外科休克病人的護(hù)理-護(hù)理學(xué)課件

外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)概述定義㈠休克休克是人體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)。是機(jī)體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的病理生理改變的綜合癥。引起休克的原因雖然很多，但都有一個(gè)共同點(diǎn)，即有效循環(huán)血量的急劇減少。㈡有效循環(huán)血量是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，約占全身血容量的80%—90%。㈢影響有效循環(huán)血量的因素1.充足的血容量2.有效的心排出量3.良好的周圍血管張力任何因素改變過(guò)度均可引起有效循環(huán)血量銳減，進(jìn)而導(dǎo)致休克。分類臨床上常根據(jù)引起休克的原因分五類：1.低血容量性休克包括失血性休克和創(chuàng)傷性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過(guò)敏性休克失血性休克和感染性休克是外科中兩個(gè)最常見(jiàn)的休克類型㈠微循環(huán)的改變1、微循環(huán)收縮期2、微循環(huán)擴(kuò)張期3、微循環(huán)衰竭期病理生理㈡代謝變化㈢內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害若兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙或衰竭，稱為多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS或MODF），是休克病人死亡的主要因素。休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，通常肺臟首先受累。心、肺、腎功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。治療原則1.盡早去除休克的原因2.盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量3.改善微循環(huán)4.增進(jìn)心功能5.糾正代謝失調(diào)第二節(jié)失血性休克護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估㈠健康史病因主要有：1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問(wèn)題5.凝血疾病6.動(dòng)脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂㈡身心狀況分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正常或稍有升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識(shí)模糊甚至昏迷非?？诳?，但可能無(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）㈢診斷檢查休克的監(jiān)測(cè)常包括循環(huán)、呼吸和腎臟功能，水、電解質(zhì)和酸堿平衡以及凝血機(jī)制等方面。1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)⑴動(dòng)脈壓血壓測(cè)定是常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。脈壓低于20mmHg，且有脈率加快、皮膚蒼白等表現(xiàn)即應(yīng)警惕休克。通常認(rèn)為血壓低于90/60mmHg，可判斷為休克。⑵中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。CVP正常值為5—10cmH2O。低于5cmH2O表示血容量不足；高于15cmH2O表示血容量過(guò)多，心功能不全；高于20cmH2O則提示充血性心力衰竭。⑶肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房、左心室的壓力。正常值為8—12mmHg。心源性休克，PCWP升高，提示有左心衰竭或肺水腫；失血性休克，PCWP降低，提示血容量不足。2.血?dú)夥治雠c呼吸監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）是重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。PaO2正常值為85—100mmHg，PaCO2正常值為35—45mmHg。休克時(shí)，因肺過(guò)度換氣，可致PaCO2低于正常；若換氣不足，PaCO2明顯升高。高于60mmHg，吸入純氧后仍無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。3.腎功能監(jiān)測(cè)尿量是反映腎臟血液灌注情況的重要指標(biāo)之一，是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，是護(hù)理人員觀察休克變化簡(jiǎn)便而有效的重要指標(biāo)。尿量維持在30ml/h以上時(shí)，表示休克糾正。4.酸堿平衡與電解質(zhì)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治隹擅鞔_呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒。動(dòng)脈血乳酸濃度升高，反映病情嚴(yán)重，預(yù)后很差。血乳酸正常值為1—2mmol/L。注意血鉀濃度的增高。5.凝血機(jī)理監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上，提示可能存在DIC。6.紅細(xì)胞壓積與血紅蛋白測(cè)定7.脈搏臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無(wú)休克；＞1.0—1.5表示休克；＞2.0為嚴(yán)重休克。護(hù)理診斷⑴體液不足與大量或迅速的失血有關(guān)⑵心輸出量減少與體液不足或心功能下降有關(guān)⑶組織灌注量改變與腎、腦、心肺、胃腸及外周血管灌注減少有關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態(tài)改變有關(guān)⑸組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)，長(zhǎng)期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑹有感染的危險(xiǎn)與大量失血及免疫能力低下有關(guān)⑺活動(dòng)無(wú)耐力與心輸出量減少，氣體交換障礙有關(guān)⑻舒適的改變與疼痛，放置多種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位等有關(guān)⑼自我照顧能力不足與機(jī)體虛弱無(wú)力有關(guān)⑽對(duì)死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識(shí)到自身有生命危險(xiǎn)有關(guān)⑾家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與對(duì)患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對(duì)能力有關(guān)護(hù)理措施可盡快建立兩條以上的靜脈通道。中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高（3—5cmH2O）,則提示心功能不全。㈡抗休克褲的應(yīng)用與護(hù)理㈢維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%—50%氧濃度，每分鐘6—8L的流量，以提高肺靜脈血氧濃度。㈣保持安靜，避免過(guò)多的搬動(dòng)休克患者注意體位的安置，應(yīng)下肢抬高15o—20o，頭及胸部抬高20o—30o。第三節(jié)感染性休克概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施概述㈠病理生理變化與失血性休克的病理生理變化基本相同，但感染性休克的微循環(huán)變化和內(nèi)臟繼發(fā)性損害比失血性休克嚴(yán)重。㈡分類根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的改變，感染性休克可分為：1.低排高阻型（冷休克）特征是周圍血管阻力增加，心排出量降低。2.高排低阻型（暖休克）特征是周圍血管阻力降低，心排出量增加。護(hù)理評(píng)估㈠健康史能引起感染性休克的病原菌包括革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌、病毒、霉菌等，最常引起感染性休克的是革蘭氏陰性菌。㈡身心狀況臨床表現(xiàn)冷休克（高阻力型）暖休克（低阻力型）神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1—2秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓（mmHg）＜30＞30尿量（ml/每小時(shí)）＜25＞30㈢診斷檢查護(hù)理診斷⑴體液不足與感染或細(xì)胞毒素所致微循環(huán)擴(kuò)張，血液淤滯有關(guān)⑵心輸出量減少與體液不足及心功能下降有關(guān)⑶組織灌注改變與腎、腦、心肺、胃腸、外周血管灌注減少有關(guān)⑷氣體交換受損與呼吸異常或呼吸型態(tài)改變有關(guān)⑸清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠，不能有效咳嗽有關(guān)⑹營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與攝入不足，吸收障礙，機(jī)體需要量增加有關(guān)⑺皮膚完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動(dòng)，長(zhǎng)期受壓，分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)⑻舒適的改變與疼痛、放置各種導(dǎo)管，強(qiáng)迫體位有關(guān)⑼自我照顧能力不足與機(jī)體虛弱無(wú)力有關(guān)⑽對(duì)死亡的焦慮與腦部缺氧及不適應(yīng)監(jiān)護(hù)室的氣氛，意識(shí)到自身有生命危險(xiǎn)有關(guān)⑾家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與對(duì)患者驟起或急劇改變的病情缺乏應(yīng)對(duì)能力有關(guān)護(hù)理措施㈠控制感染積極處理原發(fā)病灶，給予足量、有效的抗生素治療，才能糾正休克。㈡補(bǔ)充血容量恢復(fù)足夠的循環(huán)血量是治療感染性休克的重要環(huán)節(jié)。㈢糾正酸中毒給予5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。㈣血管活性藥物的應(yīng)用對(duì)于心功能不全的病人，可給予增強(qiáng)心肌功能的藥