞿I功能惡化或高鉀血癥進(jìn)展往往反映了急性臨床變化或疾病進(jìn)展，除了減量或停用MRA

外，還

需仔細(xì)評(píng)估整個(gè)治療方案和其他導(dǎo)致高鉀血癥的原因。螺內(nèi)酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生癥(發(fā)生率10%),為可逆性。■依普利酮對(duì)醛固酮受體具有較高的選擇性，較少出現(xiàn)男性乳房發(fā)育和陰道出血等不良反應(yīng)?！雎輧?nèi)酯，初始劑量10~20mg,1次/d,至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量20~40mg,1次/d?！鲆榔绽跏紕┝?5mg,1次/d,

目標(biāo)劑量50mg,1次/d。■MRA與襻利尿劑合用便不需要再同時(shí)補(bǔ)鉀，除非有低鉀血癥?！鍪褂肕RA

治療后3d和1周應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，前3個(gè)月每月監(jiān)測(cè)1次，以后每3個(gè)月1次。①

肌酐>221μmoL/L(2.5mg/dl)

或

eGFR<30ml-min-1.1.73m-2,②血鉀>5.0mmol/L,③

妊娠婦女?！鰧?duì)有癥狀的HFrEr

患者，推薦使用MRA

降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌證或不能耐受(I,A)。3、應(yīng)用方法4、

不良反應(yīng)2

、

禁

忌

證1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月3.應(yīng)用方法■

臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈和恩格列凈的起始劑量和目標(biāo)劑量均為10mg,1

次/d。對(duì)

于收縮壓<100mmHg的患者起始劑量可為2.5~5mg?！鲈陂_(kāi)始治療后定期檢查和監(jiān)測(cè)腎功能、血糖和體液平衡，特別是高齡、體弱及糖

尿病患者?！鰧?duì)具有代謝性酸中毒癥狀與體征的患者，無(wú)論患者血糖水平如何，均需評(píng)估是否

存在酮癥酸中毒。2.禁忌證①

有已知藥物過(guò)敏史或不良反應(yīng)，②

妊娠和哺乳期婦女，③

eGFR<20

(恩格列凈)或25ml-min-1.1.73m-2(達(dá)格列凈)④

低血壓。指南

·解讀

五、SGLT2i

■對(duì)于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)

、LVEF≤40%

的HFrEF

患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重或心血管死亡

風(fēng)

險(xiǎn)

。達(dá)格列凈能降低癥狀性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、緩解心衰癥狀、改善身體機(jī)能和生活質(zhì)量評(píng)分。1.適應(yīng)證■有癥狀的HFrEF患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i(達(dá)格列凈或恩格列凈)以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受

(I,A)。中華心血管病雜志2024年3月不良反應(yīng)處理泌尿生殖系統(tǒng)感染■SGLT2i可能增加泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期評(píng)估患者尿路感染的癥狀和體征，并及時(shí)治療過(guò)度利尿、脫水、癥狀性低

血壓和腎前性腎功能衰竭■與利尿劑、RASI合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度利尿、脫水、癥狀性低血壓和腎前性腎功能衰竭，因此需定期監(jiān)測(cè)液體平衡和腎功能，

并調(diào)整利尿劑的劑量。酮癥酸中毒■為避免酮癥酸中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議糖尿病患者在計(jì)劃手術(shù)前暫停用藥。急性腎損傷和腎功能損傷■在經(jīng)口攝入量減少或液體丟失的情況下考慮暫時(shí)停藥。低血糖■與一些治療糖尿病的藥物合用時(shí)，特別是胰島素和(或)磺酰脲類(lèi)衍生物可能會(huì)引起低血糖，建議調(diào)整糖尿病治療策略。會(huì)陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽)■會(huì)陰壞死性筋膜炎(福涅爾壞疽),是女性和男性患者中均可能發(fā)生的罕見(jiàn)但威脅生命的細(xì)菌感染，需評(píng)估生殖器或會(huì)陰區(qū)

疼痛、壓痛、紅斑或腫脹，并伴有發(fā)熱或不適的患者?！鋈绻麘岩墒歉Ｄ鶢枆木?，應(yīng)停上使用SGLT2i并立即開(kāi)始使用廣譜抗生素，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)。指南

·解讀

五、SGLT2i

4不良反應(yīng)及處理中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀六、可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶(sGC)

刺激劑■

維立西呱是一種新型口服sGC

刺激劑，可直接結(jié)合并刺激sGC

或可通過(guò)與內(nèi)源性NO

協(xié)同作用，在心衰患者NO

生

成

相對(duì)不足的情況下，增加sGC對(duì)內(nèi)源性NO

的敏感性，使環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷(cGMP)合成增加。①同時(shí)使用其他sGC刺激劑的患者，②妊娠期婦女，③eGFR<15mlmin-1.1.73m-2,④

低血壓。■近期發(fā)生過(guò)心衰加童事件、NYHA

心功能Ⅱ~IV級(jí)

，LVEF<45%

的心

衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱(Ⅱa,B)■

NYHA心功能Ⅱ~IV

級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療

基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,C)■常見(jiàn)不良反應(yīng)為低血壓，建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。維立西呱與5型磷酸二酯酶抑制劑或

長(zhǎng)效硝酸鹽同時(shí)服用可能增加低血壓的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)服用?！鐾扑]起始劑量為2.5~5mg,1次/d。根據(jù)患者耐受情況，約每2周劑量加倍，以達(dá)到10mg,1

次/d的目標(biāo)劑量。2、禁忌證4、不良反應(yīng)3、應(yīng)用方法1、適應(yīng)癥①

病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB、治療前靜息心率<60次/min,②

低血壓，③

急性失代償性心衰，④

重度肝功能不全，⑤

房顫/心房撲動(dòng)，⑥

依賴心房起搏，⑦

有已知藥物過(guò)敏史或不良反應(yīng)，⑧

妊娠和哺乳期婦女。指南

·解讀七、伊伐布雷定■有癥狀的竇性心律HFrEF

患者，合并以下情況之一可

加用伊伐布雷定：①β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min(Ⅱa,B)②

心率≥70次/min,

對(duì)受體阻滯劑禁忌或不能耐受者(Ⅱa,C)?！鲎畛Ｒ?jiàn)為光幻癥和心動(dòng)過(guò)緩。■如發(fā)生視覺(jué)功能惡化，應(yīng)考慮停藥?！鲂穆?lt;50次/min

或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)減量或停用?！鲋委熎陂g如患者出現(xiàn)持續(xù)房顫，應(yīng)停藥。■起始劑量2.5~5mg,2

次/d,

治療2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次劑量增加

2.5mg,

使患者的靜息心率控制在60次/min

左右，最大劑量7.5mg,2

次/d?！隼夏辍橛惺覂?nèi)傳導(dǎo)障礙的患者起始劑量要減少。■對(duì)合用受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)心率和QT

間期，特別是長(zhǎng)QT綜合征患者?！霰苊馀c強(qiáng)效細(xì)胞色素P4503A4抑制劑合用。■伊伐布雷定通過(guò)特異性抑制心臟竇房結(jié)起搏電流(If),

減慢心率。研究顯示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低18%,患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。2、禁忌證4、不良反應(yīng)3、應(yīng)用方法1、適應(yīng)癥中華心血管病雜志2024年3月①

心律失常，最常見(jiàn)室性早搏，快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒

的特征性表現(xiàn)。②

胃腸道癥狀。③神經(jīng)精神癥狀(視覺(jué)異常、定向力障礙)?！霾涣挤磻?yīng)常出現(xiàn)于地高辛血藥濃度>2.0μg/L

時(shí)，也見(jiàn)于地高辛血藥濃度較低，

但合并低鉀血癥、低鎂血癥、心肌缺血、甲狀腺功能減退時(shí)。指南

·解讀八

、洋地黃類(lèi)藥物①病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上AVB;②心肌梗死急性期(<24h),

尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者；③預(yù)激綜合征伴房顫或心房撲動(dòng)；④

肥厚型梗阻性心肌病?！鲆褢?yīng)用利尿劑RASI、β

受體阻滯劑、SGLT2i和MRA,仍持續(xù)有癥狀的HFrEF

患

者

(

Ⅱb,B)■洋地黃類(lèi)藥物通過(guò)抑制Na+/K+-ATP

酶，產(chǎn)生正性肌力作用，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)?！鲅芯匡@示使用地高辛可改善心衰患者的癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量?！龅馗咝?.

125~0.25mg/d,

老年、腎功能受損、低體重患者可0.125mg

,

1

次/d或隔天1次，應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血藥濃度，建議維持在2、禁忌證4、不良反應(yīng)1、適應(yīng)癥3、應(yīng)用方法0.5~0.9μg/L,不應(yīng)高于1.2μg/L。中華心血管病雜志2024年3月1.能量代謝類(lèi)藥物：有研究顯示，改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者癥狀、心臟功能和生活質(zhì)量，但對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響尚需進(jìn)一步研究。2.w-3

多不飽和脂肪酸：對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)的心衰患者，補(bǔ)充w-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療或許可

減少死亡率和心血管住院率。3.鉀離子結(jié)合劑：服用RASI、MRA

等藥物的心衰患者發(fā)生高鉀血癥(血清鉀≥5.5mmol/L)

時(shí)，可使用鉀離子結(jié)合劑(環(huán)硅酸鋯鈉)以維持此類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用，但對(duì)于改善心衰患者結(jié)局的有效性尚不確定。華心血管病雜志2024年3月■

芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過(guò)改善氧化應(yīng)激、抗心臟適應(yīng)不良性肥大、心肌細(xì)胞凋亡以及促炎和促纖維化途徑發(fā)揮

對(duì)心血管有益的作用?！?/p>

對(duì)于已接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的HFrEF患者，聯(lián)合應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊12周可顯著降低NT-proBNP

水

平，改善NYHA心功能分級(jí)、心血管復(fù)合終點(diǎn)事件、6min

步行距離以及生活質(zhì)量。指南

·解讀九、其他藥物

(

1、中醫(yī)中藥治療2、其他藥物慢性HFrEF患者的心臟植入型電子器械治療1.CRT2.ICD3.心臟收縮力調(diào)器(CCM)指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月概述心衰患者的心臟植入型電子

器械治療主要包括2項(xiàng)內(nèi)容：①心臟再同步化治療(CRT),用于糾正心衰

患者的心臟失同步以改善心衰；②

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫(ICD)

治療，用于心

衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。中華心血管病雜志2024年3月指南

·

解讀①竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms,左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB),LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(I,A)②竇性心律，QRS時(shí)限≥150ms,非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱa,A);③

竇性心律，QRS時(shí)限120~149ms

,LBBB,LVEF≤35%的癥狀性女性心衰患者(I,A)或男性心衰患者(

Ⅱa,

B);④

竇性心律，QRS時(shí)限130~<150ms,

非

LBBB,LVEF≤35%的癥狀性心衰患者(Ⅱb,B);⑤需要高比例(>40%)心室起搏的HFrEF患者(I,A);⑥對(duì)于LVEF≤35%的房顫患者，如果心室率難以控制，可于BIV后行房室結(jié)消融(Ⅱa,B);⑦已植入起搏器或ICD,LVEF≤35%

的

HFrEF患者，心功能惡化伴高比例(>40%)右心室起搏，可考慮升級(jí)到

BIV(Ia,B)。心血管病雜志2024年3月■

CRT指任何旨在恢復(fù)心臟同步性的心臟起搏方法，目前主要包括應(yīng)用右心室導(dǎo)線及冠狀靜脈電極導(dǎo)線

(或左心室心外膜電極導(dǎo)線)進(jìn)行的雙心室起搏(BIV)

以及傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏(CSP)?！?/p>

CSP

包括希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)。指南

·解讀一、CRT(

1、適應(yīng)癥推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平BIV可考慮作為糾正心臟失同步患者的首選方法IA有經(jīng)驗(yàn)的中心，成功糾正LBBB的HBP可考慮作為糾正心衰伴L(zhǎng)BBB患者的首選方法ⅡaBCSP可考慮應(yīng)用于心衰伴寬QRS的非LBBB患者ⅡbC當(dāng)首選CRT方法失敗或糾正心臟不同步效果不佳(QRS時(shí)限≥130ms)時(shí)，應(yīng)考慮嘗試其他方法以提高CRT效果，包括以下情況：①因冠狀靜脈解剖畸形及靶血管迂曲、細(xì)小等原因?qū)е鹿跔铎o脈起搏電極導(dǎo)線植入失敗而放棄BIV者，可

考慮嘗試CSP。②因起搏閾值過(guò)高或無(wú)法糾正的膈肌刺激等問(wèn)題而放棄BIV者，可考慮嘗試CSP。③BIV術(shù)后無(wú)應(yīng)答患者，在起搏器更換時(shí)或有進(jìn)一步改善患者心功能需要時(shí)，可考慮嘗試CSP。CSP作為首

選方法未能糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變(QRS時(shí)限≥130ms)或閾值過(guò)高，可以考慮嘗試BIV。④當(dāng)BIV及CSP療效不滿意(起搏QRS時(shí)限≥130ms)時(shí)，新近提出的雙間隔起搏聯(lián)合冠狀靜脈起搏進(jìn)行CRT的方法，有可能進(jìn)一步提高療效。IC指南

·解讀一

、CRT

推薦意見(jiàn)1.

二級(jí)預(yù)防：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常已恢復(fù)，不存在可逆性原因、預(yù)期生存期>1年且功能狀態(tài)良好的患者(I,A)。2.

一級(jí)預(yù)防：①對(duì)于缺血性心臟病患者，心肌梗死后至少40d及血運(yùn)重建后至少90d,優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月后仍為L(zhǎng)VEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，如果預(yù)期生存期>1年，推薦ICD植入，以減少心臟性猝死和總死亡

率(I,A);

如果LVEF≤30%同時(shí)NYHA心功能I級(jí)，也推薦植入ICD,減少心臟性猝死和總死亡率(I,

A);②非缺血性心衰患者，優(yōu)化藥物治療至少3個(gè)月，預(yù)期生存期>1年，LVEF≤35%,NYHA

心功能Ⅱ或Ⅲ級(jí)，

可考慮植入ICD,以減少心臟性猝死和總死亡率(Ⅱa,A);

LVEF≤35%,NYHA心功能I級(jí)，可考慮植

入ICD(Ⅱb,B);③心功能IV級(jí)，等待心臟移植或應(yīng)用左心室輔助裝置(LVAD)的非住院患者推薦植入ICD(Ⅱa,B)。中華心血管病雜志2024年3月指南

·

解讀

二、ICD

適應(yīng)癥指南

·解讀三

、

心

臟

收

縮

力

調(diào)

器

(

C

C

M

)LVEF≤35%且QRS時(shí)限<130ms且適用ICD竇性心律且LVEF<35%

且QRS時(shí)

限>130

ms且適用CRT或CRT-D心衰加重(癥狀或體征加重，發(fā)生心衰住院，急診

使用靜脈利尿劑或需要門(mén)診調(diào)整口服利尿劑，或

利鈉肽水平升高),NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)維立西呱竇性心律，靜息心率

>70次/min,β受體阻

滯劑達(dá)最大耐受劑量伊伐布雷定■對(duì)LVEF在25%~45%之間、NYHA心功能Ⅲ級(jí)且QRS<130ms(

無(wú)CRT適應(yīng)證)、藥物治療無(wú)效的慢性心衰患者，可考慮應(yīng)用CCM。慢性HFrEF

患者的治療流程

HFrEF患者ARNI/ACEI/ARB2+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+SGLT2i利尿劑(如有液體潴留證據(jù))晚期心衰心臟移植

姑息治療機(jī)械循環(huán)輔助裝置臨床癥狀

持續(xù)存在地高辛中華心血管病雜志2024年3月圖2(藥物推薦意見(jiàn)推薦類(lèi)別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑ICARNINYHA心功能Ⅱ/Ⅲ級(jí)的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAACEINYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAβ受體阻滯劑既往或目前有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAMRA有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IASGLT2i(達(dá)格列凈/恩格

列凈)有癥狀的HFrEF患者均應(yīng)使用，除非有禁忌證或不能耐受IAARB不能耐受ACEI或ARNI的HFrEF患者推薦用ARBIA維立西呱對(duì)于近期發(fā)生過(guò)心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)，LVEF<45%的心衰患者，推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上盡早加用維立西呱對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~IV級(jí)、LVEF<45%的心衰患者，可考慮在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ

aⅡbBC伊伐布雷定β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量的有癥狀的竇性心律HFrEF患者，心率仍≥70次/minIⅡaB地高辛竇性心率≥70次/min,對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者ⅡaC應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、MRA后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡbB指南

·解讀慢性HFrEF患者的藥物治療推薦意見(jiàn)表

8慢

性

H

F

r

E

F

患

者

的

藥

物

治

療

推

薦

意

見(jiàn)

表8注：HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，ARNI為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，ACEI為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，MRA為醛固酮受體

拮抗劑，SGLT2i為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，ARB為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，NYHA為紐約心臟協(xié)會(huì)，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)慢性HFimpEF的治療指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月指南指導(dǎo)的藥物治療(GDMT)

可使HFrEF患者的LVEF完全正

常(即>50%)或部分正常(40%~50%)。建議治療后的HFimpEF患者，

無(wú)論有無(wú)癥狀，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT預(yù)防心衰和左心室功能

障礙復(fù)發(fā)(I,B)。慢性HFimpEF的治療推薦意見(jiàn)指南指導(dǎo)的藥物治療指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月慢性HFmrEF的治療指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月指南

·

解讀

慢性HFmrEF

的治療

■

針對(duì)HFmrEF的RCT相對(duì)較少。HFmrEF

數(shù)據(jù)大多來(lái)自既往心衰研究的事后或亞組分析。HFmrEF

患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)可能與HFrEF

相似。因此，用于HFrEF

的GDMT

治療HFmrEF

是合理的。應(yīng)重復(fù)評(píng)估HFmrEF

患者的LVEF,

以確定疾病演變過(guò)程。二

、SGLT2i■在EMPEROR-Preserved

和Deliver研究中，事先設(shè)定的HFmrEF

患者亞組分析結(jié)果顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的

心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)，但并未減少心血管死亡

和全因死亡?！?/p>

推

薦

在HFmrEF

患者中應(yīng)用SGLT2i

降低心衰住院和心血管死亡的

風(fēng)險(xiǎn)(I,A)。四

、器

械

治

癥■

目

前HFmrEF

患者中尚無(wú)ICD

的一級(jí)預(yù)防研究。較早期的研究顯示，

植入ICD

對(duì)HFmrEF患者猝死二級(jí)預(yù)防無(wú)益處?！鯮CT亞組分析以及薈萃分析表明，對(duì)目前或既往有癥狀的HFmrEF

患者，可考慮應(yīng)用ACEI/ARE

ARNI

、β受體阻滯劑、MRA

降低心

衰住院風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡(Ⅱb,B)。一

、

利

尿

劑■

目前尚沒(méi)有應(yīng)用利尿劑治療HFmrEF

的RCT?！鐾扑]在有淤血表現(xiàn)的HFmrEF

患者中使用利尿劑來(lái)減輕癥狀和體征

(I,C)。三

、

其

他

藥

物中華心血管病雜志2024年3月慢性HFpEF的治療指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀慢性HFpEF的治療建議對(duì)HFpEF

患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療和管理，以改善癥狀及預(yù)后(I,C)。三、病因和合并癥治療■建議HFpEF患者進(jìn)行病因、心血管和非心血管合并癥的篩查和治

療

(

I

,

C

)■基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF

介于45%~57%的HFpEF

患者中使用這兩種藥物，降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。

(Ⅱb,B)。中華心血管病雜志2024年3月

■

推薦HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)

風(fēng)險(xiǎn)(I,A)?！霾煌扑]常規(guī)使用受體阻滯劑，除非有適應(yīng)證。不推薦常規(guī)使用伊伐布雷定、外源性硝酸鹽和5型磷酸二酯酶抑制劑(Ⅲ,B)?！鐾扑]有液體潴留的HFpEF

患者使用利尿劑(I,B),利尿劑使用方法見(jiàn)“慢性HFrEF

的藥物治療”中利尿劑部分。■可考慮在一些特定HFpEF

患者中(LVEF<55%~60%,BNP

升高或1年內(nèi)因心衰住院)使用MRA以降低住院風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱb,B)。五

、MRA四

、RASI一、利尿劑六、其他二

、SGLT2i第三部分急性心衰《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》解讀心內(nèi)2023年7月發(fā)布中華心血管病雜志2024年3月01

《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2024》心衰的治療特別是藥物治療取得較多突破性進(jìn)展，慢性心衰的分類(lèi)、心衰及其合并癥的治療方

法等更新，進(jìn)一步提高我國(guó)心衰的診療水平。指南

·解讀中華心血管病雜志2024年3月02急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因，其中15%~20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急

性

心

衰

分為急性左心衰竭和急

性

右

心

衰

竭，前者最常見(jiàn)。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率12%,1年再住院率約45%,1年病死率約22%。急性心衰概述中華心血管病雜志2024年3月正常心臟■對(duì)急性心衰患者應(yīng)積極查找病因(表2)和誘因?！鲂掳l(fā)心衰的常見(jiàn)病因：√

急性心肌壞死和(或)損傷(如ACS、

重癥心肌炎等)√急性血流動(dòng)力學(xué)障礙(如急性瓣膜關(guān)閉不全、高血壓危象、心包壓塞)■慢性心衰急性失代償常有1個(gè)或多個(gè)誘因：√如血壓明顯升高、ACS、心律失常、感染、治療依從性差、急性肺栓塞、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、圍手術(shù)期、腎功能惡化、甲狀腺功能異?！趟幬?如非甾體抗炎藥、皮質(zhì)激素、負(fù)性肌力藥物)等。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀一

、

急

性

心

衰

的

病

因

和

誘

因病因分類(lèi)具

體

疾

病

或

病

因

(

接

下

頁(yè)

表

)檢查1、心肌病變?nèi)毖孕呐K病心肌梗死、冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常、血管內(nèi)皮功能障礙冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈CTA、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)2、心臟毒性損傷心臟毒性藥物抗腫瘤藥(如PD-1及PD-L1抑制劑、蒽環(huán)類(lèi)、曲妥珠單抗)、抗抑郁藥、抗心律失常藥等ECHO、CMR、EMB藥物濫用酒棉、可卡因、合成代謝類(lèi)固醇等毒物檢測(cè)放射性心肌損傷放射治療ECHO、CMR3、免疫及炎癥介導(dǎo)的心肌損害感染性疾病病毒、寄生蟲(chóng)(Chaoss病)、螺旋體等血清學(xué)檢查、CMR、EMB非感染疾病(主要為自身免疫性疾病)巨細(xì)胞性心肌炎、自身免疫病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)血清學(xué)檢查、CMR、EMB4、心肌浸潤(rùn)性病變非惡性腫瘤相關(guān)系統(tǒng)性浸潤(rùn)性疾病(心肌淀粉樣變、結(jié)節(jié)病)、貯積性疾病(血色病、糖原貯積病)血清免疫固定電泳和血清游離輕鏈、尿本周氏蛋白、血清ACE、鐵、α半乳糖苷

酶、基因檢測(cè)、骨閃爍顯像、ECHO、CMR、胸部CT、CT-PET、FDG-PET、EMB注浩腫窮程拳性死亡嗖移或浸1為程序性死亡配體1,CTA為CT血管成像，ECHO為超聲心動(dòng)圖，CMR為心朋CH

為內(nèi)膜心肌活檢，ACE為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，PET為正電指南

·解讀心力衰竭的病因和具體檢查方法

表

2子發(fā)射斷層顯像，F(xiàn)DG為氟脫氧葡萄糖中華心血管病雜志2024年3月病因分類(lèi)具體疾病或病因(接上頁(yè)表)檢查5、內(nèi)分泌代謝性疾病激索相關(guān)糖尿病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等甲狀腺功能檢查、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、皮質(zhì)醇、血糖營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肥胖，缺乏維生素B1、L-卡尼汀、硒、鐵等血清營(yíng)養(yǎng)素檢測(cè)遺傳學(xué)異常遺傳因素相關(guān)的肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及限制型心肌病、致心律失常性右心室心肌病、左心室致密化不全、核纖層蛋白病、肌營(yíng)養(yǎng)不良癥ECHO、CMR、EMB、肌肉活檢、基因檢測(cè)應(yīng)激應(yīng)激性心肌病ECHO、冠狀動(dòng)脈造影、左心室造影、CMR6、心臟負(fù)荷異常高血壓原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓24h動(dòng)態(tài)血壓、血尿兒茶酚胺、腎素和醛固酮、腎動(dòng)脈成像瓣膜和心臟結(jié)構(gòu)的異常房室瓣和主/肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、先天性心臟病(先天性心內(nèi)或心外分流)ECHO(經(jīng)胸、經(jīng)食管/負(fù)荷試驗(yàn))、心導(dǎo)管心包及心內(nèi)膜疾病縮窄性心包炎、心內(nèi)膜纖維化胸部CT、CMR、EMB、右心導(dǎo)管高心輸出量狀態(tài)動(dòng)靜脈瘺、慢性貧血血清學(xué)檢查、血管造影容量負(fù)荷過(guò)度腎功能衰竭血肌酐肺部疾病肺血管疾病胸部CT、右心導(dǎo)管、肺血管CT或造影7、心律失常心動(dòng)過(guò)速室上性和室性心律失常電生理檢查(如有指征)心動(dòng)過(guò)緩竇房結(jié)功能異常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常動(dòng)態(tài)心電圖指南

·解讀心力衰竭的病因和具體檢查方法

表

2

(

1、臨床表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)是以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征。

主要分為以下4種：急性失代償性心衰、急性肺水腫、心原性休克和孤立性右心室衰竭。①病史、癥狀及體征√大多數(shù)患者既往有心血管疾病及心血管病危險(xiǎn)因素(表

2)?！淘墓δ苷；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐量明顯減低，以及心率增加15~20次/min

,可能是左心功能

降低的最早期征兆?！毯粑щy是最主要的表現(xiàn)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸等。

√

查體可發(fā)現(xiàn)心臟增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2

亢進(jìn)、肺部干濕啰音、體循環(huán)淤血體征(頸靜脈充盈、肝指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢和骶部水腫、肝大、腹腔積液)。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

②急性失代償性心衰：急性失代償性心衰是急性心衰最常見(jiàn)的形式，約占急性心衰患者的50%~70%。③急性肺水腫：>急性肺水腫和肺部淤血有關(guān)。急性肺水腫的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)包括突發(fā)呼吸困難伴端坐呼吸、心尖部?？陕?/p>

及奔馬律、兩肺滿布濕啰音和哮鳴音、呼吸衰竭(低氧高碳酸血癥)、呼吸頻率>25次/min。④

心原性休克：>在血容量充足的情況下存在低灌注的臨床表現(xiàn)，例如四肢濕冷、少尿(尿量<0.5ml-kg-1

·h-1)、意識(shí)狀

態(tài)改變、脈壓變小、代謝性酸中毒(pH

值<7.35)和血清乳酸升高(>2mmol/L)

。

需注意低灌注并不

總是伴有低血壓，因?yàn)檠獕嚎梢酝ㄟ^(guò)(使用/不使用加壓劑)代償性血管收縮來(lái)維持，但這也會(huì)導(dǎo)致組織

灌注和氧合受損。⑤孤立性右心室衰竭：>與右心室和心房壓力增加以及體循環(huán)淤血有關(guān)。右心室衰竭還可能損傷左心室充盈，最終通過(guò)心室間相互作用降低心輸出量。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二

、

急

性

心

衰

的

診

斷

和

評(píng)

估急診室(院中)階段>應(yīng)盡快明確循環(huán)、呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和(或)呼

吸支持。>迅速識(shí)別需要緊急處理的臨床情況，如ACS、高血壓急癥、嚴(yán)

重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟

壓塞，盡早給予相應(yīng)處理。院前急救階段?盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括經(jīng)皮血氧飽和度(SpO?)、血壓、

心率、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。若SpO?<90%,給予常規(guī)氧療。>呼吸窘迫者(呼吸頻率>25次/min)可給予無(wú)創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和(或)淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和(或)利尿劑。中華心血管病雜志2024年3月2、急性心衰的初始評(píng)估01①

心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查：■所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

肝功能、促甲狀腺激素(I,C)?！鰧?duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測(cè)并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸、pH值水平；對(duì)可能存在急性肺栓塞的患者，則

應(yīng)檢測(cè)D-二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I,A)。②超聲心動(dòng)圖和肺部超聲：■

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷

疑有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(I,C)。③動(dòng)脈血?dú)夥治觯骸?/p>

血?dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過(guò)指脈氧儀監(jiān)測(cè)氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO?分壓(PaCO?)

情況時(shí)可進(jìn)行檢測(cè)，尤其是伴有急性肺水腫或有COPD

者。心原性休克患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?

Ⅱa,C)。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

(

3、輔助檢查心電圖、胸部影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查■所有患者均需急查心電圖、胸部影像學(xué)檢查、利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酐、電解質(zhì)、

血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能、促甲狀腺

激

素(I,C)?！鰧?duì)可能伴有心原性休克的患者，需檢測(cè)并

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸、pH

值水平；對(duì)可能存在

急性肺栓塞的患者，則應(yīng)檢測(cè)D-

二聚體。利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷

(I,A)。指南

·解讀二

、急性心衰的診斷和評(píng)估■

血?dú)夥治鲆暸R床情況而定，不能通過(guò)指脈氧儀

監(jiān)測(cè)氧合情況、需要明確酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO?

分壓(PaCO?)情況時(shí)可進(jìn)行檢測(cè)，尤其是伴

有急性肺水腫或有COPD者。心原性休克患者

應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?Ⅱa,C)。■對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰

患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或

臨床懷疑有變化的患者，推薦在

48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查(I,

C)。動(dòng)脈血?dú)夥治龀曅膭?dòng)圖和肺部超聲3、輔助檢查中華心血管病雜志2024年3月①

無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)：■

急性心衰患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO?(I,C),每日監(jiān)測(cè)出入量及體重(I,

C),每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化(I,C)。②血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：■

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩類(lèi)。有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)包括動(dòng)脈內(nèi)血壓、右心導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心

排量監(jiān)測(cè)等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者，具體如下。A.患者存在呼吸窘迫或低灌注，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I,C);B.急性心衰患者經(jīng)治療后仍持續(xù)有癥狀，并伴有以下情況之一者：容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況

不明，持續(xù)低血壓，腎功能進(jìn)行性惡化，需血管活性藥物維持血壓，考慮MCS或心臟移植(

Ⅱa,

C)。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀二、急性心衰的診斷和評(píng)估

(

4、監(jiān)測(cè)指南

·解讀二

、

急

性

心

衰

的

診

斷

和

評(píng)

估急性左心衰竭治療流程圖急性心力衰竭調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評(píng)價(jià)淤血和外周灌注濕暖A型(干暖型)B型(濕暖型)L型(干冷型)C型(濕冷型)大多數(shù)急性心衰患者表現(xiàn)為收縮壓正?；蛏?>140mmHg,

即高血壓性急性心

衰

),只有少數(shù)(5%~8%)表現(xiàn)為收縮壓低(<90mmHg,

即低血壓性急性心

衰)。治療心力衰竭病因濕冷低血壓正性肌力藥物血管收縮藥利尿劑(低灌注糾正后)

機(jī)械循環(huán)支持圖3血壓正常血管擴(kuò)張藥利尿劑正性肌力藥物血管型(血壓高為主)血管擴(kuò)張藥利尿劑心臟型(淤血為主)利尿劑血管擴(kuò)張藥超濾(若利尿劑抵抗)中華心血管病雜志2024年3月

(

5、急性心衰的分型和分級(jí)低灌注(-)低灌注(+)干冷擴(kuò)容、正性

肌力藥物

心衰分型

干暖調(diào)整口服

藥物淤血(-)

淤血(+)·

穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能，減少對(duì)臟器的損傷；

·

糾正急性心衰的病因和誘因；·改善急性心衰癥狀；·

解

除

淤

血；·

預(yù)防血栓栓塞；·

避免早期再次入院；·

避免心衰加重；·改善生活質(zhì)量；·改善遠(yuǎn)期預(yù)后。指南

·解讀三、急性心衰的治療

·

為減輕心臟前后負(fù)荷、·

改善心臟收縮和舒張功能、

·積極治療誘因和病因。治療原則治療目標(biāo)中華心血管病雜志2024年3月■

在急性心衰的早期階段，如果患者存在心原性休克或呼吸衰竭，需盡早提供循環(huán)支持和(或)通氣支持。應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估(如是否存在淤血和低灌注),選擇最優(yōu)的治療策略。應(yīng)迅速識(shí)別威脅生命的臨床情況(ACS、高血壓急癥、心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞、感染、心臟壓塞),并給予相關(guān)指南推薦的針對(duì)性治療。華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

1、治療流程①

一般處理A.調(diào)整體位靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。B.

吸氧無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧。當(dāng)SpO?<90%或動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)<60mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，使患者SpO?≥95%(伴COPD者SpO?>90%)(I,C)。a)鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量(1~2L/min)開(kāi)始，若無(wú)CO2潴留，可采用高流量給氧(6~8L/min);b)面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。C.

鎮(zhèn)

靜>阿片類(lèi)藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難(Ⅱb,B),急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。>伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD

等患者禁用。苯二氮草類(lèi)藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑。指南

·解讀三、急性心衰的治療

(

1、治療流程心血管病雜志2024年3月②根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因般處理A

.

干

暖：最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可。B.干冷：機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正可給予正性

肌力藥物。C.

濕暖：I.

血管型由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；Ⅱ

.心臟型由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行

超濾治療。D.

濕冷：最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差：I.如收縮壓≥90mmHg

,則給予血管擴(kuò)張藥、利尿劑，若治療效果欠佳可考慮使用正性肌力藥物；Ⅱ.

如收縮壓<90mmHg

,則首選正性肌力藥物，若無(wú)效可考慮使用血管收縮藥，當(dāng)?shù)凸嘧⒓m正后再

使用利尿劑。對(duì)藥物治療無(wú)反應(yīng)的患者，可行MCS治療。心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

(

1、治療流程■肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。>不合并明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每日攝入液體量一般宜

在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每日出入量負(fù)平衡約500ml,

嚴(yán)重水腫者水負(fù)平衡為1000~2000ml/d,甚至可達(dá)

3000~5000ml/d,

以減少水鈉潴留，緩解癥狀。3~5d后，如肺循環(huán)和體循環(huán)淤血明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。

在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等。中華心血管病雜志2024年3月指南

·解讀三、急性心衰的治療

2、容量管理①

增加襻利尿劑劑量或改用另一種襻利尿劑；②

靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈多次推注或推注后持續(xù)滴