第十六章 肝功能不全課件

第十六章肝功能不全

肝功能不全

第十六章肝功能不全2概念(concept)

各種因素導致肝細胞嚴重損害，使其代謝、合成、分泌、解毒、免疫等功能嚴重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征，稱為肝功能不全。第十六章肝功能不全3

肝細胞損害與肝功能障礙

代謝障礙膽汁分泌和排泄障礙凝血功能障礙生物轉(zhuǎn)化功能障礙免疫功能障礙第十六章肝功能不全4肝性腦病概念：急、慢性肝功能衰竭或嚴重慢性實質(zhì)性肝臟疾病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)。臨床癥狀：意識障礙、行為失常和昏迷。第十六章肝功能不全5病因重型病毒性肝炎各種原因引起的各型肝硬化(病毒性最常見)肝毒素原發(fā)性肝癌、彌漫性脂肪肝、嚴重膽道感染等。第十六章肝功能不全6臨床分期一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為異常

第十六章肝功能不全7二期（昏迷前期）

意識錯亂、睡眠障礙、行為失常第十六章肝功能不全8撲翼樣震顫第十六章肝功能不全9三期（昏睡期）

昏睡和精神錯亂第十六章肝功能不全10四期（昏迷期）

神志完全喪失，不能喚醒肝昏迷(HepaticComa)第十六章肝功能不全11肝性腦病的發(fā)生機制腦組織的代謝和功能障礙第十六章肝功能不全12氨中毒學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說血漿氨基酸失衡學說Υ-氨基丁酸學說其它神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病中的作用第十六章肝功能不全13AmmoniaIntoxicationHypothesis氨中毒學說第十六章肝功能不全14嚴重肝功能障礙一系列神經(jīng)、精神癥狀概念嚴重腦代謝、功能障礙氨入腦引起嚴重腦代謝、功能障礙神經(jīng)毒質(zhì)增多血氨顯著升高第十六章肝功能不全15血氨升高的機制清除減少

生成增加第十六章肝功能不全16鳥氨酸循環(huán)障礙

ATP

酶活性↓門-體分流（1）清除減少NH3

鳥AA循環(huán)第十六章肝功能不全17鳥氨酸循環(huán)精氨酸Arginine瓜氨酸Citrulline鳥氨酸OrnithineUreaNH3NH3+CO2+3ATP水解第十六章肝功能不全18NH3（2）生成增多氨基酸尿素NH3酶腺苷酸A:腸菌分解食物蛋白、尿素→NH3↑B:肌肉蛋白分解→NH3↑C:腎產(chǎn)NH3↑尿素第十六章肝功能不全193.ToxicEffectsofAmmonia

onBrain

氨對腦的毒性作用第十六章肝功能不全20丙酮酸

乙酰輔酶A

草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNAD3412葡萄糖脫羧酶α-酮戊二酸NADH脫羧酶ATP血氨增高對腦代謝的影響第十六章肝功能不全21⑴DisorderofEnergymetabolism

干擾腦的能量代謝消耗了大量α-酮戊二酸→ATP產(chǎn)生↓；消耗了大量NADH→ATP產(chǎn)生↓；抑制了丙酮酸脫羧酶的活性

→乙酰輔酶A生成↓→ATP產(chǎn)生↓；大量氨和谷氨酸合成谷氨酰胺

→ATP消耗↑。第十六章肝功能不全22⑵.ImbalanceofNeurotransmitters

影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡興奮性遞質(zhì)↓

乙酰膽堿谷氨酸抑制性遞質(zhì)↑

谷氨酰胺γ-氨基丁酸

第十六章肝功能不全23丙酮酸

乙酰輔酶A

草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺+ATP+NH3+NH3NADHNAD葡萄糖脫羧酶乙酰膽堿谷氨酸谷氨酰胺γ-氨基丁酸第十六章肝功能不全24⑶DisturbstheIonsTransfer

oftheNervouscellsmembrane

干擾神經(jīng)細胞的離子轉(zhuǎn)運

與鉀競爭性進入細胞內(nèi)干擾Na+-K+-ATP酶活性

→影響腦細胞膜電位和興奮傳導等功能

第十六章肝功能不全25FalseNeurotransmitterHypothesis假性神經(jīng)遞質(zhì)學說第十六章肝功能不全26假性神經(jīng)遞質(zhì)概念：苯乙醇胺和羥苯乙醇胺等物質(zhì)的化學結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺相似，可同樣被神經(jīng)末梢攝取、貯存和釋放，但其生理效應(yīng)遠較正常遞質(zhì)為弱，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。FalseNeurotransmitters

CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺

CH2CH2NH2HOHO多巴胺

去甲腎上腺素

CHOHCH2NH2HOHOCHOHCH2NH2苯乙醇胺

NormalNeurotransmitters

假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生IntestineLiverBrain酪胺

苯乙胺

羥苯乙醇胺

苯乙醇胺

酪胺

苯乙胺

Blood

酪氨酸

苯丙氨酸

酪胺

苯乙胺

酪胺

苯乙胺

代謝

羥化氧化脫羧第十六章肝功能不全29假性神經(jīng)遞質(zhì)引起腦病的機制競爭性取代正常遞質(zhì)被神經(jīng)末梢攝取、貯存和釋放，但信息傳遞功能遠較正常遞質(zhì)弱。中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)NE被取代→覺醒功能減弱黑質(zhì)錐體外系-紋狀體DA被取代→撲翼樣震顫。第十六章肝功能不全30

PlasmaAminoAcidImbalanceHypothesis氨基酸失衡學說該學說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學說的補充和發(fā)展第十六章肝功能不全31芳香族氨基酸(AAA)

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸(BCAA)

亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸AAA

BCAA由正常3～3.5變?yōu)?.6～1.2第十六章肝功能不全32氨基酸失衡的原因肝功障礙，機體分解代謝增強，導致大量芳香氨基酸由肝和肌肉釋放入血。芳香氨基酸主要在肝臟降解，肝功能障礙，其降解能力降低。最終導致血中芳香氨基酸含量增高。第十六章肝功能不全33支鏈氨基酸主要在外周代謝，其降低主要由以下因素引起：營養(yǎng)不良和饑餓：攝入減少氧化供能：消耗增加胰島素：外周組織（肌肉、脂肪）攝取增多MechanismsofImbalance

肝AAA

代謝胰高血糖素組織蛋白分解肌肉和肝臟釋放AAA

血AAA

胰島素骨骼肌和脂肪攝取利用BCAA

血BCAA

肝功能障礙

第十六章肝功能不全35氨基酸失衡引起腦病的機制AAA和BCAA在生理性PH下都不發(fā)生電離，他們由同一載體轉(zhuǎn)運而通過血腦屏障，因而二者之間存在競爭關(guān)系。BCAA/AAA比值降低，AAA過多進入腦內(nèi)，假性神經(jīng)遞質(zhì)增多，腦病發(fā)生。肝功能障礙

血AAA

血BCAA

肝性腦病腦第十六章肝功能不全37GABAHypothesisγ-氨基丁酸學說第十六章肝功能不全38γ-氨基丁酸學說（GABA）是腦內(nèi)的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。嚴重肝病時，肝對來自腸道的GABA清除減少，血液中的GABA含量增高以及血腦屏障通透性增加，GABA入腦增加，產(chǎn)生抑制作用。肝功能障礙

血GABA

肝性腦病

腸源GABA清除

腦

第十六章肝功能不全40其他神經(jīng)毒質(zhì)硫醇短鏈脂肪酸酚甲基吲哚、吲哚等內(nèi)毒素、IL-1、TNF等第十六章肝功能不全41肝性腦病的誘因！感染上消化道出血便秘高蛋白飲食利尿低鉀堿中毒鎮(zhèn)靜、催眠藥物第十六章肝功能不全42處理原則防止誘因：

減少氮負荷，控制蛋白攝入量

注意利尿、放腹水、低鉀血癥

用藥慎重，尤其止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥物降低血氨：

使用乳果糖，精氨酸以及糾正堿中毒第十六章肝功能不全43其他治療措施：

支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液

左旋多巴人工肝（透析；吸附）肝移植第十六章肝功能不全44

HepatorenalSyndrome

肝腎綜合癥第十六章肝功能不全45

概念：

肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭以及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。同一病因使肝腎同時受損屬假性肝腎綜合征。

第十六章肝功能不全46發(fā)生于大多數(shù)肝硬化晚期和少數(shù)暴發(fā)性重癥肝炎；功能性腎衰：無器質(zhì)性病變，但腎臟血流量明顯減少，腎小球濾過率降低，而腎小管功能正常；急性腎