第八章 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇課件

第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述：☆重癥監(jiān)測治療室（intensivecareunitICU)：

是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，對重癥病例進(jìn)行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。ICU來源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

ICU特點(diǎn)：☆疑難危重病例集中；☆治療積極；☆針對性強(qiáng)；☆護(hù)理水平高；☆工作效率高。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇☆I(lǐng)CU的建設(shè)：病床在500張以下設(shè)綜合ICU?！畎l(fā)展方向：專業(yè)化，如SICU、CCU、RICU等?！領(lǐng)CU床位占3~6%?！畋O(jiān)測設(shè)備。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

ICU的建制：☆主任1名；☆主治1~2名；☆住院2~4名；☆護(hù)長1~2名；☆護(hù)士數(shù)/病床數(shù)：3~4：1；☆儀器專人管理。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇ICU的收治對象及管理：☆主要收治經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人：如器官移植等。☆管理：病人主要由ICU醫(yī)生管理；原發(fā)病由專業(yè)的主管醫(yī)生處理，共同決策。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇重癥病人的病情評估：1.治療評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystemTISS）：根據(jù)病人所需要采取的診療和

護(hù)理措施進(jìn)行評分。2.APACHE評分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation），目前較常用。是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評分。積分越高，病情越嚴(yán)重。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療（一）呼吸功能監(jiān)測：判斷呼吸功能損害程度，評估療效，預(yù)測能否脫機(jī)。方法：多樣化。常用參數(shù)：見表8－3。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（二）氧療：吸氧FiO2PAO2PaO2緩解、糾正低氧血癥。1、高流量系統(tǒng)：（venturi）文圖里面罩

FiO2可以調(diào)節(jié)并能穩(wěn)定控制。2、低流量系統(tǒng)：鼻管、面罩吸氧，

FiO2不穩(wěn)定。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（三）機(jī)械通氣：治療呼吸衰竭

通氣衰換氣衰ARDS1、適應(yīng)證：見表8－6。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇2.常用通氣模式：(1)控制通氣CMV；(2)間歇指令通氣IMV；(3)輔助/控制通氣A/CMV；(4)同步間歇指令通氣SIMV；(5)壓力支持通氣PSV；(6)呼氣末正壓通氣PEEP。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇3.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)置：參考表8-7；4.呼吸機(jī)的撤離：

指從機(jī)械通氣向自主呼吸過渡的過程。參考表8-8；第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇三.血液動力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用：(一)根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能

各種參數(shù)以數(shù)據(jù)和圖形顯示記錄近期的趨勢分析，提供有針對性的治療方案。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇表8-9；表8-10；表8-11；第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇(二)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定治療原則PCWP(pulmonarycapillarywedgepressure)<1.3KPa(10mmHg)前負(fù)荷

>2.4KPa(18mmHg)前負(fù)荷TPR(totalperipheralresistance)<100KPa.S/L后負(fù)荷>200KPa.S/L后負(fù)荷第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇(三)根據(jù)CVP、PCWP指導(dǎo)擴(kuò)容：1.據(jù)CVP指導(dǎo)：“5-2”法則；2.據(jù)PCWP指導(dǎo)：“7-3”法則。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇

一、概述☆現(xiàn)代復(fù)蘇概念：搶救各種危重病人的措施。早期所謂的“復(fù)蘇”指“心肺復(fù)蘇”（cardiopul-monaryresuscitationCPR）指針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施。

☆心肺腦復(fù)蘇CPCR。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇CPCR三階段：初期復(fù)蘇：BLS（basiclifesupport）后期復(fù)蘇：ALS（advancedlifesupport）復(fù)蘇后治療：PRT（post-resuscitationtreatment）關(guān)鍵：時間4分鐘內(nèi)初期復(fù)蘇8分鐘內(nèi)后期復(fù)蘇全社會CPR訓(xùn)練第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）BLS：呼吸、循環(huán)驟停的現(xiàn)場急救。主要任務(wù)：迅速恢復(fù)生命器官（心、腦）的血液灌注和供氧。步驟：A、B、CA：（airway）指保持氣道通暢；

B：（breathing）指進(jìn)行有效的人工呼吸；

C：（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。主要措施：人工呼吸和心臟按壓。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（一）人工呼吸：（artificialrespiration）

先決條件：保持呼吸道暢通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口對口（鼻）人工呼吸，用于現(xiàn)場復(fù)蘇；2、呼吸器人工呼吸：用于后期復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理?？趯冢ū牵┤斯ず粑椒ǎ?秒吹一次

PaO2：10KPa（75mmHg）VT：800ml第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇呼吸停止的判斷看：胸廓起伏聽：呼吸音觸：呼吸氣流第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇人工呼吸的分類徒手人工呼吸器械人工呼吸第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇口對口人工呼吸的方法頭后仰捏鼻孔用力吸氣和吹氣每5秒吹一次觀察胸廓起伏第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（二）心臟按壓心臟停搏三種類型：1、心室停頓（Ventricularstandstill）

心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)。2、心室纖顫（Ventriculartibrillation）

心室里不規(guī)則蠕動，無排血功能。3、電－機(jī)分離（electro-mechanicaldissociation）EKG示有心電活動（心室復(fù)合波）無機(jī)械收宿和排血功能。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇診斷：1、神志喪失；2、大動脈搏動消失；3、無自主呼吸；

忌：反復(fù)測血壓或聽心音等，延遲復(fù)蘇時間。腦細(xì)胞完全性缺血缺氧4－6分鐘，可引起不可逆損傷。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇呼吸心跳停止的診斷神志消失無自主呼吸無大動脈搏動第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇有效的心臟按壓：☆建立有效的人工循環(huán)；☆誘發(fā)心臟的自律性搏動;

☆預(yù)防生命重要器官的缺血缺氧。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇☆病人平臥，背部墊一木板，或平臥于地板上?！畎磯狐c(diǎn)：胸骨上2/3與下1/3交接處?！罘龋合孪?－5cm；☆f：80－100次/分☆單人復(fù)蘇：15次按壓/2次口對口呼吸（15：2）☆雙人復(fù)蘇：5次按壓/1次口對口呼吸（5：1）效果：⑴大A搏動；⑵ETCO2增加。并發(fā)癥：肋骨骨折。

第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇2、開胸心臟按壓（openchestcompresscon)

☆適應(yīng)證：⑴胸外心臟按壓無效＞10分鐘；⑵胸廓畸形；⑶多發(fā)生肋骨骨折；⑷心包填塞?！钋锌冢骸畎磯悍椒ǎ骸頵：60~80次/分第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇：（advancelifesupportALS）

繼續(xù)BLS

建立維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能

EKG監(jiān)測及心律失常的治療開放靜脈通道，糾正水、電、酸堿失衡第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（一）呼吸道的管理

托下頜、口咽、鼻咽通氣道、氣管插管、切開（二）呼吸器的使用（三）監(jiān)測

EKG、呼吸、循環(huán)、腎功能

PaO2、PaCO2、CVP、直接動脈壓的測定尿：量、比重及鏡檢第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（四）藥物治療

⒈目的：激發(fā)心臟復(fù)跳，增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整水、電、酸堿失衡。

⒉途徑：首選靜脈；氣管內(nèi)、心內(nèi)

⒊藥物：腎上腺素、利多卡因、阿托品可氣管內(nèi)給藥。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇⑴腎上腺素：心肺復(fù)蘇的首選藥

?、?受體興奮恢復(fù)自主心律，增加心、腦血流量，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)發(fā)粗顫，提高電除顫成功率。用法：0.5~1mgiv或0.01~0.02mg/Kgiv

可5分鐘重復(fù)一次。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇⑵阿托品降低心肌迷走張力，提高竇房結(jié)興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)。

用法：0.5~1mgiv可5分鐘重復(fù)注射。

⑶

氯化鈣可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長心臟收縮期，提高心肌的激惹性。

用法：10%氯化鈣2.5~5ml，iv（慢）。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇⑷利多卡因室性心律失常的首選藥1~1.5mg/Kgiv可重復(fù)2~4mg/min靜滴

⑸

碳酸氫鈉糾正酸中毒的主要藥物PH<7.20影響復(fù)蘇效果。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇血?dú)夥治鲋笇?dǎo)糾酸：堿剩余：－10mmol/LNaHCO3(mmol)=SBE*體重（Kg）/4首劑：1mmol/Kg，每10分鐘0.5mmol/Kg靜滴，過度通氣。⑹其他血管活性藥的應(yīng)用：多巴胺、異丙腎、去甲腎。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（五）體液治療低血容量不利復(fù)蘇積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量監(jiān)測CVP，維持：10~15cmH2O主要以晶體為主，適當(dāng)輸入膠體。（六）心室纖顫和電除顫電除顫是治療心室纖顫唯一有效的方法。室顫后4分鐘內(nèi)，CPR8分鐘內(nèi)除顫使預(yù)后明顯改善。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇電除顫：胸外成：200J，最大：360~400J

小兒：2J/Kg

胸內(nèi)成：20~80J

小兒：5~10J一次不成功，立即胸外按壓、人工呼吸，準(zhǔn)備重復(fù)除顫。（七）起搏器不應(yīng)作為CPR常規(guī)治療方法。第八章重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇四、復(fù)蘇后治療（一）維持良好的呼吸功能

PaO2、PaCO2及PH降低顱內(nèi)壓（PaCO2：25~35mmHg）（二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定監(jiān)測：ECG、ABp、CVP、尿量必要時：PCWP、CO

目標(biāo)：不用藥物支持，循環(huán)功能可保持穩(wěn)定。第八章