醫(yī)院質(zhì)量管理制度

醫(yī)院質(zhì)量管理制度

目錄

醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理控制程序.........................................2

質(zhì)量管理三級(jí)組織....................................................5

醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖......................................................6

2021年醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理要點(diǎn).......................................7

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理控制程序..................................................13

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析、評(píng)價(jià)與管理...........................................17

統(tǒng)計(jì)上報(bào)與院內(nèi)報(bào)表分類............................................19

醫(yī)療日?qǐng)?bào)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程.............................................20

醫(yī)療信息月報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程.........................................20

醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)上報(bào)流程..........................................21

全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程.......................................22

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程...................................22

心血管疾病介入診療數(shù)據(jù)上報(bào)流程.....................................24

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息需求管理規(guī)定...........................................25

流程設(shè)計(jì)與改進(jìn)管理....................................................28

病種質(zhì)量管理制度......................................................29

臨床路徑管理實(shí)施辦法..................................................30

醫(yī)院績(jī)效管理評(píng)價(jià)制度..................................................32

不良事件管理與控制程序................................................39

記錄控制程序..........................................................44

內(nèi)部審核控制程序......................................................46

“時(shí)鐘”校準(zhǔn)管理制度.................................................48

醫(yī)院有害物資管理與控制程序............................................50

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文件類別：質(zhì)量管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-001-03

文件名稱：醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理方案審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理控制程序

1.目的

完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，確保醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和降低醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)。

2.范圍

本程序適用于醫(yī)院、職能科室、臨床醫(yī)技科室三級(jí)質(zhì)量管理體系的任何部門和環(huán)

F。

3.職責(zé)

3.1.院長(zhǎng)是醫(yī)院質(zhì)量管理的第一責(zé)任人

3.2.實(shí)行三級(jí)質(zhì)量管理構(gòu)架

3.2.1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)是醫(yī)院質(zhì)量管理的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)決定醫(yī)院質(zhì)量

與安全改進(jìn)的方針、政策、方法，制定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)、患者安全年

度計(jì)劃和長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，確定醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目，并監(jiān)督和指導(dǎo)執(zhí)行。為質(zhì)

量改進(jìn)與患者安全配置相適應(yīng)的資源。

3.2.2.職能科室是質(zhì)量管理的具體實(shí)施與管理者按照科室職能分工和醫(yī)院年度質(zhì)

量改進(jìn)與監(jiān)控重點(diǎn)，確立本職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量和

安全管理重點(diǎn)；并實(shí)施質(zhì)量和安全管理監(jiān)控與推進(jìn)。

3.2.3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本部門質(zhì)量與安全管理，匯總分析與實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改

進(jìn)

各科室、部門質(zhì)量安全管理小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和技術(shù)骨干組成。根據(jù)醫(yī)

院質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目，本科室年度工作重點(diǎn)，組織制定本科室的質(zhì)量安

全管理與改進(jìn)計(jì)劃，確定本部門質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，重點(diǎn)問題改進(jìn)方法并組織實(shí)施。

組織科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育，收集匯總科內(nèi)質(zhì)量和安全管理相關(guān)數(shù)據(jù)。

3.3.醫(yī)院質(zhì)量管理控制中心作為質(zhì)量管理協(xié)調(diào)部門，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理的日常工

作。

3.3.1,根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的工作思路，制定年度質(zhì)量與安全管理計(jì)

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戈I」，經(jīng)委員會(huì)討論通過，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

3.3.2.收集、分析、匯總、總結(jié)質(zhì)量與安全管理項(xiàng)目及改進(jìn)情況。

3.3.3.匯總各職能科室質(zhì)量與安全監(jiān)督結(jié)果，通過醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)、醫(yī)院管理網(wǎng)站

向全院通報(bào)，并監(jiān)督改進(jìn)情況。

4.工作程序

4.1.管理依據(jù)

4.1.1.國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4.1.2.國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則

4.1.3.國(guó)家、天津市衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理要求

4.1.4.醫(yī)院上一年度質(zhì)量考評(píng)情況

4.1.5.醫(yī)院本年度重點(diǎn)工作

4.2.控制項(xiàng)目及責(zé)任分工

4.2.L管理質(zhì)量全員

監(jiān)控到位：

職能科室對(duì)本部門相關(guān)管理工作每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)改進(jìn)有追蹤，效

果有落實(shí)；質(zhì)控中心負(fù)責(zé)。

全院科主任護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室工作有考核、講評(píng)制度并落實(shí)，醫(yī)教部、護(hù)理部負(fù)責(zé)。

4.2.2.醫(yī)療工作量完成情況

包括門急診量，病種出院人數(shù)，平均住院日，外科手術(shù)與內(nèi)科介入診斷與治療量，

醫(yī)技科室工作量完成情況等，質(zhì)控中心負(fù)責(zé)。

4.2.3.常規(guī)控制項(xiàng)目以醫(yī)院全面質(zhì)量管理為核心，包括醫(yī)療管理、護(hù)理管理、院內(nèi)感

染、后勤管理、

設(shè)備管理、收費(fèi)管理、藥品管理、信息管理等方面。由各個(gè)職能科室分工負(fù)責(zé)監(jiān)督檢

查，每月將檢查情況反饋科室，并督導(dǎo)科室做好原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4.2.4.

年度重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目

根據(jù)醫(yī)院年度工作重點(diǎn)和上年度質(zhì)量檢查情況，針對(duì)國(guó)際患者安全目標(biāo)和其他易

出現(xiàn)問題、工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高的環(huán)節(jié)目標(biāo)實(shí)施監(jiān)控。根據(jù)重點(diǎn)項(xiàng)目改進(jìn)情況每年調(diào)整

質(zhì)量監(jiān)控重點(diǎn)，確定全院、科室監(jiān)控重點(diǎn)，監(jiān)控頻率，監(jiān)控負(fù)責(zé)人，監(jiān)控負(fù)責(zé)人組織

成立項(xiàng)目監(jiān)控小組，定期對(duì)監(jiān)控資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析匯總，隨時(shí)反饋質(zhì)量問題，督促

改進(jìn)。

對(duì)醫(yī)院管理、工作流程、制度上存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)建議并報(bào)醫(yī)院質(zhì)控中心，

質(zhì)控中心匯總監(jiān)控小組分析情況，報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。協(xié)調(diào)召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員

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會(huì)會(huì)議，定期研究質(zhì)量問題，提出整改建議，實(shí)施整改。

4.2.5.科室質(zhì)量管理指標(biāo)

各臨床、醫(yī)技科室每年按照醫(yī)院、科室監(jiān)控重點(diǎn)，結(jié)合科室管理重點(diǎn)及質(zhì)量問題

確立科室質(zhì)量指標(biāo)及目標(biāo)，成立科室指標(biāo)項(xiàng)目管理小組，定期監(jiān)控、收集質(zhì)量指標(biāo)數(shù)

據(jù)，并對(duì)監(jiān)控資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析匯總，確定指標(biāo)完成情況及質(zhì)量問題，提出改進(jìn)建

議并督促改進(jìn)。

1.3.控制方法

4.3.1.質(zhì)量與安全管理涉及醫(yī)院所有部門和工作范圍，必須全面考慮，全員參與。

4.3.2.按照責(zé)任分工，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全監(jiān)控情況，確定年度質(zhì)量控制重點(diǎn)

和環(huán)節(jié)。

4.3.3.定期做好質(zhì)量與安全管理監(jiān)督匯總分析，根據(jù)分析結(jié)果制定改進(jìn)方案。選擇

國(guó)際患者安全目標(biāo)和環(huán)境設(shè)施等優(yōu)先項(xiàng)目，采用失效模式和效應(yīng)分析法

（failuremodeandeffectanalysis,FMEA）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)測(cè)得的風(fēng)險(xiǎn)

指數(shù)（即N）采取預(yù)防措施，降低風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.4.采用根本原因分析法（RCA）分析醫(yī)療不良事件發(fā)生的系統(tǒng)原因，建立科室

QC小組，針對(duì)不良事件，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，采取PDCA方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院

服務(wù)質(zhì)量。

4.3.5.采取統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集整理與分析醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)和數(shù)據(jù)，與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)

院目標(biāo)、醫(yī)院之間、同期進(jìn)行對(duì)比分析。

4.3.6.確保質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)正確無(wú)誤，當(dāng)工作流程、數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)對(duì)象、改

進(jìn)措施變更及發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)無(wú)法解釋的原因時(shí)，要對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。

4.3.7.強(qiáng)化培訓(xùn)，注重管理者質(zhì)量改進(jìn)理念與方法培訓(xùn)，強(qiáng)化全員質(zhì)量與安全知識(shí)

培訓(xùn)，樹立全員質(zhì)量與安全意識(shí)，積極參與質(zhì)量管理活動(dòng)。

4.3.8.追蹤改進(jìn)情況，通過醫(yī)院質(zhì)量管理會(huì)，醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站等方式通報(bào)質(zhì)量監(jiān)督問

題與改進(jìn)要求，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

5.相關(guān)文件

5.1.年度醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理要點(diǎn)

6.相關(guān)記錄

6.1.醫(yī)院質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)

6.2.醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目匯總

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質(zhì)量管理三級(jí)組織

醫(yī)顓量與安全管理委員會(huì)

各職能部門

麟催腿藏科室時(shí)

控制小組控制小組控制小組

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醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖

健

長(zhǎng)

院長(zhǎng)

副

院

長(zhǎng)

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文件類別：質(zhì)量管理文件文件編號(hào)：XXXX-GC-004-03

文件名稱：2021年醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理要點(diǎn)審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

2021年醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理要點(diǎn)

依據(jù)《醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理控制程序》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，

國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)《醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》（第五版），以及醫(yī)院患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，對(duì)風(fēng)

險(xiǎn)高、工作量大、易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)實(shí)施管理和監(jiān)控。

1.管理方法

L1.全員培訓(xùn)，樹立質(zhì)量意識(shí)，參與質(zhì)量管理質(zhì)量管理培訓(xùn)重點(diǎn)：按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)GC1

兵院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合醫(yī)院《知道做到手冊(cè)》實(shí)施醫(yī)療安全、風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院安全目

標(biāo)、感染管理等重點(diǎn)培訓(xùn)，結(jié)合醫(yī)院階段工作重點(diǎn)，進(jìn)行相關(guān)質(zhì)量與安全教育。

1.2.確立控制重點(diǎn)

根據(jù)醫(yī)院年度重點(diǎn)工作，確定日?？刂祈?xiàng)目、年度重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目、病種管理與風(fēng)

險(xiǎn)控制重點(diǎn)。

L3.做好監(jiān)控情況匯總分析，確定改進(jìn)重點(diǎn)與責(zé)任人，追蹤改進(jìn)情況，保證改進(jìn)效

果。

1.4.加強(qiáng)同級(jí)別醫(yī)院溝通與對(duì)比，以標(biāo)桿醫(yī)院為目標(biāo)，采取科學(xué)有效的方法，不斷

改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量，完善醫(yī)院質(zhì)量與安全體系。

2.日?？刂祈?xiàng)目

醫(yī)院質(zhì)控中心每年根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要求、醫(yī)院質(zhì)量管理重點(diǎn)、歷史及現(xiàn)階

段質(zhì)量問題，明確醫(yī)院年度控制重點(diǎn)及方法。

各職能科室每年確定科室二級(jí)質(zhì)量控制重點(diǎn)，并依據(jù)醫(yī)院及本部門度質(zhì)量控制計(jì)

劃，每月定期與不定期對(duì)臨床、醫(yī)技等科室進(jìn)行質(zhì)量與安全監(jiān)督評(píng)價(jià)，并隨時(shí)將考評(píng)

情況反饋相關(guān)科室科室，同時(shí)督促整改落實(shí)情況。

質(zhì)控中心每月上旬收集匯總上個(gè)月職能科室質(zhì)量考評(píng)情況，在醫(yī)院中層質(zhì)量會(huì)通

報(bào)全院，重點(diǎn)問題納入醫(yī)院績(jī)效管理。

2.1.管理質(zhì)量

全員監(jiān)控到位：職能科室對(duì)本部門相關(guān)管理工作每月有監(jiān)控，問題有反饋，持續(xù)

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改進(jìn)有追蹤，效果有落實(shí)，質(zhì)控中心負(fù)責(zé)。全院科主任、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室工作有考

核、講評(píng)制度并落實(shí)，醫(yī)教部、護(hù)理

部負(fù)責(zé)。

2.2.醫(yī)療工作量完成情況包括門急診量、出院人數(shù)、平均住院日、外科手術(shù)量、介入診

斷與治療量、各醫(yī)

技科室工作量等完成情況，質(zhì)控中心負(fù)責(zé)。

2.3.職能科室分工負(fù)貢質(zhì)量控制項(xiàng)目

醫(yī)療管理：所有涉及醫(yī)療工作質(zhì)量的內(nèi)容，包括：病案管理，藥品管理，輸血管

理，醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故和潛在影響醫(yī)療安全的因素管理，醫(yī)療規(guī)章制度落實(shí)，醫(yī)

保管理，臨床路徑管理等，醫(yī)教部負(fù)責(zé)。

護(hù)理管理：所有涉及護(hù)理工作質(zhì)量的內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護(hù)理管理、護(hù)理文件管理、

介入手術(shù)管理、危重護(hù)理管理、消毒隔離管理、護(hù)理儀表行為管理、中心供應(yīng)室管理

等,護(hù)理部負(fù)責(zé)。

感染控制：所有涉及院內(nèi)感染質(zhì)量的內(nèi)容，見《醫(yī)院感染質(zhì)控考核標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院

感染科負(fù)責(zé)。

信息管理：信息設(shè)備與系統(tǒng)的使用情況等，信息部負(fù)責(zé)。財(cái)務(wù)管

理：收費(fèi)合理性、三單符合性等，財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)。后勤管理：后勤

設(shè)備設(shè)施、物資、行政安全管理等，后勤部負(fù)責(zé)。設(shè)備管理：醫(yī)

療設(shè)備維護(hù)及使用管理，設(shè)備科負(fù)責(zé)。人力資源管理：醫(yī)務(wù)人員

著裝、儀表等，人力資源部負(fù)責(zé)。

3.重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目

3.1.內(nèi)容、監(jiān)控頻率及責(zé)任人

3.1.1.院級(jí)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)

頻

監(jiān)控領(lǐng)域編號(hào)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目率項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

病案質(zhì)量1甲級(jí)病案率每月

2平均住院日每月

門診量、出院人次、外科手術(shù)、介

3每月

入診療

醫(yī)療質(zhì)量

4病種平均住院日、費(fèi)用季度

5死亡率每月

6臨床路徑入組率每月

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7護(hù)理質(zhì)量綜合考評(píng)每月

護(hù)理質(zhì)量

8跌倒每月

危急值管理9危急值報(bào)告合格率每月

10手衛(wèi)生依從率季度

院感管理11住院患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合格率每月

12住院患者抗菌藥物治療應(yīng)用合格率每月

每月

風(fēng)險(xiǎn)管理13不良事件上報(bào)

季度

14住院患者滿意度每月

滿意度

15員工滿意度年度

3.1.2.科級(jí)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)

目標(biāo)科室編號(hào)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

頻率

1甲級(jí)病案率每月

2平均住院E每月

3出院人次，手術(shù)、介入診療量每月

4病種平均住院日、費(fèi)用季度

5死亡率每月

6臨床路徑入組率每月

7危急值報(bào)告合格率每月

8手衛(wèi)生依從率季度

臨床科室9住院患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用合格率每月

10住院患者抗菌藥物治療應(yīng)用合格率每月

11陪護(hù)率每月

每月

12不良事件上報(bào)

季度

13患者滿意度每月

14員工滿意度年度

15核心期刊論文數(shù)年度

1報(bào)告單合格率每月

2各科室工作量每月

每月

3不良事件上報(bào)

醫(yī)技科室

季度

4臨床科室滿意度年度

5員工滿意度年度

6科室工作量論文數(shù)年度

1基礎(chǔ)管理每月

護(hù)理2消毒隔離每月

3物品藥品管理每月

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4護(hù)士行為語(yǔ)言規(guī)范每月

5重癥護(hù)理每月

6科室管理每月

7護(hù)理文件書寫每月

8床位周轉(zhuǎn)次數(shù)每月

9占床天數(shù)每月

10跌倒每月

11患者滿意度每月

12員工滿意度年度

3.2.重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目監(jiān)控流程及方法

3.2.1.醫(yī)院醫(yī)教部、護(hù)理部、質(zhì)控中心、感染科、藥劑科等主要部門每年度負(fù)責(zé)收

集臨床與管理領(lǐng)域高風(fēng)險(xiǎn)、易出現(xiàn)問題的主要內(nèi)容，討論確定醫(yī)院年度重點(diǎn)

監(jiān)控項(xiàng)目，并分解確定臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理病區(qū)重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目，明確

各監(jiān)控項(xiàng)目監(jiān)測(cè)頻率、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理

委員會(huì)批準(zhǔn)。

3.2.2.各項(xiàng)目組負(fù)責(zé)人成立項(xiàng)目管理組，負(fù)責(zé)本組重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目的監(jiān)督與管理；并

按計(jì)劃要求的頻度進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，采集的方法要與監(jiān)控項(xiàng)目的工作流程相適

應(yīng)，數(shù)據(jù)采集最能夠滿足管理需求，針對(duì)采集結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并按監(jiān)

控頻率把相關(guān)數(shù)據(jù)反饋科室，指導(dǎo)科室監(jiān)控項(xiàng)目中出現(xiàn)問題的原因分析，持

續(xù)改進(jìn)。

3.2.3.數(shù)據(jù)采集后按監(jiān)控頻率報(bào)質(zhì)控中心，由統(tǒng)計(jì)師整理和進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)，需要

時(shí)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并將處理后的數(shù)據(jù)分類下發(fā)相關(guān)科室，同

時(shí)上傳醫(yī)院管理網(wǎng)站，保證數(shù)據(jù)全院范圍內(nèi)有效溝通。

3.2.4.各監(jiān)控部門要保證監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤，當(dāng)工作流程、數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)對(duì)象、改進(jìn)措

施變更及發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)無(wú)法解釋的原因時(shí)，要對(duì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證；驗(yàn)證要

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)抽樣方法，保證驗(yàn)證效果準(zhǔn)確。

3.2.5.領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理部門根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，確定臨床和管理系統(tǒng)流程，制定質(zhì)

量改進(jìn)方案，并實(shí)施改進(jìn)，定期總結(jié)改進(jìn)情況，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

3.3.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系管理根據(jù)醫(yī)院工作需求，確定統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，確定上報(bào)歸口管理部門,

數(shù)據(jù)監(jiān)督、分

析與評(píng)價(jià)部門，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。具體見《醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、評(píng)價(jià)與管理

制心o

4.病種質(zhì)量控制

4.1.醫(yī)教部負(fù)責(zé)病種質(zhì)量控制的策劃、管理與監(jiān)督。

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4.2.醫(yī)院建立病種質(zhì)量管理專家組，科室成立病種質(zhì)量控制小組。

4.3.病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委部發(fā)布的《單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《三級(jí)醫(yī)院

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和JCI相關(guān)病種控制要求，臨床路徑管理有關(guān)規(guī)定為依據(jù)。

4.4.醫(yī)教部按照病種質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)督科室單病種質(zhì)量控制情況，負(fù)責(zé)病種質(zhì)量控

制數(shù)據(jù)收集、定期講評(píng)與持續(xù)改進(jìn)。

5.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制與管理建立《醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理控制程序》，明確風(fēng)險(xiǎn)管理的目的，風(fēng)

險(xiǎn)的識(shí)別與分類。風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先原則：醫(yī)院的不良事件要采取嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)法則

(SAC),患者間接

診療風(fēng)險(xiǎn)采取脆弱性分析法(HVA)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先管理等級(jí)。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)，明確風(fēng)

險(xiǎn)報(bào)告流程、管理目標(biāo)、人員職責(zé)、數(shù)據(jù)分析與風(fēng)險(xiǎn)控制

方法。

醫(yī)院每年確定一項(xiàng)以上持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目，通過風(fēng)險(xiǎn)管理降低危及患者、家屬

和員工安全的非預(yù)期不安全事佇及其他風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

采用失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)工具，對(duì)關(guān)鍵的高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行前瞻性的后果分

析，也可以運(yùn)用相似工具來(lái)識(shí)別和降低風(fēng)險(xiǎn)。

質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目監(jiān)管流程

各科室診療中院長(zhǎng)下達(dá)質(zhì)量職能科室計(jì)劃院內(nèi)不良警示

發(fā)現(xiàn)的缺欠監(jiān)管項(xiàng)目偵鬢監(jiān)控項(xiàng)目事件詢立項(xiàng)目

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6.相關(guān)文件

《醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全管理控制程序》

《醫(yī)院統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告、評(píng)價(jià)與管理制度》

《醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理控制程序》

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文件類別：質(zhì)量管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-010-03

文件名稱：醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理控制程序?qū)徍巳耍憾璛

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理控制程序

醫(yī)院的所有診療服務(wù)過程與環(huán)境，都存在風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)院致力于提供最高質(zhì)量的診療

服務(wù)。

1.目的

通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、確認(rèn)和分析，評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可

能性和風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，回顧和監(jiān)控所有風(fēng)險(xiǎn)管理的過程，以確定和實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制來(lái)降低風(fēng)

險(xiǎn)。

2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步。醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)，是指能夠引起或產(chǎn)生對(duì)患者、患者

家屬、醫(yī)院?jiǎn)T工以及所有來(lái)訪者嚴(yán)重危害性影響的人為或自然的事件。醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)分

為兩大類：

2.1.患者直接診療風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)院的不良事件（警訊事件、差錯(cuò)、臨界差錯(cuò)）和醫(yī)療

投訴與糾紛。不良事件主要包括：警訊事件、醫(yī)療不良事件、護(hù)理不良事件、

藥物不良事件、

感染不良事件、輸血不良事件、行政管理不良事件等13類。具體見《不良事件管理

及控制程序》

2.2.患者間接診療風(fēng)險(xiǎn)從四大類風(fēng)險(xiǎn)考慮，既自然災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)、人員災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)

災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)和有害物資

災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)。

主要包括：保安保衛(wèi)、消防安全、有害物資管理、自然災(zāi)害與醫(yī)療突發(fā)公共衛(wèi)生

事件應(yīng)急管理、生命支持及其他醫(yī)療設(shè)備監(jiān)控與管理、公共設(shè)施管理等。

3.風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先原則

根據(jù)醫(yī)院年度質(zhì)量管理工作重點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分析結(jié)果，對(duì)國(guó)際患者安全目標(biāo)及

容易出現(xiàn)問題、工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高的環(huán)節(jié)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理與控制。

3.1.建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)（見下表）。如根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的后果按

無(wú)關(guān)重要、較小、中等、較大及空難性順序來(lái)定性量度

（按1至5級(jí)）；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性按幾乎肯定、很可能、可能、不太可能及罕

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見的順序來(lái)定性量化（按5至1級(jí)）。分別將橫向和縱向等級(jí)相乘，乘積表示風(fēng)險(xiǎn)的

大小。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)量表

風(fēng)險(xiǎn)可能性無(wú)關(guān)緊要1較小2中等3較大4空難5

幾乎肯定5510152025

很可能448121620

可能33691215

不太可能2246810

罕見112345

3.2.醫(yī)院的不良事件采取嚴(yán)重程度評(píng)估分級(jí)法則（SAC）,患者間接診療風(fēng)險(xiǎn)采取脆

弱性分析法（HVA）評(píng)估出風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先管理等級(jí)。

4.風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告

醫(yī)院建立了《不良事件管理與控制程序》，確定了不良事件分類、上報(bào)流程、管

理部門，明確了調(diào)查分析、實(shí)施改進(jìn)的管理要求。

建立和完善了《醫(yī)療投訴管理規(guī)定》，通過門診、住院宣教，各類宣傳手冊(cè)，媒

體等方式公示投訴電話。醫(yī)教部設(shè)立醫(yī)療安全管理辦公室，統(tǒng)一承擔(dān)醫(yī)院投訴管理工

作，并明確“首訴負(fù)責(zé)制”要求。

醫(yī)院制定了醫(yī)療、后勤、設(shè)備、信息等系列應(yīng)急預(yù)案，對(duì)安全保衛(wèi)、消防安全、

有害物資、醫(yī)療設(shè)備、公用設(shè)施、緊急醫(yī)療事件等明確了應(yīng)急報(bào)告與管理流程。

5.風(fēng)險(xiǎn)管理

5.1.風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目是質(zhì)量保證項(xiàng)目的重要組成部分，要明確風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注

點(diǎn)，以提高診療

質(zhì)量，把醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)降到最小化，并使成本可靠可控，達(dá)到保護(hù)醫(yī)院、患者經(jīng)濟(jì)

收益的目的。在參與風(fēng)險(xiǎn)管理的過程中提高員工的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與行為，使醫(yī)院的制

度、功能、診療項(xiàng)目等在風(fēng)險(xiǎn)管理過程中相互融合，通過風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)現(xiàn)質(zhì)量和安全管

理的規(guī)范和有效。

5.2.風(fēng)險(xiǎn)管理人員職責(zé)醫(yī)院明確了各類人員

在風(fēng)險(xiǎn)管理中的職責(zé)。

5.2.1.不良事件管理職責(zé)分工：醫(yī)院明確了不良事件免責(zé)報(bào)告與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制；發(fā)生不良

事件與應(yīng)急事件的部門明確

負(fù)責(zé)收集、上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)控制項(xiàng)目的數(shù)據(jù)。不良事件的管理部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)不良事件

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的監(jiān)督與管理。5.2.2.醫(yī)療投訴

與糾紛責(zé)任分工：

醫(yī)院實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，各部門負(fù)責(zé)本部門投訴的接待和受理，并記錄投訴內(nèi)

容、處理結(jié)果；醫(yī)教部是醫(yī)院級(jí)投訴受理部門，統(tǒng)一受理醫(yī)院層面的投訴；針對(duì)投訴

內(nèi)容，分別轉(zhuǎn)交投訴責(zé)任部門；醫(yī)院辦公室是醫(yī)院投訴的統(tǒng)一管理部門，組織、協(xié)調(diào)、

指導(dǎo)全院的投訴處理工作；定期匯總、分析投訴信息，提出加強(qiáng)與改進(jìn)工作的意見或

建議。

5.2.3.醫(yī)院突發(fā)事件責(zé)任分工：醫(yī)院建立了醫(yī)療、后勤、信息、設(shè)備、感染、藥品管

理等應(yīng)急管理預(yù)案，按照應(yīng)

急預(yù)案責(zé)任分工負(fù)責(zé)突發(fā)事件的管理(具體見《應(yīng)急預(yù)案》)。

5.2.4.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)責(zé)任：

負(fù)責(zé)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的組織與協(xié)調(diào)，嚴(yán)重不良事件原因分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的

監(jiān)督與管理，負(fù)責(zé)重大突發(fā)事彳匕的組織與協(xié)調(diào)。

5.3.數(shù)據(jù)分析

任何失誤都可能會(huì)導(dǎo)致警訊事件的發(fā)生。失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)是一種工

具，可以對(duì)關(guān)鍵的高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行前瞻性的后果分析?？梢赃\(yùn)用相似的工具來(lái)識(shí)別和

降低風(fēng)險(xiǎn)。

按照管理部門責(zé)任收集并分析證據(jù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果，重新設(shè)計(jì)流程，實(shí)施持

續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低流程中的風(fēng)險(xiǎn)。

5.4.風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)院每年要確定一項(xiàng)以上持續(xù)性風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目，通過風(fēng)險(xiǎn)管理降低危及患者和員

工安全的非預(yù)期不安全事件和其他安全風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

醫(yī)院至少每年對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制項(xiàng)目執(zhí)行與監(jiān)督情況進(jìn)行年度性回顧，并寫出年度回顧

報(bào)告，以保證其有效性及可持續(xù)性，通過風(fēng)險(xiǎn)控制，減少其發(fā)生的可能性，降低發(fā)生

后果的嚴(yán)重性。

6.關(guān)鍵問題與持續(xù)改進(jìn)

6.1.修訂完善規(guī)章制度通過充風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)達(dá)到控制效果、減少

或降低風(fēng)險(xiǎn)后果的辦

法、措施予以保留；對(duì)未達(dá)到控制效果的方案，總結(jié)產(chǎn)生問題所在及形成原因，每年

修訂完善相關(guān)管理規(guī)定。

對(duì)經(jīng)過實(shí)際運(yùn)行，較為成熟的管理方案、工作措施納入醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)的工作手冊(cè)，

規(guī)范為管理辦法、工作指南，使風(fēng)險(xiǎn)處理納入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化處置程序。

第15頁(yè)共67頁(yè)

6.2.加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)，建立工作機(jī)制各部門、科室要牢固樹立風(fēng)險(xiǎn)防范的工作觀念，

相互配合、相互協(xié)調(diào)，建立整體

分析、評(píng)估、處置、改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管理工作格局。

6.3.建立風(fēng)險(xiǎn)信息預(yù)警，苗頭問題及早發(fā)現(xiàn)

定期收集整理風(fēng)險(xiǎn)信息資料，實(shí)行信息預(yù)警工作制度化，定期排查風(fēng)險(xiǎn)，建立工

作臺(tái)賬、目錄。定期排查突出性矛盾和普遍性問題，切實(shí)做到隨時(shí)掌握情況、隨時(shí)報(bào)

送信息、隨時(shí)解決問題。

7.相關(guān)文件

《不良事件管理與控制程序》

《醫(yī)療投訴管理規(guī)定》

《應(yīng)急預(yù)案》

第16頁(yè)共67頁(yè)

文件類別：質(zhì)量管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-003-03

文件名稱：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析、評(píng)價(jià)與管理審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2021年12月

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析、評(píng)價(jià)與管理

統(tǒng)計(jì)報(bào)告分析與評(píng)價(jià)是統(tǒng)計(jì)工作的最終目的，通過統(tǒng)計(jì)匯總、分析、監(jiān)督與評(píng)價(jià)，

為醫(yī)院管理層科學(xué)決策和管理提供科學(xué)信息。

1.統(tǒng)計(jì)報(bào)告的種類與時(shí)限

?統(tǒng)計(jì)日?qǐng)?bào)：每日10：00前

?統(tǒng)計(jì)周報(bào)：每周一

?統(tǒng)計(jì)月報(bào)、季報(bào)：每月10日前

?統(tǒng)計(jì)半年報(bào)：1月10日、7月10日前

?衛(wèi)生局季報(bào)、年報(bào)：衛(wèi)生局通知規(guī)定時(shí)間

?衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：衛(wèi)生部通知規(guī)定時(shí)間

?統(tǒng)計(jì)提要：每年3月底前

?單病種報(bào)表：每年3月底前

?特殊報(bào)表：醫(yī)保費(fèi)用、扶貧項(xiàng)目費(fèi)用分析等：隨時(shí)分析報(bào)告

?根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況需隨時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的其它數(shù)據(jù)

2.報(bào)告統(tǒng)計(jì)流程

2.1一般報(bào)表流程（日?qǐng)?bào)、周報(bào)、月報(bào)、年報(bào)）

?科室統(tǒng)計(jì)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)本科室工作量的登記、核對(duì)、匯總，確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)

確無(wú)誤，并按規(guī)定時(shí)間上報(bào)統(tǒng)計(jì)室。

?質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)主管負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集、核對(duì)、錄入及整理，進(jìn)一步進(jìn)行分析匯

總，形成日?qǐng)?bào)、周報(bào)、月報(bào)等各種報(bào)表。

?報(bào)表在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成后，經(jīng)本科室主任審核后（月報(bào)、年報(bào)）上報(bào)相關(guān)主

管院長(zhǎng)及主任，院辦定期對(duì)紙制報(bào)表收集匯總，歸檔保管。

2.2特殊報(bào)表流程（衛(wèi)生局季報(bào)年報(bào)、單病種報(bào)表、明天計(jì)劃費(fèi)用分析、提要）

?衛(wèi)生局季報(bào)、年報(bào)：質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)主管在確保月報(bào)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的前提下，利用

衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)管理軟件生成季報(bào)、年報(bào)，部門主任審核、院長(zhǎng)審批后按時(shí)限要

求上報(bào)衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)室。

?衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)主管按網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)要求收集相關(guān)醫(yī)療服務(wù)、

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人力、設(shè)備、財(cái)務(wù)的月、季度、年度數(shù)據(jù)，部門主任審核后，按時(shí)限要求經(jīng)

衛(wèi)生部網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)上報(bào)。

?單病種報(bào)表、扶貧項(xiàng)目數(shù)據(jù)分析：按醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各部門信息需求，質(zhì)控中心

統(tǒng)計(jì)主管每月通過HIS信息系統(tǒng)提取出院患者基本信息、診斷信息及費(fèi)用信

息，對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核對(duì)、匯總及統(tǒng)計(jì)分析，最終形成扶貧項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)

表，病種年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，審核后上報(bào)主管院長(zhǎng)及相關(guān)主任。

?提要：每年年初對(duì)上年度的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、匯總、統(tǒng)計(jì)分析，各相關(guān)部門負(fù)

責(zé)醫(yī)療數(shù)質(zhì)量、人力、財(cái)務(wù)、設(shè)備、科研繼教等數(shù)據(jù)的收集，2月初上報(bào)質(zhì)控

中心統(tǒng)計(jì)主管進(jìn)行醫(yī)院綜合數(shù)據(jù)匯總分析，形成醫(yī)院年度發(fā)展情況綜合報(bào)表。

3.統(tǒng)計(jì)報(bào)告重點(diǎn)內(nèi)容階段性統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告：如月、季報(bào)，主要以簡(jiǎn)報(bào)形式簡(jiǎn)明扼要

總結(jié)報(bào)告期內(nèi)的醫(yī)

療工作效率、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)院管理質(zhì)量等指標(biāo)，與目標(biāo)值、同期數(shù)據(jù)對(duì)比，重點(diǎn)

分析數(shù)據(jù)差異的原因。

綜合性分析報(bào)告：如年報(bào)、統(tǒng)計(jì)提要，以綜述形式全面總結(jié)報(bào)告期內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療工

作情況，重點(diǎn)分析醫(yī)療工作數(shù)量、質(zhì)量指標(biāo)，住院醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、門診醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，

住院患者主要疾病譜等信息變化趨勢(shì)、增減幅度及領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的訶題。

特殊項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析：如醫(yī)療保險(xiǎn)、扶貧項(xiàng)目等，重點(diǎn)對(duì)服務(wù)人群數(shù)量、醫(yī)療費(fèi)用

構(gòu)成比、病種醫(yī)療費(fèi)用、病種平均住院日和人均醫(yī)療費(fèi)用影響因素等進(jìn)行分析與同比

環(huán)比。

4.分析評(píng)價(jià)方法對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)必須進(jìn)行仝面、深入、持續(xù)、客觀的分析，以觀察事物的

動(dòng)態(tài)及變化，

尋找影響指標(biāo)變動(dòng)的因素。

?比較分析橫向比較：分析事物的內(nèi)在聯(lián)系和事物的內(nèi)部構(gòu)成。前者把相互

聯(lián)系的指標(biāo)綜合

起來(lái)全面分析。后者分析醫(yī)院各項(xiàng)工作的構(gòu)成，了解其構(gòu)成的因素和特點(diǎn)，把握其規(guī)

律性。

縱向?qū)Ρ龋悍治鍪挛锏陌l(fā)展動(dòng)態(tài)。醫(yī)院工作是一個(gè)不斷發(fā)展變化的過程，通過對(duì)

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)分析，可了解和掌握醫(yī)院工作發(fā)展規(guī)律，以評(píng)價(jià)當(dāng)前的工作水平和預(yù)

測(cè)將來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)，為制定計(jì)劃提供依據(jù)。目標(biāo)對(duì)比：分析目標(biāo)的執(zhí)行情況。目標(biāo)

確定后，通過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的觀察分析，定期檢查執(zhí)行情況，如發(fā)現(xiàn)計(jì)劃完成落實(shí)不理

想，及時(shí)提出分析報(bào)告及建議。

?數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析

第18頁(yè)共67頁(yè)

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具對(duì)有關(guān)數(shù)字組進(jìn)行分析，得到統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，向領(lǐng)導(dǎo)提出決策建議。

?綜合指數(shù)評(píng)價(jià)使用統(tǒng)計(jì)學(xué)工具對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)進(jìn)行綜合分析，得出各種綜合

指標(biāo)并對(duì)其進(jìn)行評(píng)

價(jià)，向領(lǐng)導(dǎo)提出運(yùn)行效果評(píng)價(jià)報(bào)告。為領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)運(yùn)營(yíng)提供數(shù)據(jù)支持。

5.統(tǒng)計(jì)資料管理

統(tǒng)計(jì)報(bào)表和分析報(bào)告要定期整理、健全統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳，做好統(tǒng)計(jì)匯編或年鑒。遵守統(tǒng)

計(jì)資料的保密工作。

統(tǒng)計(jì)上報(bào)與院內(nèi)報(bào)表分類

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、市衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作要求和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需求，目前質(zhì)控中

心匯總上報(bào)和院內(nèi)需要的主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)匯總?cè)缦隆?/p>

1.上報(bào)衛(wèi)生部

1.1每月5號(hào)之前上報(bào)衛(wèi)統(tǒng)2表人力調(diào)查表、衛(wèi)統(tǒng)3表醫(yī)用設(shè)備表；

L2每月前5個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)預(yù)約診療服務(wù)信息報(bào)表；

L3每月15號(hào)之前上報(bào)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；

1.4每季度上報(bào)出院病人住院首頁(yè)信息季報(bào)、中國(guó)臨床路徑網(wǎng)季報(bào)、年報(bào)；

1.5每年1月15日之前上報(bào)上一年度衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息年報(bào)；

1.6抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)；

1.7全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)季報(bào)；

1.8醫(yī)院服務(wù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

2.上報(bào)衛(wèi)生局

2.1.每季度向衛(wèi)生局上報(bào)醫(yī)院工作報(bào)表季報(bào)；

2.2.出院病人疾病轉(zhuǎn)歸情況、出院病人疾病分類年齡別情況；

2.3.每月10號(hào)之前上報(bào)重點(diǎn)信息報(bào)送表。

3.院內(nèi)報(bào)表與統(tǒng)計(jì)分析

3.1.報(bào)表類：

?每日醫(yī)療日?qǐng)?bào)手機(jī)報(bào)、每月醫(yī)療月報(bào)手機(jī)報(bào)；

?每月醫(yī)療信息月報(bào)；

?住院超期情況周報(bào)；

?人力配置表；

?每月提供給財(cái)務(wù)部醫(yī)療工作報(bào)表月報(bào)；

?每月提供給感染科、藥劑科主要工作量數(shù)據(jù)。

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3.2.統(tǒng)計(jì)分析：

?不良事件季度匯總及分析

?病種月度匯總及年度分析報(bào)告

?年度統(tǒng)計(jì)提要

?項(xiàng)目患者審核情況報(bào)告

?醫(yī)院藥品零差價(jià)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)

醫(yī)療日?qǐng)?bào)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

醫(yī)療日?qǐng)?bào)涉及門急診工作量、入出院人數(shù)、介入診療及外科手術(shù)情況、各臨床

科室在院人數(shù)，以及普華醫(yī)院、一期臨床在院情況。

1.相關(guān)科室上報(bào)數(shù)據(jù)：各科室相關(guān)人員于每日9:30前上報(bào)相應(yīng)科室數(shù)據(jù)至質(zhì)控中心

相應(yīng)統(tǒng)計(jì)人員。

2.數(shù)據(jù)核查與更正：質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)人員核查各科室所提交數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性并及時(shí)溝通、

更正。

3.數(shù)據(jù)匯總及整理：質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)人員在HIS系統(tǒng)醫(yī)療日?qǐng)?bào)短信發(fā)送平臺(tái)生成前一日

醫(yī)療日?qǐng)?bào)并整理數(shù)據(jù)。

4.數(shù)據(jù)報(bào)送：選擇相關(guān)聯(lián)系人并于每日10:00前報(bào)送醫(yī)療日?qǐng)?bào)，聯(lián)系人為院長(zhǎng)、各臨

床科室主任及護(hù)士長(zhǎng)。

醫(yī)療信息月報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

醫(yī)療信息月報(bào)涉及門急診工作量、住院工作量、介入診療及外科手術(shù)情況、各醫(yī)

技科室工作量，以及先心篩查、一期臨床工作量。

1.相關(guān)科室上報(bào)數(shù)據(jù)：各科室相關(guān)人員于每月前5個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)上月相應(yīng)科室工作

量至質(zhì)控中心相應(yīng)統(tǒng)計(jì)人員。

2.數(shù)據(jù)核查與更正：質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)人員核查各科室所上報(bào)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性并及時(shí)溝通、

更正。

3.數(shù)據(jù)匯總及整理：質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)人員整理醫(yī)院工作報(bào)表及各科室工作量，并進(jìn)行分

析匯總生成醫(yī)療信息月報(bào)。

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醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)上報(bào)流程

此流程適用于以下報(bào)表：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（二級(jí)以上醫(yī)院工作月報(bào)，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)

信息年報(bào)，衛(wèi)統(tǒng)2表人力調(diào)查表，衛(wèi)統(tǒng)3表醫(yī)用設(shè)備表，出院病人住院首頁(yè)信息季報(bào)）；

中國(guó)臨床路徑網(wǎng)季報(bào)；預(yù)約診療服務(wù)信息報(bào)表；抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)月報(bào)、季報(bào)、

年報(bào)；醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)季報(bào)。

1.相關(guān)科室上報(bào)本科室數(shù)據(jù)：各科室相關(guān)人員在規(guī)定上報(bào)日期前5日將所需數(shù)據(jù)上報(bào)

給質(zhì)控中心相關(guān)人員，保證數(shù)據(jù)上報(bào)的及時(shí)性。

2.數(shù)據(jù)整理及核查：質(zhì)控中心相關(guān)人員對(duì)科室上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、核查，發(fā)現(xiàn)問題及

時(shí)與科室溝通反饋，保證數(shù)據(jù)的可靠性。

3.數(shù)據(jù)更正:科室相關(guān)人員根據(jù)質(zhì)控中心反饋及時(shí)更正數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性。

4.數(shù)據(jù)匯總：質(zhì)控中心相關(guān)人員將經(jīng)核查過的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理，形成符合要求的報(bào)

表。

5.質(zhì)控中心主任審核報(bào)表。

6.主管院長(zhǎng)審批：質(zhì)控中心相關(guān)人員登記《外報(bào)數(shù)據(jù)簽審單》，并報(bào)院長(zhǎng)審批。

7.報(bào)表上報(bào)：質(zhì)控中心相關(guān)人員按規(guī)定時(shí)間及要求上報(bào)報(bào)表。

人員工作內(nèi)容

科室相關(guān)人員

質(zhì)控中心人員

質(zhì)控中心人員

質(zhì)控中心主任

主管院長(zhǎng)

質(zhì)控中心人員

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全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程

按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，為加強(qiáng)醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用

監(jiān)督和管理，保證醫(yī)院“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)”數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確、及時(shí)，特制訂本流程。

I.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)頻率為每季度，檢驗(yàn)科在季后的3日內(nèi)將數(shù)據(jù)整理、匯總，并初步

核查。

2.本季度后5日內(nèi)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)感染管理科審核。

3.感染管理在本季度后10日內(nèi)將再次審核后數(shù)據(jù)報(bào)質(zhì)控中心。

4.質(zhì)控中心負(fù)責(zé)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在本季度后15日內(nèi)將數(shù)據(jù)上報(bào)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)；上

報(bào)后對(duì)數(shù)據(jù)上報(bào)完整、準(zhǔn)確性進(jìn)行審核。

全國(guó)名田菌而寸藥儂測(cè)J繳據(jù)上報(bào)流程

檢驗(yàn)科

檢蹌科

/威柒曾建里星斗

威控中心

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)流程

按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定要求，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委“抗

菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)”上報(bào)要求，為提高醫(yī)院數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面

統(tǒng)計(jì)和上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)，特制訂此流程。

1.月報(bào)數(shù)據(jù)

月報(bào)數(shù)據(jù)包括：門診處方和住院病例

1.1.門診處方

1.1.1.藥劑科每月抽取當(dāng)月門診處方100份，檢查門診抗菌藥物使用情況；

1.1.2.在下個(gè)月20日前將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果報(bào)質(zhì)控中心；

1.1.3.質(zhì)控中心在下個(gè)月月底前通過“抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)”上報(bào)本院門診抗菌藥物監(jiān)

第22頁(yè)共67頁(yè)

測(cè)結(jié)果。

12.住院病例

12.1.質(zhì)控中心將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在其后第二個(gè)月的15日前上傳至抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)

測(cè)網(wǎng)

12.2.質(zhì)控中心負(fù)責(zé)抽取手術(shù)、非手術(shù)病歷各15份

12.3.藥劑科每月填寫監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)病例信息，每月20日前上報(bào)質(zhì)控中心

12.4.質(zhì)控中心將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在其后第二個(gè)月月底前上報(bào)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)

2季報(bào)數(shù)據(jù)

住院患者抗菌藥物使用消耗情況

21.藥劑科每季度從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中提取該季度出院患者抗菌藥物品種、消耗

量和使用金額

22.將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在每季度其后第二個(gè)月月底前上報(bào)

3年報(bào)數(shù)據(jù)

醫(yī)院抗菌藥物使用管理情況

31.院辦、質(zhì)控中心、藥劑科、財(cái)務(wù)部填報(bào)相關(guān)情況調(diào)查表

32.質(zhì)控中心每年一月底前匯總上報(bào)

月報(bào)數(shù)據(jù)--住院病例和門診處方

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在其后第二個(gè)月的15日前上

藥劑科每月匯息填報(bào)當(dāng)月抽取門診處方質(zhì)控中心

傳抗菌藥物臨床監(jiān)測(cè)網(wǎng)

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)在其后第二個(gè)月給日前上報(bào)

藥劑科抽取手術(shù)、非手術(shù)病歷各15份質(zhì)控中心

質(zhì)控中心

每月20日前將病歷信息上報(bào)質(zhì)控中心藥劑科

賽測(cè)數(shù)據(jù)在其后第二個(gè)月月底前完成

質(zhì)控中心

上報(bào)工作

第23頁(yè)共67頁(yè)

李4U數(shù)少黑一在I沅出產(chǎn)抗菌藥物彳史AM泊木毛梢況

藥界J科?

藥劑和?

偵控中心

上報(bào)數(shù)據(jù)科父￡

上報(bào)數(shù)抹;木斗堂

J質(zhì)才空中心、

心血管疾病介入診療數(shù)據(jù)上報(bào)流程

為加強(qiáng)心血管疾病介入診療技術(shù)準(zhǔn)入管理，動(dòng)態(tài)掌握全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師心血管

疾病介入診療技術(shù)準(zhǔn)入信息，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《心血管疾病介入診療

技術(shù)管理規(guī)范》，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委決定在全國(guó)開展心血管疾病介入診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)

直報(bào)。作為信息上報(bào)工作站，為將數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)，特制訂如下上報(bào)流程。

1.各臨床科室要在完成冠心病介入、先心病介入或心律失常（導(dǎo)管消融或植入器械）

介入診療后10日內(nèi)進(jìn)行病例填報(bào)工作。

2.手術(shù)醫(yī)生審核上報(bào)病例，及時(shí)更正錯(cuò)誤信息。

3.質(zhì)控中心每季度匯總整理填報(bào)數(shù)據(jù)，與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)中實(shí)際手術(shù)量進(jìn)行核對(duì)。

4.將匯總信息反饋相關(guān)科室，及時(shí)修訂。

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心血管疾病介入診療數(shù)據(jù)上報(bào)流程

臨床科室

手術(shù)醫(yī)生

手術(shù)醫(yī)生

質(zhì)控中心

醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息需求管理規(guī)定

1.目的

隨著醫(yī)院科研、教學(xué)發(fā)展，各科室對(duì)統(tǒng)計(jì)信息的需求量逐漸增加，為了更好的

管理醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息，規(guī)范統(tǒng)計(jì)信息的借閱瀏覽，特?cái)M此規(guī)定。

2.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理原則

各科室如需質(zhì)控中心提供醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)/資料的，須先由申請(qǐng)者填寫醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信

息數(shù)據(jù)需求申請(qǐng)表，經(jīng)科室主任審閱簽字后，將申請(qǐng)表交由相關(guān)審核人員審核，審

核通過并簽字后將申請(qǐng)表交至質(zhì)控中心。質(zhì)控中心按照審批意見向申請(qǐng)人/申請(qǐng)科室

提供統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)/資料，并負(fù)責(zé)申請(qǐng)表的整理與存檔。

3.數(shù)據(jù)需求分類

3.1.需要進(jìn)行申請(qǐng)流程的數(shù)據(jù)/資料分類以下數(shù)據(jù)需求必須嚴(yán)格按照統(tǒng)計(jì)數(shù)

據(jù)管理原則所規(guī)定的程序進(jìn)行申請(qǐng)：

第25頁(yè)共67頁(yè)

3.1.1.涉及病人姓名、病案號(hào)、性別、年齡、診斷等隱私的病人明細(xì)資料

3.1.2.用于科研、論文寫作等用途所需數(shù)據(jù)/資料

3.1.3.向上級(jí)單位進(jìn)行數(shù)據(jù)上報(bào)所需數(shù)據(jù)/資料

3.1.4.涉及全院多個(gè)科室主要工作量或其他相關(guān)數(shù)據(jù)

3.1.5.需要質(zhì)控中心定期提供的數(shù)據(jù)/資料（只需提交一次申請(qǐng)即可）

3.2.除上述數(shù)據(jù)/資料外，其他數(shù)據(jù)/資料可不經(jīng)過統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理原則所規(guī)定的程序

進(jìn)行申請(qǐng)，但須由申請(qǐng)科室口頭請(qǐng)示質(zhì)控中心主仟周亞春，質(zhì)控中心根據(jù)請(qǐng)示

結(jié)果提供相應(yīng)數(shù)據(jù)/資料，并進(jìn)行數(shù)據(jù)需求登記。

附件：醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需求申請(qǐng)表

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醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需求申請(qǐng)表

申請(qǐng)科室申請(qǐng)人

所需統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)/資料內(nèi)容

所需統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)/資料用途

科室主任簽字日期

審核人意見

審核人簽字日期

醫(yī)院質(zhì)量管理控制中心

填表說(shuō)明：1、所需數(shù)據(jù)為本科資料，本科主任同意，質(zhì)控中心主任批準(zhǔn)。2、所需數(shù)

據(jù)用于科研、論文寫作、涉及病人隱私內(nèi)容及本科室以外信息，

本科主任同意，質(zhì)控中心主任審核，醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

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文件類別：質(zhì)量管理文件文件編號(hào)：XXXX-ZD-006-01

文件名稱：流程設(shè)計(jì)與改進(jìn)管理審核人：董X

批準(zhǔn)人：劉XX生效日期：2011年