右室梗死講課教案

優(yōu)秀精品課件文檔資料2右心室梗死的診斷與治療

南昌大學(xué)一附院心內(nèi)科3發(fā)病特點(diǎn)4右心室梗死的發(fā)病特點(diǎn)(1)孤立的右室梗死少見。左心室梗死合并右室梗死占12%~43%,大部分為下壁和/或正后壁心肌梗死。依據(jù)病變范圍不同,右心室梗死的臨床表現(xiàn)差別甚大。小面積右室梗死不產(chǎn)生血液動(dòng)力異常,無臨床表現(xiàn),容易漏診。大面積右室梗死常導(dǎo)致右心室衰竭,同時(shí)伴有低血壓和低心排狀態(tài)。6右心室梗死的死亡率下壁心肌梗死合并右心室梗死患者住院死亡率31%。僅有下壁心肌梗死患者死亡率6%。嚴(yán)重右心室梗死合并休克患者死亡率53%。7右心室梗死的解剖學(xué)基礎(chǔ)89病理生理10病理生理(1)右心室較左心室不易發(fā)生梗死。右心室壁厚度僅為左心室的二分之一。收縮期和舒張期都有供血。肺循環(huán)低壓力、低阻力，心肌需氧明低于左心室。廣泛的從左到右的側(cè)枝循環(huán)。

由于上述因素；大部分右冠狀動(dòng)脈近段閉塞的患者沒有明顯血流動(dòng)力學(xué)異常,右室梗死后大部分患者右室功能易于得到改善。11病理生理(2)血流動(dòng)力學(xué)受影響的右室梗死，大多發(fā)生在下壁心肌梗死的情況下。大面積右室梗死將導(dǎo)致體循環(huán)淤血和因左心室前負(fù)荷不足出現(xiàn)低心排狀態(tài)，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心源性休克。12病理生理(3)大面積右心室心肌梗死對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不利影響的因素。①右心室心肌壞死,肺循環(huán)↓，右室壓力↑。②心包腔壓力升高，導(dǎo)致心包限制作用。③室間隔向左移位。13臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)(1)小面積右室梗死無特殊表現(xiàn)。所有下壁心肌梗死都應(yīng)尋找右室梗死/缺血的證據(jù)。體循環(huán)淤血征象：頸靜脈怒張，但下肢浮腫和肝大并不多見；

Kussmaul征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張）是診斷大面積右室梗死的指標(biāo)：①吸氣→胸腔負(fù)壓→回心血量↑②右心室收縮力↓→順應(yīng)性↓→靜脈回流受阻→靜脈壓力↑③心包限制（部分）15臨床表現(xiàn)(2)低血壓，低心排狀態(tài)。肺部呼吸音清晰，無羅音。肺部X線檢查無淤血，肺水腫征。右室梗死三聯(lián)征：

頸靜脈怒張，低血壓和肺部呼吸音清晰。但敏感性﹤25%，容量不足可掩蓋這些征象，充分?jǐn)U容后才表現(xiàn)明顯。急性心肌梗死時(shí)只有頸靜脈怒張或存在

kussmal征，才對(duì)診斷右室梗死敏感和特異。16臨床表現(xiàn)(3)右心導(dǎo)管檢查有助于診斷，右房壓≧10mmHg，或者≧80%PCWP是相對(duì)敏感和特異的征象。心臟聽診?？陕劶坝沂襍3、S4，如有乳頭肌功能不全可出現(xiàn)三尖瓣返流音，肺動(dòng)脈第二音分裂。對(duì)硝酸甘油等擴(kuò)血管藥反應(yīng)敏感，小劑量即可使血壓下降。17

輔助檢查18輔助檢查(1)心電圖下壁和正后壁心肌梗死患者，右胸導(dǎo)聯(lián)V4R~V6RST段抬高≧1mm是診斷右室梗死的較可靠的指標(biāo)，敏感性和特異性均在90%。超聲心動(dòng)圖右心室擴(kuò)大，階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，室間隔和房間隔運(yùn)動(dòng)異常，室間隔凸向右心室側(cè)的正?；《葴p小或消失，呈平直。19輔助檢查(2)放射性同位素

放射性同位素心室造影可發(fā)現(xiàn)右室擴(kuò)大、右室射血分?jǐn)?shù)降低和右室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。

20輔助檢查(3)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。血流動(dòng)力學(xué)改變是右室梗死診斷的關(guān)鍵。有否血流動(dòng)力學(xué)異常及異常程度與右室受損程度有關(guān)。對(duì)有臨床意義的右室梗死的診斷、估價(jià)相伴隨的左心功能狀態(tài)及指導(dǎo)治療均至關(guān)重要。21輔助檢查(4)血流動(dòng)力學(xué)異常右房壓力（RAP）升高，右房平均壓＞１０mmHg

右室舒張末期壓力升高，右室充盈壓（RAP代替）與左室充盈壓（PWP代替）比值＞０．６５右房壓力波形改變；右房壓力曲線X波和Y波明顯而呈現(xiàn)“W”或“M”型。右室舒張期壓力圖形呈早期低垂，晚期平臺(tái)狀，即平方根征。右室心搏指數(shù)下降。若合并左室梗死，ＰＷＰ亦可增加。22右心室梗死診斷要點(diǎn)所有下壁、正后壁心肌梗死患者都應(yīng)注意有否右室梗死的可能。低血壓、肺部聽診呼吸音清晰、頸靜脈怒張和Kussmaul征。心電圖右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1mm。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；RAP/PCWP>0.65可作為診斷的可靠指標(biāo)。有右室肥厚的患者更易發(fā)生右室梗死。23右室梗死的治療24右室梗死的治療右室梗死面積不同。右室梗死后右心室功能狀態(tài)不同。左室梗死面積不同。左室功能狀態(tài)不同。

治療應(yīng)區(qū)別對(duì)待兼顧左右心室功能。25右室梗死的治療有右心功能衰竭，體循環(huán)淤血，低血壓，低心排，無左心功能不全，首選擴(kuò)容；膠體液或生理鹽水。觀察擴(kuò)容中反應(yīng)；血壓、周圍灌注、心率、肺部情況，血流動(dòng)力學(xué)變化。如出現(xiàn)左心衰竭征象，PWP>18mmHg應(yīng)停止擴(kuò)容。輸液0.5~1.0L后心輸出量沒有改善，可給正性肌力藥物，多巴胺或多巴酚丁胺，注意避免容量負(fù)荷過渡。單純右心功能不全為主，左心功能正常，不宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及利尿劑。26右室梗死治療—擴(kuò)容

對(duì)ARVI導(dǎo)致的低血壓或心源性休克,建議快速擴(kuò)容以增加右室充盈壓。然而據(jù)患者的情況不同而有所差異，其中肺動(dòng)脈收縮壓不同而行區(qū)別對(duì)待。

Ⅰ型PASP3010RAP12mmHg

Ⅱ型PASP3013RAP14mmHg（右室累及較大）

Ⅲ型PASP30RAP14mmHg（左室累及較大）

Ⅰ、Ⅱ型可承受快速擴(kuò)容

Ⅲ型應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下緩慢補(bǔ)液27右室梗死治療—硝酸甘油的應(yīng)用

硝酸甘油可使充盈壓力進(jìn)一步降低，導(dǎo)致心臟搏出量減少，故常認(rèn)為是ARVI的禁忌，但掌握指征仍可有價(jià)值。

1、快速擴(kuò)容時(shí)，可使過高的RAP在短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)降低。

2、對(duì)部分重癥患者即多支病變、左室受累，硝酸甘油與多巴胺或多巴酚丁胺合用，可緩解左心衰、糾正休克。

3、一旦輸液過多（過度擴(kuò)容）出現(xiàn)左心衰，在血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下少量應(yīng)用硝酸甘油，可達(dá)到糾正心衰的目的。28右室梗死治療—多巴胺的應(yīng)用

右室梗死經(jīng)擴(kuò)容等治療后即PCWP已升至適當(dāng)水平，但血壓仍低，可應(yīng)用多巴胺維持血壓，對(duì)伴左室受累的患者應(yīng)和血管擴(kuò)張藥合用，并緩慢擴(kuò)容渡過休克關(guān)，多巴胺的量應(yīng)據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)，避免減量過快。29右室梗死的治療右室梗死同時(shí)伴大面積左室梗死出現(xiàn)左心衰竭應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)治療。補(bǔ)液應(yīng)使PWP15~18mmHg，以保正適當(dāng)?shù)淖笫仪柏?fù)荷。高于18mmHg應(yīng)給正性肌力藥，血壓正?？赏瑫r(shí)給于血管擴(kuò)張劑。主動(dòng)脈球囊反搏。30右室梗死的治療心律失常

竇性心動(dòng)過緩房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)/惡性室性心律失常治療

阿托品、