十八項醫(yī)療核心制度

《十八項醫(yī)療核心制度》

2018年7月目的

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，重新整理了《十八項醫(yī)療核心制度》?！笆隧椺t(yī)療核心制度”是全院醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該掌握的基本知識和技能，也是“三基考試”考核內(nèi)容之一，希望每位醫(yī)務(wù)人員都能認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行核心制度，確保醫(yī)療安全。★十八項醫(yī)療核心制度（必須牢記）一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度四、分級護理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度十三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度十四、危急值報告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度★十八項醫(yī)療核心制度（必須牢記）首診負(fù)責(zé)制度有個病人來了

定義：指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。★一、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見，對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)科同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

6、凡違反本制度而造成醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度定義：指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。病情有點復(fù)雜，請上級一起看

★二、三級醫(yī)師查房制度

1、我院建立三級醫(yī)師治療體系。實行主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日1次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次（上下午各一次）。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)及時查看患者，在入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。

7、查房內(nèi)容①住院醫(yī)師查房：要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者，檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑，詢問、檢查患者飲食情況，主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。②主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論，聽取住院醫(yī)師和護士的意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。③主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例及問題，審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學(xué)工作。④由院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科查房。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科、護理部記錄存在的問題，集解決措施并督促、檢查落實情況。⑤教學(xué)查房：科教科對院內(nèi)規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學(xué)為目的的查房、結(jié)合臨床病歷進行討論、示教和講課，每兩周一次教學(xué)查房，每個月進行一次病歷討論。會診制度定義：會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。三、會診制度

1、醫(yī)療會診：包括急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

2、急診會診：凡病情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間，具體到分鐘。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準(zhǔn)確完整地做好會診記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務(wù)副院長參加,業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科科長作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意（填寫院外會診申請表），并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進行書面會診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。8、外出會診：參照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。疑難病例討論制度定義：指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。大家都覺得病情復(fù)雜，是個疑難病人

四、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。5、對診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)科組織全院病歷討論，以確定診療措施。手術(shù)分級管理制度

定義：指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。

五、手術(shù)分級管理制度一、手術(shù)分級本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險程度，將手術(shù)分為四級。（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（四）一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二、各級醫(yī)師手術(shù)范圍根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年），或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)（含2年）者，可實施一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的二級手術(shù)。

（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以內(nèi)（含2年）者，可實施二級手術(shù)。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的三級手術(shù)。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），可實施三級手術(shù)。2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項目手術(shù)。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（五）輪轉(zhuǎn)期間的住院醫(yī)師手術(shù)和簡單的小手術(shù)及門診手術(shù)不分專業(yè)限制。（六）科主任有權(quán)限制各醫(yī)生的手術(shù)范圍，但不可擴大各醫(yī)生的手術(shù)范圍。考慮到人才梯隊建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一級手術(shù)，條件成熟可經(jīng)科主任批準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案后可完成指定高一級手術(shù)（見：四、手術(shù)醫(yī)師“資格準(zhǔn)入”管理）。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況,選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此級手術(shù)。三、手術(shù)醫(yī)師“資格準(zhǔn)入”管理1、醫(yī)院定期調(diào)整各手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，在未調(diào)整手術(shù)權(quán)限之前，如住院醫(yī)師需主持手術(shù)或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)前述有關(guān)條款需晉級主持上一級手術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況提交申請表，交本科室主任處。2、各科室主任收到醫(yī)師的申請表后應(yīng)組織科內(nèi)核心小組進行討論認(rèn)定，由科室主任審核后提交醫(yī)務(wù)科備案并由醫(yī)務(wù)科下發(fā)通知。3、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限調(diào)整原則上為兩年一次。四、“手術(shù)資格準(zhǔn)入”的其他管理規(guī)定1、需急診手術(shù)時，如無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師實施手術(shù)，當(dāng)班手術(shù)醫(yī)師可超越其手術(shù)權(quán)限，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時必須與上級醫(yī)師取得聯(lián)系，并向科主任報告同時取得科主任的許可。2、已分亞專業(yè)的手術(shù)科室需急診手術(shù)時，值班的非本亞專業(yè)醫(yī)師實施手術(shù)前，須與該亞專業(yè)的醫(yī)師取得聯(lián)系，該亞專業(yè)的醫(yī)師應(yīng)給予臨場指導(dǎo)或參與手術(shù)。3、各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況時，應(yīng)立即報告科主任或?qū)I(yè)組長。4、手術(shù)醫(yī)師未經(jīng)管理程序擅自越級主持或開展手術(shù)被視為違規(guī)行為。五、監(jiān)督執(zhí)行程序1、各科室根據(jù)本科實際情況制定本專業(yè)手術(shù)具體分級標(biāo)準(zhǔn)，并確定各級手術(shù)人員，經(jīng)科核心小級討論審批后報醫(yī)務(wù)科備案執(zhí)行。2、手術(shù)科室科主任在簽署“手術(shù)通知書”時，必須參照各手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限簽署是否同意手術(shù)意見。3、醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科履行監(jiān)督檢查職責(zé)，并不定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結(jié)果將納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目之中。4、出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)療事故或其它醫(yī)療問題的醫(yī)師，科室必須組織本專業(yè)專家組對其技術(shù)水平進行再認(rèn)定后，提出書面報告交醫(yī)院進行討論。5、對兩年內(nèi)發(fā)生兩起醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，由醫(yī)務(wù)科正式通知當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級別降一級使用，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)個人申請、科室核心小組討論同意、醫(yī)務(wù)科審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。六、手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：由科主任或科主任授權(quán)的科副主任或主任（副主任）醫(yī)師審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（填寫重大手術(shù)申請表）(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（填寫非計劃再次手術(shù)申請表）(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑等特殊人士；(7)被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及發(fā)主黨派負(fù)責(zé)人；(8)有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的；3、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者：必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度

定義：指以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進行討論的制度。手術(shù)怎么做？

六、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進行。2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。3、討論內(nèi)容包括:診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式、要點及注意事項，手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施，是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)，需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字，麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求，術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等，檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù),病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。新技術(shù)新項目報告制度定義指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。七、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度(一)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。(二)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。1、國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。2、省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。3、院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。(三)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)進入。(四)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序1、申報申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送科教科。2、審核科教科對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進行審核合格后，報請醫(yī)院技術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)人后，報請院長審批。3、審批擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實施；醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦上報上級醫(yī)保部門審批。(五)可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果與效益等。(六)監(jiān)察措施1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經(jīng)技術(shù)委員會審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行。2、科教科每年對開展的新項目例行檢查1次，項目負(fù)責(zé)人每半年向科教科書面報告新項目的實施情況。3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向技術(shù)委員會詳細說明原因。技術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人實施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項目驗收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交科教科存檔備案。臨床用血審核制度定義：指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。常規(guī)備血

八、臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法試行》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。1、輸血管理：①認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即統(tǒng)一管理血源、統(tǒng)一采血、統(tǒng)一供血的管理原則。醫(yī)院醫(yī)療用血只能接受廣東省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液，包括血液制品。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)科辦理申報審批有關(guān)手續(xù)再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。②每周一、三、五上午10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況向血站申報供血計劃。2、輸血申請：①申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。②決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。③由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真完整填寫《臨床輸血申請單》的各項內(nèi)容，根據(jù)病情合理申請所需的血液成分及用量，主治醫(yī)生審核后在審批者處簽字。④臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，急診用血除外，但事后要補辦手續(xù)。⑤臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請,醫(yī)務(wù)科審批同意。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。⑥術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實施。⑦患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。⑧對于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。⑨申請輸注AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞啤?、受血者血樣采集與送檢：①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的專用試管（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改）采集血樣3-4ml。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。4、血型檢查與交叉配血：①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標(biāo)本，必須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。③輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴(yán)格按照實驗操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。5、血液入庫、核對、貯存：①血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。②輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。③貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。6、發(fā)血：①配血合格后由醫(yī)護人員到輸血科取血。②取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。

③血液發(fā)出后不得退回。7、輸血：①輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。

②輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、年齡、住院號、病室、床號、血型等，確認(rèn)與輸血報告單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，并在輸血報告單上簽字。③取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀察輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。

抗菌藥物分級管理制度定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行分級管理的制度。術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素

九、抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的分級原則，按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及本地的經(jīng)濟狀況、藥品價格、是否列入國家基本藥物目錄等因素，將抗菌藥物按非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。一、分級原則1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服頭孢菌素，沿用的大環(huán)內(nèi)酯類，一代、二代、舊的三代喹諾酮類，部分氨基糖苷類2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面有一定局限性，不宜作為非限制藥物使用。如：含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，三代頭孢菌素、新型大環(huán)內(nèi)酯類，新的三代、四代喹諾酮類，抗真菌藥等。3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要高度重視，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴者?？咕幬锓旨壒芾砟夸浺姟墩拷械诙嗣襻t(yī)院抗菌藥物分級管理目錄》。二、分級管理辦法1.醫(yī)師和藥師必須進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，經(jīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組討論后授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。具體醫(yī)師分級名單見《抗菌藥物分級管理醫(yī)師名單表》。2.非限制使用：一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。3.限制使用：中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物。4.特殊使用：應(yīng)從嚴(yán)控制。危重、緊急情況或病原菌只對特殊使用使用抗菌藥物敏感時，可選用特殊使用抗菌藥物。三、分級使用辦法1．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，同時結(jié)合病人的感染特點，在經(jīng)驗治療的同時，應(yīng)依據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及院感染辦每季度發(fā)布的細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，★一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

2．臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)（細菌培養(yǎng)結(jié)果）或具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)資格的醫(yī)師同意并簽名。3.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。4.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。查對制度定義指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進行復(fù)核查對的制度。護士姐姐來做三查七對

十、查對制度1、臨床科室：

①開醫(yī)囑、處方或進行治療時應(yīng)查對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、門診號。②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格進行"三查八對"；擺藥后查。服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、藥物有效期（批號）。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。③清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。④給藥前，注意詢問有無過敏史，使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑤輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

⑥使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效果指示標(biāo)記是否達到要求。2、手術(shù)室：

①接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備情況。②手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。③凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。④手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后再填寫病理檢驗送檢。3、藥房：

①配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符查對標(biāo)簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、輸血科：

①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。②發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶袋號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。5、檢驗科：

①采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。②收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。③檢驗時，查對試劑、項目化驗單與標(biāo)本是否相符。④檢驗后，查對目的、結(jié)果。⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。6、病理科：

①收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。②制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。③診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。7、放射科：①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。③發(fā)報告時，查對科別、病房。8、理療科及針灸室：

各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。③高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。④針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9、供應(yīng)室：

①準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。③收器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等：①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康?。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求制定本科室工作的查對制度。手術(shù)安全核查制度定義指在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對一下做什么手術(shù)

★十一、手術(shù)安全核查制度（一）、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，以下簡稱三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。（二）、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。（三）、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。（四）、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

（五）、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份、姓名、性別、年齡、病案號、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份，姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術(shù)室前，三方共同核查患者身份、姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（4）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

（六）、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（七）、術(shù)中用藥、輸血的核查，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（八）、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。（九）、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（十）、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。（十一）、為確保及時有效查對，《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫，無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。分級護理制度定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進行分級管理的制度。樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？

十二、分級護理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑，級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）

1、特級護理（1）醫(yī)囑開特級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；②重癥監(jiān)護患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（2）特級護理患者的護理措施包括以下要點：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。2、一級護理：（1）醫(yī)囑開一級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護理患者的護理包括以下要點①每小時巡視患者，觀察患者病情變化②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、二級護理：（1）醫(yī)囑開二級護理,應(yīng)具備以下情況之一:①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者。（2）二級護理患者的護理包括以下要點①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；⑤提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。危急值報告制度定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。檢驗科帥鍋又打電話來了：有危急值啊

★十三、危急值報告制度

臨床檢驗（查）“危急值”是以正常值做為標(biāo)靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù),是指檢驗（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，當(dāng)種試驗結(jié)果出現(xiàn)時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。此時如果臨床醫(yī)師及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生命，避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。因此把這種有可能危及患者安全或生命的臨床檢驗數(shù)值稱為“危急值”。鑒于臨床檢驗（查）“危急值”對于患者生命安全的重要意義，特制定本制度。（一）各科室、病區(qū)根據(jù)醫(yī)院建立的“危急值”，對本科室全體醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。（二）目前提供的“危急值”項目和范圍我院分別設(shè)立檢驗科、輸血科、心電圖、放射、特檢等科室“危急值”。（三）各檢查科室“危急值”報告流程各檢查科室在檢查過程中出現(xiàn)“危急值”時，嚴(yán)格按照“危急值”報告流程執(zhí)行：1、檢查科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確，核查檢驗標(biāo)本采集、運送是否有誤，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。2、在確認(rèn)檢驗（查）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值結(jié)果登記簿》上填寫以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、住院號（門診號）、科室、床號、申請醫(yī)師、檢驗項目、檢驗結(jié)果、收樣時間、出報告時間、臨床接收人員和檢驗者姓名等；并由臨床接受人員即時復(fù)述確認(rèn)檢驗結(jié)果。3、各檢查科室對原標(biāo)本留取標(biāo)本備查。4、危急值報告由檢查科室當(dāng)值檢測工作人員負(fù)責(zé)執(zhí)行，檢查科室負(fù)責(zé)人予以監(jiān)督和每月審核。（四）臨床科室“危急值”登記處理流程1、臨床科室接聽“危急值”電話通知對象的順序：主管醫(yī)生、值班醫(yī)生、護士。前者無法聯(lián)系時通知后者。2、臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲有關(guān)“危急值”報告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，應(yīng)在臨床科室《危急值結(jié)果登記簿》上認(rèn)真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。3、臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲“危急值”時，除按要求記錄外，應(yīng)立即將檢查結(jié)果報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，同時記錄匯報時間、匯報醫(yī)師姓名。4、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情，結(jié)合“危急值”報告結(jié)果，對該患者的病情做進一步了解，必要時予以重新抽樣檢查，對“危急值”報告進行分析和評估，立即采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任，必要時報醫(yī)院總值班或者醫(yī)務(wù)科。（見附件三）5、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師需在接獲“危急值”6小時內(nèi)，在病程記錄中詳細記錄報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。

6、科室主任定期（每年2次）對危急值報告制度有效性進行評估。（五）科護長每季度檢查《危急值結(jié)果登記簿》，護理部每半年檢查一次，以保證這項工作的落實。（六）《危急值結(jié)果登記簿》在科室保存兩年。（七）“危急值”的標(biāo)準(zhǔn)的維護1、臨床科室如對“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增“危急值”項目，請將要求書面成文?？浦魅魏炞趾蠼会t(yī)務(wù)科審核送相關(guān)檢查科室修改。2、各檢查科室如對“危急值”標(biāo)準(zhǔn)有修改，將修改內(nèi)容書面交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科發(fā)文至各臨床科室。3、如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科組織協(xié)商解決。急危重患者搶救制度定義指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度?？上н@個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進行搶救

十四、急危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況，如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬，或隨從人員進行溝通，口頭搶救時或書面告知病危并簽字。（填寫病危通知書）

4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”：即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。

死亡病例討論制度定義指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。遺憾的是病人最后還是去世了

十五、死亡病例討論制度1、討論時限：①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進行；②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時討論，形成初步意見同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。③凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁，是否同意尸檢欄內(nèi)進行簽字。2、參加人員：①一般死亡病例，由本組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加；②疑難的死亡病例或有糾紛的死亡病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、討論內(nèi)容：死亡病例討論必須明確以下問題，即診斷是否正確，有無延誤診斷或漏診、死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。4、討論程序：①經(jīng)治醫(yī)師匯報病例包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。②管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補充入院后的診治情況，對死亡原因進行分析。③其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。④主持人對討論意見進行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中詳細內(nèi)容經(jīng)整理后以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。值班和交接班制度定義指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。這個時候天快亮了，交班了

★十六、值班和交接班制度1．各科非辦公時間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并設(shè)副班（二線）值班醫(yī)師１人，由主任、主治或高年資醫(yī)師擔(dān)負(fù)，可根據(jù)科室的大小和床位的多少單獨或聯(lián)合值班。2．值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3．各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師及副班（二線）處理。6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如到其他科室會診等有事臨時離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。7．副班（二線）醫(yī)師如值班醫(yī)師或護士請求指示，應(yīng)接到請求指示15分鐘內(nèi)前往視診給予指導(dǎo)處理。8.值班醫(yī)師不脫離日常工作。正常工作時間不得在值班室內(nèi)做與工作無關(guān)的事情如看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實將嚴(yán)肅處理。9．每日晨會交班，由值班醫(yī)師向主治醫(yī)師、主任及各經(jīng)管醫(yī)師匯報新入院、術(shù)后、產(chǎn)后、危重病人的重要病情、異常變化及臨時性的醫(yī)療處理工作等必需交待清楚。10.值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進行交接班時，實行雙簽字制度。病歷管理制度

定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。交完班還得寫病歷

★十七、病歷管理制度

病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進行正確診斷、治療和護理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。病歷書寫的基本要求如下：1、住院病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外。門、急診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，部分可用外文縮寫。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。3、各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按年、月、日順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出、邏輯性強、文字工整、字跡清晰、標(biāo)點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃－。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。①實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。②進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經(jīng)分管主任、副主任醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL）不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。9、計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”