第十七章 腎功能不全課件

第十七章腎功能不全第十七章腎功能不全本章主要講授內(nèi)容：急性腎功能衰竭概念急性腎功能衰竭的病因急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制急性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體功能代謝的變化慢性腎功能衰竭的概念慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體功能代謝的變化第十七章腎功能不全當(dāng)各種原因使腎功能發(fā)生嚴(yán)重障礙時(shí)，首先表現(xiàn)為腎臟的泌尿功能障礙，繼而引起體內(nèi)代謝紊亂與腎的內(nèi)分泌功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可使機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)的病理改變，如高血壓、貧血、出血、骨營(yíng)養(yǎng)不良和昏迷等—腎功能不全腎功能衰竭概述第十七章腎功能不全第二節(jié)急性腎功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)概念各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇障礙，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。表現(xiàn)：少尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒等綜合征。類型：少尿型非少尿型第十七章腎功能不全一、ARF的分類和病因1、腎前性腎灌注不足2、腎性腎本身的器質(zhì)性病變和腎小管壞死3、腎后性腎盂到尿道的急性梗阻功能性腎衰器質(zhì)性腎衰阻塞性腎衰第十七章腎功能不全腎功能1、腎小球2、腎小管3、腎間質(zhì)腎單位腎缺血腎灌注壓降低腎血管收縮血管內(nèi)皮腫脹血管內(nèi)凝血阻塞的損傷作用腎小管壞死細(xì)胞碎片肌紅蛋白血紅蛋白原尿反流腎小管上皮細(xì)胞壞死基膜斷裂GFR排泄障礙排出減少二、急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制腎小球病變第十七章腎功能不全腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制1.受損細(xì)胞的種類及其特征（1）腎小管細(xì)胞1）壞死性損傷破裂性損傷腎毒性損傷2）凋亡性損傷遠(yuǎn)端腎小管損傷的因素：腎臟供氧mTAL及S3段對(duì)缺氧敏感內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子腎中毒腎缺血第十七章腎功能不全（2）內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血栓形成，小球細(xì)胞窗變小，釋放舒血管物質(zhì)減少（3）系膜細(xì)胞收縮第十七章腎功能不全（一）.少尿期1).尿量少于400ml/d或無(wú)尿（100ml/d或17ml/

h）2).低比重尿3).尿鈉含量高4).血尿、蛋白尿、管型尿1.尿的變化：8～16天最危險(xiǎn)三、ARF時(shí)的功能代謝變化第十七章腎功能不全尿指標(biāo)器質(zhì)性功能性

尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mmol/L）<400>500尿鈉（mmol/L）>40<20尿肌酐/血肌酐<20>40

腎衰指數(shù)>2<1鈉排泄分?jǐn)?shù)>2<1

尿常規(guī)蛋白、細(xì)胞、管型

正常

急性腎功能衰竭性質(zhì)的鑒別第十七章腎功能不全少尿期的代謝紊亂及機(jī)制少尿2.氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮含量增多3.代謝性酸中毒排泄減少組織分解增強(qiáng)排出減少分解代謝增加腎小管調(diào)節(jié)功能降低4.水中毒腎排水減少ADH分泌增多內(nèi)生水增加5.高鉀血癥排出減少組織分解釋放增多酸中毒低鈉第十七章腎功能不全（二）多尿期尿量增加，多時(shí)可達(dá)3～5L/晝夜尿量增多的機(jī)制：腎小球血流恢復(fù)；腎小管功能未恢復(fù)；滲透性利尿；腎小管阻塞解除脫水、電解質(zhì)喪失、休克（三）恢復(fù)期少尿后7～10天開始發(fā)病后一個(gè)月左右第十七章腎功能不全四、防治急性腎衰的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病透析對(duì)癥治療嚴(yán)格控制水鈉攝入處理高血鉀糾正代酸控制氮質(zhì)血癥預(yù)防和治療感染第十七章腎功能不全第三節(jié)慢性腎功能衰竭

（chronicrenalfailure，CRF）概念各種慢性腎臟疾病，造成腎單位進(jìn)行性破壞，而殘存的有功能的腎單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，并出現(xiàn)泌尿功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過(guò)程。表現(xiàn)：泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)分泌功能障礙第十七章腎功能不全一、CRF的病因1、腎疾患：慢性腎小球腎炎多囊腎第十七章腎功能不全局灶性節(jié)段性腎小球硬化

第十七章腎功能不全2、腎血管疾患3、尿路慢性梗阻尿路梗阻第十七章腎功能不全二、CRF的發(fā)病過(guò)程代償期腎儲(chǔ)備能力降低(Ccr＞30%)腎單位功能性代償和代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能腎血流量的自我調(diào)節(jié)維持腎功能在臨界水平腎功能不全期Ccr25%～30%，排泄功能障礙，輕度貧血腎衰竭期Ccr20%～25%，排泄、內(nèi)環(huán)境、重毒貧血、高血壓、電解質(zhì)紊亂尿毒癥Ccr＜20%，全身中毒癥狀失代償期第十七章腎功能不全三、慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位學(xué)說(shuō)在慢性腎臟疾病中，沒(méi)有受到損傷或損傷較輕的腎單位為健存腎單位，它們的數(shù)量進(jìn)行性減少，殘存的腎單位發(fā)生代償性肥大，加倍工作，但也無(wú)法代償，而出現(xiàn)腎功能不全的臨床癥狀。(一)、有關(guān)慢性腎衰發(fā)病機(jī)制的幾個(gè)學(xué)說(shuō)第十七章腎功能不全2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)機(jī)體在對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的適應(yīng)過(guò)程中發(fā)生的新的失衡，這種失衡使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。腎功能某物質(zhì)A代償分泌B物質(zhì)其他系統(tǒng)功能紊亂(P)(PTH)(骨代謝)第十七章腎功能不全（二）腎單位功能喪失的機(jī)制1.原發(fā)病的作用2.繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化第十七章腎功能不全腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎功能過(guò)度代償加重了腎的損傷腎小管在代償過(guò)程中出現(xiàn)肥大、囊性變、萎縮、間質(zhì)炎癥和纖維化。腎小管-腎間質(zhì)損害第十七章腎功能不全四、CRF時(shí)功能代謝變化（一）泌尿功能障礙夜尿夜間尿量超過(guò)白天多尿24小時(shí)尿量超過(guò)2000ml殘留腎小球血量代償性增加原尿流速快，腎小管重吸收慢髓袢病變，尿液濃縮障礙少尿尿滲透壓低滲尿尿滲透壓最高只能達(dá)到700mmol/L腎小管濃縮功能障礙等滲尿尿滲透壓266-300mmol/L腎小管濃縮稀釋功能障礙尿液成分蛋白尿、血尿、膿尿、第十七章腎功能不全（二）體液內(nèi)環(huán)境的改變氮質(zhì)血癥血中非蛋白氮的含量增加血漿尿素氮（BUN），血漿肌酐（Cr），血漿尿酸氮酸中毒腎小管泌氨，泌氫障礙重吸收HCO3減少腎小球?yàn)V過(guò)降低電解質(zhì)紊亂低鈉，鈉水潴留高鉀血癥，低鉀血癥滲透性利尿甲基胍抑制小管攝入過(guò)量或少尿攝入減少或丟失高磷，低鈣排出減少，骨磷釋放腸鈣吸收減少高鎂血癥第十七章腎功能不全GFR↓血磷↑血鈣↓降鈣素↑腸道吸收鈣↓腸粘膜損傷體內(nèi)毒性物質(zhì)1,25-(OH)2D3↓腎功能障礙3）鈣磷代謝障礙：高血磷、低血鈣機(jī)制：PTH第十七章腎功能不全（三）其他病理生理變化1.腎性高血壓幾乎所有的患者都有高血壓機(jī)制（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)血管收縮，外周阻力增加（2）鈉水潴留血容量增加腎素依賴性高血壓鈉依賴性高血壓（3）腎分泌抗高血壓物質(zhì)減少前列腺素A2E2分泌減少血管收縮不能抑制腎素的分泌損害心臟第十七章腎功能不全2.腎性貧血由于慢性腎功能不全導(dǎo)致97%的人患有貧血。機(jī)制：（1）促紅細(xì)胞生成素減少腎實(shí)質(zhì)破壞，骨髓造血功能抑制（2）血中毒性物質(zhì)增多紅細(xì)胞生成減少，破壞增加（3）紅細(xì)胞膜改變膜上離子泵失靈，脆性增加（4）鐵的再利用障礙紅細(xì)胞合成障礙（5）出血出血傾向，紅細(xì)胞丟失第十七章腎功能不全3.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎功能不全時(shí)，見(jiàn)于幼兒的腎性佝僂病，成人的骨質(zhì)軟化、疏松和骨硬化。機(jī)制：（1）鈣磷代謝障礙和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)腎功能下降，導(dǎo)致高磷低鈣，刺激甲狀旁腺分泌，造成骨質(zhì)疏松（2）維生素D3代謝障礙腎功能下降，導(dǎo)致1，25-（OH）2D3合成減少，鈣吸收障礙，磷從腎臟丟失，造成骨鈣化不良（3）酸中毒骨中的鹽溶解，鈣離子釋放；干擾1，25-（OH）2D3的合成，抑制鈣磷的吸收第十七章腎功能不全溶骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨磷釋放腎單位↓GFR↓血磷↑血鈣↓腎小管重吸收磷↓血磷不升高PTH↑代償適應(yīng)新的失衡第十七章腎功能不全4.出血傾向約有17%～20%的慢性腎功能不全的患者存在出血現(xiàn)象。皮下淤血，鼻和胃腸出血。機(jī)制：骨髓內(nèi)血小板生成受抑制血小板粘附功能降低血小板釋放功能降低第十七章腎功能不全第四節(jié)尿毒癥是急慢性腎功能不全發(fā)展到最嚴(yán)重程度的階段嚴(yán)重腎衰時(shí)，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀。第十七章腎功能不全一、尿毒癥毒素正常代謝產(chǎn)物：尿素，胍，多胺，肌酐，尿酸，酚外源毒物：鋁，細(xì)菌裂解產(chǎn)物內(nèi)源毒物：細(xì)胞裂解產(chǎn)物正常生理活性物質(zhì)濃度過(guò)高：

PTH，生長(zhǎng)激素第十七章腎功能不全1.神經(jīng)系統(tǒng)

尿素癥性腦病，周周神經(jīng)病變出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。2.心血管系統(tǒng)

50%病人有充血性心衰、尿毒癥性心包炎。3.呼吸系統(tǒng)：

深慢呼吸、肺水腫、纖維蛋白性胸膜炎。一、功能代謝變化第十七章腎功能不全消化系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)最早，癥狀最突出。

食欲↓、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、出血5.

內(nèi)分泌系統(tǒng)

性功能障礙（陽(yáng)萎）、閉經(jīng)、流產(chǎn)等。6.皮膚皮膚蒼白、干燥、瘙癢（可能于PTH分泌增高有關(guān)）尿素霜免疫系統(tǒng)

細(xì)胞免疫明顯被抑制。第十七章腎功能不全1）PTH2）胍類化合物：甲基胍、胍基琥珀酸3）尿素4）胺類：苯丙胺、酪胺、多胺5）中分子毒性物質(zhì)500-50006）肌酐7）酚二、發(fā)病機(jī)制第十七章腎功能不全本章小結(jié)掌握急性腎功能不全，少尿，氮質(zhì)血癥，腎性高血壓，腎性貧血，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，尿毒癥急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制急性腎衰少尿期的變化及其發(fā)病機(jī)制腎性高血壓腎性貧血腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病機(jī)制第十七章腎功能不全第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)第十七章腎功能不全腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙GR