醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：XXX醫(yī)師資格級別：執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別：臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生醫(yī)師資格證書編碼：填寫醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填寫執(zhí)業(yè)證書現(xiàn)注冊編碼填表時間：200X年XX月XX日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得《醫(yī)師資格證書》后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表面的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名XXX性別X照片出生年月XXXX年XX月民族XX學(xué)歷最高學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)XXXX家庭地址及郵政編碼XXXXXX街XX號61XXXX專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（主治）醫(yī)師等身份證號碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX（18位）申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱和登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫郵政編碼61XXXX申請執(zhí)業(yè)級別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格時間XXXX年XX月獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間XXXX年XX月何時何地因何種原因受過何種處罰或處分XXXX年XX某地因到的具體處罰或處分以及到期時間個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人詳細(xì)填寫工作經(jīng)歷身體和健康狀況健康等業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他需說明的問題填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）申請人簽字：XXX簽名200X年XX月XX日考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織意見（包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果）（單位公章）印章負(fù)責(zé)人：XXX簽名200X年XX月XX日執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)意見級別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生擬聘用的科目：填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）（單位公章）印章負(fù)責(zé)人：XXX簽名200X年XX月XX日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生擬聘用的科目：填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）（單位公章）印章負(fù)責(zé)人：XXX簽名200X年XX月XX日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)行機構(gòu)登記號：按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫醫(yī)療機構(gòu)名稱和登記號機構(gòu)地址及郵編：按《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫地址、郵編級別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師類別臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生聘用的科目：填寫執(zhí)業(yè)范圍（見填表說明）