缺鐵性貧血課件

6缺鐵性貧血1缺鐵性貧血

6缺鐵性貧血2目的要求：1、缺鐵性貧血的定義.診斷方法和治療策略。2、重點(diǎn):缺鐵的原因和發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)檢查。3、了解:發(fā)病情況、鐵的代謝、預(yù)防措施。6缺鐵性貧血3

定義:指體內(nèi)貯存鐵缺乏,影響血紅素合成的小細(xì)胞低色素性貧血.特點(diǎn):骨髓肝脾等器官組織中缺乏可染鐵，血清鐵運(yùn)鐵蛋白飽和度及鐵蛋白降低，呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血。發(fā)展過程：1、貯存鐵缺乏2、缺鐵性紅細(xì)胞生成3、缺鐵性貧血6缺鐵性貧血4

原卟啉+亞鐵=血紅素血紅素+珠蛋白=血紅蛋白鐵是人體必須的微量元素，存在于所有生存的細(xì)胞內(nèi)。主要參與血紅蛋白的合成外，還參加另一些生物化學(xué)活動(dòng)，已知多種酶需要鐵的存在,如細(xì)胞色素C、細(xì)胞色素氧化酶、過氧化物酶、過氧化氫酶等6缺鐵性貧血5流行病學(xué)鐵缺乏是最常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥,缺鐵性貧血是臨床上最常見的貧血.上海統(tǒng)計(jì):

嬰幼兒育齡婦女妊娠3月青少年ID：75-82.5，43.3，66.7，13.2%IDA：33.8-45.7，11.4，19.3，9.8%6缺鐵性貧血6鐵代謝概況:體內(nèi)鐵總量:3-5g,男性:50mg/Kg

女性:35mg/Kg每天造血需20-25mg，從食物中攝鐵1-1.5mg.孕乳婦2-4mg，排鐵不超過1mg.動(dòng)物鐵吸收20%，植物鐵吸收1-7%.

鐵吸收部位:十二指腸及空腸上段影響鐵吸收因素:食物鐵狀態(tài)、胃腸功能、體內(nèi)鐵貯量、骨髓造血狀態(tài)、藥物功能狀態(tài)鐵:67%

貯存鐵:

排泄：胃腸道上皮細(xì)胞、膽汁6缺鐵性貧血7正常供給標(biāo)準(zhǔn)正常成年女性：12-15mg/d，青少年：12-25mg調(diào)查結(jié)果：月經(jīng)期婦女：24mg/d，青少年：26-30mg/d6缺鐵性貧血8鐵的吸收Fe2+銅藍(lán)蛋白Fe3+轉(zhuǎn)鐵蛋白組織或幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)鐵蛋白受體入細(xì)胞與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離還原成Fe2+形成血紅蛋白.多余的鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素形式貯存。6缺鐵性貧血9影響鐵吸收的因素

1.食物鐵的狀態(tài):游離的血紅素鐵可以直接進(jìn)入腸黏膜細(xì)胞,蛋白質(zhì)分解后的氨基酸.酰胺等可與鐵形成易溶解的亞鐵螯合物,食物中的鐵為高鐵化合物,易與植物中的草酸.磷酸等結(jié)合形成不溶解的鐵復(fù)合物,不能被吸收.故食物中一定量的蛋白質(zhì)有利于鐵的吸收.6缺鐵性貧血10

2.胃腸功能:胃酸有利于食物中鐵的游離,鐵在酸性環(huán)境中易于與食物形成鐵的螯合物而保持游離狀態(tài),利于吸收.胃腸道分泌的粘蛋白及膽汁對(duì)鐵有穩(wěn)定和吸收作用,而胰腺分泌液是堿性,不利于鐵劑吸收.6缺鐵性貧血11

3.體內(nèi)鐵貯量:體內(nèi)鐵貯量增加時(shí),鐵的吸收減少,鐵缺乏時(shí)相反,鐵的吸收增加.目前研究證實(shí):血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度.及EPO水平均可能是體液調(diào)節(jié)因素.6缺鐵性貧血12

4.骨髓造血狀態(tài)及藥物:再障,骨髓造血功能低下,鐵的吸收減少。還原劑如維生素C、枸櫞酸、乳酸、丙酸、琥珀酸等可使Fe3+還原成Fe2+有利于吸收。氧化劑、磷酸鹽、碳酸鹽及金屬劑均可延緩鐵的吸收6缺鐵性貧血13病因長(zhǎng)期鐵代謝負(fù)平衡

1、營(yíng)養(yǎng)因素-需鐵量增加而鐵攝入不足:多見于嬰幼兒、青少年、妊娠及哺乳期婦女

2、鐵吸收障礙:胃大部切除術(shù)后、胃酸分泌不足且食物快速通過空腸,繞過鐵的主要吸收部位.

3、鐵丟失過多和慢性失血:慢性胃腸道失血、月經(jīng)過多、咯血、肺出血、PNH、多次獻(xiàn)血等6缺鐵性貧血14

1.營(yíng)養(yǎng)因素:正常鐵供給量不少,但動(dòng)物蛋白減少,僅20%鐵來源于動(dòng)物食物.吸收形式有2種:血紅素鐵來源血紅蛋白.肌紅蛋白非血紅素鐵鐵鹽.鐵蛋白.含鐵血黃素及食物中高鐵化合物,可溶性Fe2+易被吸收.動(dòng)物性鐵吸收率20-25%,植物性食物鐵吸收率小于5%，大米1%,人乳50%，牛乳10%.胃酸、維生素C、動(dòng)物蛋白分解的肽和氨基酸、檸檬酸鹽增加鐵吸收，植物食物的磷酸鹽、植酸鹽、茶中的鞣酸、咖啡中的多酚類抑制鐵吸收飲食因素與鐵缺乏有密切關(guān)系6缺鐵性貧血15

嬰兒生后8月貯存鐵耗盡青春期女性發(fā)育需鐵量增加及月經(jīng)來潮。孕婦供給胎兒、胎盤、臍帶、分娩出血、正常喪失血量增加需要共1130mg，哺乳0.5-1mg/d。成年女性月經(jīng)40-60mL,失鐵20-30mg,成年男性:慢性失血.6缺鐵性貧血16

2鐵的吸收障礙:胃大部切除術(shù)后、胃酸分泌不足且食物快速通過空腸,繞過鐵的主要吸收部位。因體內(nèi)有貯存鐵,故貧血不會(huì)立即發(fā)生。各種嚴(yán)重腹瀉及吸收不良綜合征6缺鐵性貧血17

3、慢性失血:每mL血=0.5mg鐵成年男性胃腸道失血,女性僅次于月經(jīng)過多痔瘡、腫瘤、藥物、鉤蟲及食管胃底靜脈破裂出血、急性胃黏膜病變引起消化道慢性失血成年女性:月經(jīng)過多,>80mL,67%發(fā)生IDA,主要宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、子宮肌瘤、月經(jīng)失調(diào)等反復(fù)獻(xiàn)血、咯血、肺泡出血.血紅蛋白尿慢性腎功能不全:透析失血、胃腸道失血及營(yíng)養(yǎng)6缺鐵性貧血18發(fā)病機(jī)制1、缺鐵對(duì)鐵代謝的影響:貯存鐵減少不能補(bǔ)償功能狀態(tài)鐵時(shí),鐵代謝指標(biāo)發(fā)生異常:貯鐵指標(biāo)減低，血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白升高，組織細(xì)胞內(nèi)缺鐵.6缺鐵性貧血19

2.缺鐵對(duì)造血系統(tǒng)的影響:缺鐵血紅素合成障礙大量游離原卟啉積累在紅細(xì)胞內(nèi)或與鋅原子結(jié)合為鋅原卟啉,血紅蛋白生成減少,胞漿少,體積小,發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血.6缺鐵性貧血20

3.缺鐵對(duì)組織細(xì)胞代謝的影響:組織缺鐵,細(xì)胞中含鐵酶及鐵依賴酶活性降低,影響病人的精神、行為、體力、免疫功能及小兒的生長(zhǎng)發(fā)育及智力。6缺鐵性貧血21臨床表現(xiàn)1.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn):消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡、腸道寄生蟲、月經(jīng)過多、血管內(nèi)溶血。2.貧血表現(xiàn):3.組織缺鐵表現(xiàn):精神行為異常、體力耐力下降、易感染、兒童發(fā)育遲緩、智力低下、口腔炎、吞咽困難、毛發(fā)皮膚干燥、指甲無光易裂6缺鐵性貧血22

6缺鐵性貧血23常用檢查1.鐵染色:骨髓組織中含鐵血黃素(細(xì)胞外鐵)和幼紅細(xì)胞中的鐵粒(細(xì)胞內(nèi)鐵)經(jīng)稀鹽酸處理后,三價(jià)鐵游離并與亞鐵氰化鉀結(jié)合成蘭色的亞鐵氰化鐵沉淀定位于含鐵部位。鑒別缺鐵與非缺鐵性貧血及診斷鐵粒幼細(xì)胞貧血，金標(biāo)準(zhǔn)。2.血清鐵蛋白:貯存鐵的一種,另一種是含鐵血黃素,是氫氧化鐵磷酸化合物與脫鐵鐵蛋白結(jié)合物,受感染及腫瘤影響，是隱性缺鐵的靈敏指標(biāo)（男25-230ng/mL，女17-160）6缺鐵性貧血24

3.血清鐵:血清中鐵的含量,不穩(wěn)定(男11-30，女9-27umol/L)4.總鐵結(jié)合力:血漿中所有運(yùn)鐵蛋白結(jié)合位點(diǎn)構(gòu)成總鐵結(jié)合力,較穩(wěn)定(男50-77umol/L,女54-77)5.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度:轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，指血清鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合能力的比值，即血清鐵除以總鐵結(jié)合力的百分比。(15%)

6缺鐵性貧血25實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象.2.骨髓象:貯存鐵缺乏是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),核老漿幼現(xiàn)象3.鐵代謝:血清鐵.總鐵結(jié)合力.轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度.骨髓含鐵血黃素顆粒.幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒.鐵粒幼<15%4.紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝:游離原卟啉及鋅原卟啉,FEP/Hb6缺鐵性貧血26

6缺鐵性貧血27IDA血象6缺鐵性貧血28IDA骨髓象6缺鐵性貧血29診斷

IDIDEIDA血清鐵蛋白<12μg/L骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞<15％轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%FEP/HB>4.5ug/ghb血清鐵等指標(biāo)異常小細(xì)胞低色素性貧血6缺鐵性貧血30

相關(guān)因素:嬰幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)、青少年偏食及鼻出血、婦女月經(jīng)過多、多次妊娠、哺乳、營(yíng)養(yǎng)不良、攝入蛋白質(zhì)尤其動(dòng)物蛋白少、反復(fù)獻(xiàn)血病理因素:胃大部切除術(shù)、慢性失血、慢性腹瀉、萎縮性胃炎、鉤蟲病6缺鐵性貧血31鑒別診斷1、鐵粒幼細(xì)胞性貧血：遺傳或不明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內(nèi)鐵↑，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度↑，總鐵結(jié)合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化6缺鐵性貧血322、海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbF↑、HbA2↑

血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度?！?缺鐵性貧血33

3.慢性病貧血：慢性感染、炎癥、腫瘤引起鐵失利用，貯存鐵增高，可利用鐵減少，鐵蛋白及骨髓細(xì)胞外鐵高，血清鐵、骨髓細(xì)胞內(nèi)鐵及總鐵結(jié)合力減少.4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏:常隱遺傳,多幼兒發(fā)病,血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白及骨髓含鐵血黃素降低6缺鐵性貧血34ACD診斷條件1.慢性感染、風(fēng)濕、惡性腫瘤伴發(fā)的輕-中度貧血2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結(jié)合力（TIBC）減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正?；蛏缘停ㄒ话悖?6%，而IDA＜15%）3.血清鐵蛋白（SF）增高4.血清鐵低，鐵粒幼細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞外鐵增多5.血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體水平不升高6缺鐵性貧血35ACD發(fā)病機(jī)制1、紅細(xì)胞壽命縮短2、鐵代謝紊亂3、紅細(xì)胞生成素（EPO）損害4、骨髓對(duì)貧血失代償6缺鐵性貧血36IDA與ACD鑒別參數(shù)單位正常值IDAACD

平均值平均值血清鐵μg/dl70～1603030TIBCμg/dl250～340400200TS%30715骨髓細(xì)胞外鐵+～++0++～+++SFμg/dl20～200101506缺鐵性貧血37慢性病貧血治療1、病因治療，針對(duì)基礎(chǔ)疾病2、EPO:3000～6000U/次，皮下3次/W，至HCT達(dá)36%3、成分輸血：嚴(yán)重貧血時(shí)4、鐵劑無效，但缺鐵時(shí)要補(bǔ)充，有葉酸、VitB12缺乏時(shí)要補(bǔ)充6缺鐵性貧血38治療治療原則:根除病因、補(bǔ)足貯鐵1、原發(fā)病治療2、補(bǔ)鐵治療:首選口服。有機(jī)鐵右旋糖酐鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵,無機(jī)鐵硫酸亞鐵,口服鐵劑不良反應(yīng):消化道癥狀,與游離鐵有關(guān).6缺鐵性貧血39常用鐵劑制劑規(guī)格含鐵量%硫酸亞鐵0.3g/片20富馬酸亞鐵0.2g/片33葡萄糖酸亞鐵0.3g/片12枸櫞酸鐵胺10%溶液20右旋糖酐鐵25mg/片35

2mL/支琥珀酸亞鐵0.1/片35多糖鐵復(fù)合物150mg/粒466缺鐵性貧血40口服鐵劑劑量180-200mg/d空腹時(shí)亞鐵鹽吸收完全，但胃腸道反應(yīng)大，不易堅(jiān)持。餐后或餐中口服，鐵劑吸收減少，易耐受。進(jìn)食魚肉及橘子加強(qiáng)鐵劑吸收，進(jìn)食谷類茶和乳類抑制鐵劑吸收6缺鐵性貧血41口服鐵劑的療效病人骨髓造血功能正常，出血停止，口服鐵劑見效較快。網(wǎng)織高峰5-10天，2周后HB開始升高，2月一般恢復(fù)正常，補(bǔ)足貯鐵需4-6月，甚至1年。6缺鐵性貧血42病例女性，62歲，乏力、易疲倦，活動(dòng)后氣短3月，大小便正常。偏吃素食。查體：面色蒼白，皮膚干燥，指甲變平，心肺檢查正常，血常規(guī)：WBC4.9X10^9/L，HB62g/L，PLT390X10^9/L,鐵蛋白3ug/L，診斷為缺鐵性貧血，經(jīng)口服富馬酸亞鐵4周復(fù)查血常規(guī)HB128X10^9/L，下步治療：1、停藥。2、持續(xù)4-6月停藥。3、持續(xù)1月停藥。4、終生口服鐵劑治療。5、持續(xù)治療2年。6缺鐵性貧血43口服鐵劑治療效果不佳原因1、未按醫(yī)囑服藥2、診斷有誤3、出血未糾正，出血量大于新生血量4、同時(shí)伴有感染、炎癥、惡性腫瘤、肝腎病，影響骨髓造血。5、腹瀉、腸蠕動(dòng)快影響鐵劑吸收6、所用鐵劑在腸道不能很好溶解，影響吸收6缺鐵性貧血44注射鐵劑的適應(yīng)癥1.有胃腸道疾患口服鐵劑后消化道癥狀加重2.有慢性腹瀉,鐵吸收障礙3.嚴(yán)重缺鐵性貧血需在短期內(nèi)提高血紅蛋白4.對(duì)血液透