冠心病診斷與治療指南

冠心病診斷與治療指南

2025/1/11主講人：利民中醫(yī)院王寧引言我國每年有260萬人死于心血管疾病。每12秒就有1人被心血管疾病奪去生命1987年～1993年我國多省市35～64歲人群調(diào)查（中國MONICA）發(fā)現(xiàn)，最高發(fā)病率為108.7/10萬（山東青島），最低為3.3/10萬（安徽滁州），有較明顯的地區(qū)差異，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率都市為1.59%，農(nóng)村為0.48%，合計為0.77%，呈上升趨勢。冠心病在美國和許多發(fā)達(dá)國家排在死亡原因的第一位。然而，美國從20世紀(jì)60年代開始，出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢。得益于60-80年代美國所進(jìn)行的減少冠心病危險原因的努力，重要是控制危險原因和改善心肌梗死的治療。中國都市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬，農(nóng)村為71.27/10萬，都市高于農(nóng)村，男性高于女性。2025/1/112025/1/112025/1/11冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。不過冠心病的范圍也許更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。WHO將冠心病分為如下五型：

●隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置

●心絞痛型●心肌梗死型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致

●缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常

●猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致

以上5種可合并出現(xiàn)2025/1/11近年趨向于根據(jù)發(fā)病特點和治療原則不一樣，分為慢性冠脈病（CAD）和急性冠脈綜合征（ACS）2025/1/11冠心病慢性冠脈?。–AD）急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。┎环€(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）什么是動脈粥樣硬化？2025/1/11動脈粥樣硬化就是動脈壁上沉積了一層像小米粥樣的脂類，使動脈彈性減低、管腔變窄的病變。如同水管被長年堆積的水垢變窄堵塞同樣，粥樣硬化斑塊堆積在冠狀動脈內(nèi)膜上，使冠脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌血流量減少、供氧局限性，心臟不能正常工作。冠狀動脈狹窄≥50％，就可稱為冠心病

正常動脈與病變動脈的比較2025/1/112025/1/11泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動脈粥樣硬化的進(jìn)程2025/1/11冠心病危險原因（riskfactors）1．年齡與性別：40歲后冠心病發(fā)病率升高，女性絕經(jīng)期前發(fā)病率低于男性，絕經(jīng)期后與男性相等。2．高脂血癥：除年齡外，脂質(zhì)代謝紊亂是冠心病最重要預(yù)測原因?？偰懝檀?TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危險性之間存在著親密的關(guān)系。LDLC水平每升高1%,則患冠心病的危險性增長2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的獨立預(yù)測因子3．高血壓：高血壓與冠狀動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展關(guān)系親密。收縮期血壓比舒張期血壓更能預(yù)測冠心病事件。140-149mmhg的收縮期血壓比90-94mmhg的舒張期血壓更能增長冠心病死亡的危險。4．吸煙：吸煙是冠心病的重要危險原因，是最可防止的死亡原因。冠心病與吸煙之間存在著明顯的用量-反應(yīng)關(guān)系。5．糖尿?。汗谛牟∈俏闯赡晏悄虿』颊呤滓乃酪?冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。6．肥胖：已明確為冠心病的首要危險原因，可增長冠心病死亡率。7．久坐生活方式：不愛運(yùn)動的人冠心病的發(fā)生和死亡危險性將翻一倍。8．感染有關(guān)，如巨細(xì)胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等。9.冠心病的發(fā)作常常與季節(jié)變化、情緒激動、體力活動增長、飽食、飲酒等有關(guān)。2025/1/11輔助檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡便、常用的措施。尤其是患者癥狀發(fā)作時是最重要的檢查手段，還可以發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時多數(shù)無特異性。心絞痛發(fā)作時S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時的心電圖體現(xiàn)：①急性期有異常Q波、S-T段抬高。②亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。③慢性或陳舊性期（3～6個月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個月以上，則有也許并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。2025/1/11輔助檢查

2.心電圖負(fù)荷試驗包括運(yùn)動負(fù)荷試驗和藥物負(fù)荷試驗（如潘生丁、異丙腎試驗等）。對于安靜狀態(tài)下無癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過運(yùn)動或藥物增長心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過心電圖記錄到ST-T的變化而證明心肌缺血的存在。運(yùn)動負(fù)荷試驗最常用，成果陽性為異常。不過懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動態(tài)心電圖是一種可以長時間持續(xù)記錄并分析在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的措施。此技術(shù)于1947年由Holter首先運(yùn)用于監(jiān)測電活動的研究，因此又稱Holter。該措施可以觀記錄到患者在平常生活狀態(tài)下心電圖的變化，如一過性心肌缺血導(dǎo)致的ST-T變化等。無創(chuàng)、以便，患者輕易接受。2025/1/11輔助檢查4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷試驗時可做此項檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動負(fù)荷試驗，則可提高檢出率。5.超聲心動圖超聲心動圖可以對心臟形態(tài)、構(gòu)造、室壁運(yùn)動以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價值。不過，其精確性與超聲檢查者的經(jīng)驗關(guān)系親密。2025/1/11輔助檢查6.血液學(xué)檢查一般需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評估與否存在冠心病的危險原因。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。血脂檢查：1甘油三脂（TG）2總膽固醇（CHOL）3高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）4低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）5載脂蛋白A1(apoA1)HDL—C的重要構(gòu)造蛋白，它是反應(yīng)HDL—C水平的最佳指標(biāo)。6載脂蛋白B(apoB)此外：血同型半胱氨酸（Hcy），凝血四項，D二聚體等2025/1/11輔助檢查7.冠狀動脈CT（CTA）多層螺旋CT心臟和冠狀動脈成像是一項無創(chuàng)、低危、迅速的檢查措施，已逐漸成為一種重要的冠心病初期篩查和隨訪手段。合用于：①不經(jīng)典胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。②冠心病低風(fēng)險患者的診斷。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動脈造影。④無癥狀的高危冠心病患者的篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪。（靜脈注射，三維）8.冠狀動脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)（DSA）是目前冠心病診斷的“金原則”，可以明確冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)深入治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高辨別率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀測血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對心功能進(jìn)行評價。冠狀動脈造影的重要指征為：①對內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變狀況以考慮旁路移植手術(shù);②胸痛似心絞痛而不能確診者。（橈動脈、股動脈等）2025/1/111.穩(wěn)定型心絞痛心絞痛是由臨時性心肌缺血引起的以胸痛為重要特性的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑淖畛Ｒ婓w現(xiàn)。一般見于冠狀動脈至少一支重要分支管腔狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可緩和。慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)原因在數(shù)周內(nèi)無明顯變化2025/1/11

疼痛產(chǎn)生機(jī)理無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦2025/1/11臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶---重要臨床體現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶或緊縮感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續(xù)時間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙等緩和原因：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩和伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快2025/1/112025/1/11壓迫樣，悶壓感（30-40%）緊縮、懸吊感（10-20%）燒灼樣痛（10-20%）刺痛，刀割樣痛（5-10%）隱痛（10-20%）胸部不適（10-20%）一部分患者的癥狀并不經(jīng)典，僅僅體現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者也許沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。體格檢查穩(wěn)定性心絞痛體格檢查常無明顯異常。心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦急、出汗、有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音、第二心音逆分裂，偶可聞及雙肺底啰音。頸動脈雜音或周圍血管病變有助于動脈粥樣硬化診斷2025/1/11加拿大心血管學(xué)會(CCS)心絞痛嚴(yán)重度分級2025/1/11輔助檢查1.心電圖：1.靜息心電圖：多無異常2.發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩和后恢復(fù)，有時T波倒置。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時，則心絞痛也許性增長。靜息心電圖有ST段壓低或T波倒置但胸痛發(fā)作時呈"假性正?；?，也有助于冠心病心絞痛的診斷2.運(yùn)動負(fù)荷試驗：運(yùn)動中出現(xiàn)經(jīng)典心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點后60-80ms）持續(xù)2min為運(yùn)動試驗陽性原則。3.24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T變化和多種心律失常。2025/1/11穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV2025/1/11超聲心動圖、核素心室造影對疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動圖或核素心室造影的提議。I類推薦:(1)有收縮期雜音。(2)評價左室功能并進(jìn)行危險分層。(3)評估心肌缺血范圍。IIb類推薦:有喀喇音或雜音疑為二尖瓣脫垂的。III類（不推薦）:心電圖正常、無心肌梗死病史，無癥狀或體征提醒有心力衰竭等。2025/1/11

負(fù)荷試驗(一)心電圖運(yùn)動試驗1.適應(yīng)證。I類推薦:(1)懷疑心絞痛，驚喜心電圖無明顯異常為診斷目的。(2)穩(wěn)定性冠心病患者心絞痛癥狀明顯變化的（3）確診冠心病用于危險分層的。IIa類推薦:血管重建治療后癥狀明顯復(fù)發(fā)者。2.運(yùn)動試驗禁忌證:急性心肌梗死初期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動脈栓塞或肺梗死、積極脈夾層、已知左冠狀動脈主干狹窄、重度積極脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。3、需終止試驗的狀況：1、出現(xiàn)明顯癥狀（如胸痛、乏力、氣短、跛行）；癥狀伴故意義的ST段變化2、ST段明顯壓低＞0.2mV為終止運(yùn)動試驗的相對指征；＞0.4mV為終止運(yùn)動的絕對指征；3、ST段帶高＞0.1mV4、出既故意義的心律失常；收縮壓持續(xù)減少＞10mmhg或血壓明顯升高（收縮壓＞250mmhg或舒張壓＞115mmhg）5、已達(dá)目的心率者。2025/1/114、危險分層：Duke活動平板評分是根據(jù)運(yùn)動時間、ST段壓低和活動中心絞痛程度來進(jìn)行危險分層的指標(biāo)。Duke評分=運(yùn)動時間（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心絞痛指數(shù)）心絞痛指數(shù)：0：運(yùn)動中無心絞痛，1：運(yùn)動中有心絞痛，2：因心絞痛需中斷運(yùn)動Duke評分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75歲以上老年人，Duke評分也許受影響。(二)負(fù)荷超聲心動圖、核素負(fù)荷試驗(心肌負(fù)荷顯像).分運(yùn)動負(fù)荷和藥物負(fù)荷試驗:包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗，用于不能運(yùn)動的患者。2025/1/11

有創(chuàng)性檢查冠狀動脈造影術(shù):對心絞痛或可疑心絞痛患者，冠狀動脈造影可以明確診斷及血管病變狀況并決定治療方略及預(yù)后。適應(yīng)癥如下：I類：1、嚴(yán)重心絞痛，尤其是藥物治療無明顯緩和者2、無創(chuàng)措施評價為高?；颊?、心臟停搏存活者4、有嚴(yán)重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有初期中等或嚴(yán)重心絞痛復(fù)發(fā)者6、伴有慢性心衰或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低患者7、無創(chuàng)評價中屬中-高危心絞痛患者需行大的非心臟手術(shù)，尤其是血管手術(shù)時（積極脈瘤修復(fù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、股動脈搭橋等）Ⅱa類：1、無創(chuàng)檢查不能下結(jié)論，或冠心病中高-危者，但不一樣的無創(chuàng)檢查結(jié)論不一致2、對預(yù)后有重要意義的部位PCI后有再狹窄高?；颊摺?、特殊職業(yè)人群需要確診者，如飛行員、運(yùn)動員4、懷疑冠脈痙攣需行激發(fā)試驗者Ⅱb類：輕中度心絞痛患者（CCS評分1-2級），心功能好，無創(chuàng)檢查非高?；颊?。III類(不推薦行冠狀動脈造影):嚴(yán)重腎功能不全、造影劑過敏、精神異常不能合作者或合并其他嚴(yán)重疾病，血管造影的得益低于風(fēng)險者。2025/1/11其他可以引起胸痛的疾病胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？積極脈夾層？心包炎？肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸2025/1/11消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征2.冠脈正常的心絞痛（x綜合征）定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適的癥狀，運(yùn)動平板試驗有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無異常體現(xiàn)。特點：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T變化。注：此類患者占因胸痛而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%2025/1/113.無癥狀性心肌缺血定義：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血體現(xiàn)的冠心病。特點：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血體現(xiàn)?？烧J(rèn)為是初期的冠心病，可忽然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔　?025/1/114.缺血性心肌病亦稱缺血性心力衰竭病理基礎(chǔ)：心肌纖維化，為心肌的血供長期局限性，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。ECG：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。超聲提醒左心房大UCG：室壁運(yùn)動異常，EF≤40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運(yùn)動異常。2025/1/11急性冠脈綜合征(ACS)冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死2025/1/112025/1/112025/1/112025/1/112025/1/11

ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定義：冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。2025/1/11癥狀（1）疼痛：疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但常發(fā)生于安靜或睡眠時，疼痛程度較重，范圍較廣，持續(xù)時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩和，病人常煩躁不安、大汗淋漓、恐驚，有瀕死之感。部分病人無疼痛，多為糖尿病病人或老年人（2）全身癥狀：重要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞數(shù)增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸取所引起。（3）胃腸道癥狀：約1/3有疼痛的病人，在發(fā)病初期伴有惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量減少組織灌注局限性等有關(guān);腸脹氣也不少見;重癥者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常：見于75%-95%的病人，多發(fā)生于起病后1-2周內(nèi)，尤其24小時內(nèi)。（5）低血壓和休克：疼痛時，會導(dǎo)致血壓下降，可持續(xù)數(shù)周后再上升，且常不能恢復(fù)以往的水平。如疼痛緩和而收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的體現(xiàn)。（6）心力衰竭：重要是急性左心衰竭，可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)。病人出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭的體現(xiàn)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大和水腫等。右心室心肌梗死者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的體現(xiàn)。2025/1/11檢查1.體征心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律；少部分患者在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有多種心律失常。血壓除極初期血壓可增高外，幾乎所有患者均有血壓減少。起病前有高血壓者，血壓可降至正常，且也許不再恢復(fù)到起病前的水平。2.心電圖經(jīng)典的STEMI初期心電圖體現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可體現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。初次心電圖不能明確診斷時，需在10～30分鐘后復(fù)查。2025/1/11檢查3.試驗室檢查（1）血清酶：測定血清磷酸肌酸激酶（CK或CPK）發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達(dá)高峰，48～72小時后消失，陽性率達(dá)92.7%。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST或GOT）發(fā)病后6～12小時升高，24～48小時達(dá)高峰，3～6天后降至正常。乳酸脫氫酶（LDH）發(fā)病后8～12小時升高，2～3天達(dá)高峰，1～2周才恢復(fù)正常。近年來還可測定α-羥丁酸脫氫酶（α-HBDH）、γ-谷?；姿徂D(zhuǎn)肽酶（γ-GTP）、丙酮酸激酶（PK）等。（2）肌紅蛋白測定：尿肌紅蛋白排泄和血清肌紅蛋白含量測定，是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物。尿肌紅蛋白在梗死后5～40小時開始排泄，持續(xù)平均可達(dá)83小時。血清肌紅蛋白的升高出現(xiàn)時間較CK出現(xiàn)時間略早，在4小時左右，高峰消失較CK快，多數(shù)24小時即恢復(fù)正常。（3）其他血清學(xué)檢測：肌凝蛋白輕鏈或重鏈，血清游離脂肪酸，在急性心肌梗死后均增高。血清游離脂肪酸明顯增高者易發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常。此外，急性心肌梗死時，由于應(yīng)激反應(yīng)，血糖可升高，糖耐量可暫減少，2～3周后恢復(fù)正常。4.影像學(xué)檢查超聲心動圖等影像學(xué)檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。癥狀和心電圖可以明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查成果，而應(yīng)盡早予以再灌注及其他有關(guān)治療。2025/1/112025/1/11溶栓適應(yīng)癥ST段上抬持續(xù)>30min年齡<75歲發(fā)病<12小時無溶栓禁忌癥者：凝血功能障礙；活動性出血；血壓180/110mmHg；六個月內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作；兩周內(nèi)做大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者2025/1/11溶栓藥物的選擇第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶第四代：纖溶酶原激活劑2025/1/11ACS-猝死型冠心病定義：指自然發(fā)生、出乎意料的忽然死亡。WHO規(guī)定發(fā)病后6h死亡者為猝死，心臟病的猝死中二分之一以上為冠心病所引起。特點：好發(fā)于隆冬，年齡多不太大，半數(shù)患者生前無癥狀。目前認(rèn)為，心臟驟停的發(fā)生是由于動脈粥樣硬化冠脈痙攣或栓塞心肌缺血嚴(yán)重心律失常猝死。2025/1/11不是所有心臟病都是冠心??！1.先天性心臟病心臟在胎兒期中發(fā)育異常所致，病變可累及心臟各組織。2.后天性心臟病出生后心臟受到外來或機(jī)體內(nèi)在原因作用而致病。如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、感染性心臟病、內(nèi)分泌性心臟病、血液病性心臟病、營養(yǎng)代謝性心臟病等。2025/1/11冠心病入院指征心病心絞痛??入院指征：?1）、疼痛經(jīng)典，硝酸甘油持續(xù)含3片無效者。?2）、近1周內(nèi)疼痛發(fā)作頻繁，藥物控制不佳者。?3）、疼痛伴心功能不全者。?4）、有心肌梗塞史的心絞痛患者。慢性肺原性心臟病?入院指征：1）、肺心病急性發(fā)作期。2）、有明顯呼吸道感染，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂，呼吸衰竭或肺性腦病，上消化道出血，休克，嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。房室傳導(dǎo)阻滯?入院指征：輕度房室傳導(dǎo)阻滯如由急性病因所致，應(yīng)入院以免發(fā)展至重度，重度不管有無癥狀，均應(yīng)入院治療。過早搏動?入院指征：1）、有器質(zhì)性心臟病且伴有心功能不全或急性心肌缺血時的早搏應(yīng)入院。2）、原因不明的早搏伴有明顯癥狀者。?中醫(yī)科疾病醫(yī)保入院指征?1、心悸入院指征：確診后，可收入院治療。?2、胸痹入院指征：凡出現(xiàn)以上癥狀，應(yīng)盡快收入院治療。?2025/1/11治療冠心病的治療包括：①生活習(xí)慣變化：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，合適體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：七大類③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（搭橋）。2025/1/11藥物治療（改善預(yù)后）

1.抗血栓藥物

包括抗血小板和抗凝藥物?？寡“逅幬镏匾邪⑺酒チ?、氯吡格雷（波立維）、替羅非班等，可以克制血小板匯集，防止血栓形成而堵塞血管。阿司匹林為首選藥物，維持量為每天75～100毫克，所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)當(dāng)服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者（胃腸道刺激），可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)冠脈介入治療術(shù)后應(yīng)堅持每日口服氯吡格雷，一般六個月-1年?？鼓幬锇ㄒ话愀嗡亍⒌头肿痈嗡?、璜達(dá)肝癸鈉、比伐盧定等。一般用于不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治療術(shù)中。2025/1/11血小板粘附、匯集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷

ADP腎上腺素膠原凝血酶

TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林

環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑2025/1/112、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可減少M(fèi)I后患者病死率并可減輕心肌缺血。即有抗心絞痛作用，又能防止心律失常。無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。使用β受體阻滯劑并逐漸增至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)當(dāng)不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用鈣離子拮抗劑（證據(jù)水平A）、長期有效硝酸酯類（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物。（Ⅰ類適應(yīng)證）禁忌癥：嚴(yán)重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及要種抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可小心使用高度選擇性β受體阻滯劑。沒有固定狹窄的冠脈痙攣導(dǎo)致的缺血，如變異型心絞痛，不適宜使用β受體阻滯劑，提議首選鈣拮抗劑。2025/1/11常用β受體阻滯劑2025/1/113.調(diào)脂治療:

他汀類藥物調(diào)脂治療是近年來冠心病治療里程碑式的進(jìn)展,可明顯減少心血管事件和死亡。指南推薦所有冠心病患者均應(yīng)服用,使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降至2.60mmol/L(100mg/dl)如下(Ⅰ類適應(yīng)證,證據(jù)水平A);對極高?；颊?如合并糖尿病或急性冠脈綜合征患者)應(yīng)強(qiáng)化他汀類藥物調(diào)脂治療,使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)如下(Ⅱa類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。糖尿病或代謝綜合征合并低LDLC和高甘油三酯血癥的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（Ⅱb類適應(yīng)證,證據(jù)水平A)。為到達(dá)更好地降脂目的，在應(yīng)用他汀的基礎(chǔ)上可加用膽固醇吸取克制劑依折麥布10mg/d。甘油三酯明顯升高患者可應(yīng)用貝特類藥物或煙酸。使用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標(biāo)。及時發(fā)現(xiàn)藥物也許引起的肝臟或肌病，尤其是采用強(qiáng)化治療室，更應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測藥物的安全性。2025/1/11臨床常用他汀類藥物2025/1/114、腎素血管緊張素系統(tǒng)克制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）、血管緊張素2受體拮抗劑（ARB）以及醛固酮拮抗劑。對于急性心肌梗死或近期發(fā)生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其應(yīng)當(dāng)使用此類藥物。常用ACEI類藥物有：依那普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。如出現(xiàn)明顯的干咳副作用，可改用血管緊張素2受體拮抗劑。ARB包括：纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等。用藥過程中要注意防止血壓偏低。ACEI類藥物可以減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動過速等高危病人受益更大。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用ACEI(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI(IIa類推薦，證據(jù)水平B)。2025/1/11

臨床常用的ACEI劑量2025/1/11減輕癥狀、改善供血藥物藥物治療

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和防止心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻滯劑同步有兩方面作用。目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：β受體阻滯劑硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑。2025/1/115、硝酸酯類藥物本類藥物重要有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、5－單硝酸異山梨酯、長期有效硝酸甘油制劑（硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片）等。硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物是穩(wěn)定型心絞痛患者的常規(guī)用藥。硝酸酯類藥物持續(xù)使用可發(fā)生耐藥性，有效性下降，可間隔8～12小時服藥，以減少耐藥性不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯