機(jī)械通氣基礎(chǔ)課件

7-機(jī)械通氣總論1機(jī)械通氣基礎(chǔ)7-機(jī)械通氣總論2急診室的故事(ER)今晚8PM你到搶救室值夜班，你興奮異常，又可以大干一場(chǎng)了，而護(hù)士們一看你來(lái)了，立刻就哀聲嘆氣起來(lái)，“完啦！咱們一晚上消停不了了，今天是大忙命的班，還不知道他折騰成什么樣？”

7-機(jī)械通氣總論38PM第一個(gè)病人60歲男性，COPD病史，喘憋4小時(shí)來(lái)診，血?dú)馐緋H7.29,PaO250mmHg，PaCO265mmHg，你先選擇鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,SP02

升至92%，口唇由紫紺變成紅潤(rùn)，但神志從清楚逐漸變得淡漠，你立刻想到患者CO2潴留加重，需要呼吸支持！

7-機(jī)械通氣總論4

有創(chuàng)還是無(wú)創(chuàng)？你選擇了無(wú)創(chuàng)

BiPAP還是CPAP？你選擇了BiPAP你的下一步?jīng)Q策7-機(jī)械通氣總論511PM第一個(gè)病人剛剛穩(wěn)定，第二個(gè)病人又來(lái)了72歲男性，COPD病史，神志不清1小時(shí)被家人送進(jìn)搶救室，去年曾因Ⅱ型呼衰接受氣管插管機(jī)械通氣治療。血?dú)馐緋H7.01,PaO240mmHg，PaCO2128mmHg，面對(duì)如此糟糕的血?dú)饨Y(jié)果，你覺(jué)得此時(shí)必須要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣。但家屬給了你一個(gè)意外的答復(fù)：患者自從上次氣管插管后表示寧死也不再氣管插管

7-機(jī)械通氣總論6死馬當(dāng)活馬醫(yī)試試無(wú)創(chuàng)通氣，選擇BiPAP2小時(shí)后……你不能見(jiàn)死不救，于是乎，你想到了……7-機(jī)械通氣總論72AM第三個(gè)病人25歲女性，發(fā)熱咳嗽5天，喘憋3小時(shí)來(lái)診，前幾天有黃粘痰，近日無(wú)痰。SLE病史，長(zhǎng)期服用激素和免疫抑制劑。口唇紫紺，儲(chǔ)氧面罩吸氧后SP0285%，血?dú)馐緋H7.53，PaO252mmHg，PaCO225mmHg，你想了又想？

7-機(jī)械通氣總論8你仍然決定試試無(wú)創(chuàng)通氣Ⅰ型呼衰你選擇CPAP

病人漸趨于穩(wěn)定7-機(jī)械通氣總論94AM第四個(gè)病人75歲男性，突然發(fā)生意識(shí)喪失，呼吸有鼾聲，CT提示腦出血破入腦室。5AM腦外科大夫與家屬討論手術(shù)問(wèn)題期間，患者有呼吸暫停。家屬要求不惜一切代價(jià)，搶救患者！你已充分體會(huì)到無(wú)創(chuàng)通氣的好處，但這個(gè)病人能否用無(wú)創(chuàng)通氣你拿不定注意

7-機(jī)械通氣總論10你的英明決定—請(qǐng)示上級(jí)大夫

上級(jí)大夫指示：不能猶豫，趕快氣管插管機(jī)械通氣，否則沒(méi)等上手術(shù)臺(tái)患者就走了！7-機(jī)械通氣總論116AM第三個(gè)病人喘憋加重，你別無(wú)選擇7-機(jī)械通氣總論12因?yàn)闅夤懿骞芎?，你吸出了很多黃粘痰你明白了CPAP治療失敗的原因7-機(jī)械通氣總論138AM有人來(lái)接你的班了你一夜都在忙碌，但病人病情都基本穩(wěn)定，你很欣慰，護(hù)士不但沒(méi)有埋怨你，反而覺(jué)得和你一起折騰很有成就感！7-機(jī)械通氣總論14發(fā)現(xiàn)你對(duì)機(jī)械通氣有了更深刻的認(rèn)識(shí)回顧一下你非常充實(shí)的夜班經(jīng)歷7-機(jī)械通氣總論15機(jī)械通氣的分類(lèi)有創(chuàng)通氣需建立人工氣道氣管插管、氣管切開(kāi)無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)須建立人工氣道借助面罩、鼻罩7-機(jī)械通氣總論167-機(jī)械通氣總論17無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類(lèi)型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)7-機(jī)械通氣總論20無(wú)創(chuàng)通氣鼻/面罩7-機(jī)械通氣總論22NPPV的特點(diǎn)

借助面（鼻）罩無(wú)需建立人工氣道：氣管插管、氣管切開(kāi)容易建立機(jī)械通氣操作較為簡(jiǎn)單保留患者說(shuō)話(huà)、吞咽、咳嗽功能7-機(jī)械通氣總論23有創(chuàng)通氣的特點(diǎn)

必須建立人工氣道

易發(fā)生并發(fā)癥

操作復(fù)雜

增加患者痛苦

費(fèi)用昂貴

7-機(jī)械通氣總論24NPPV的優(yōu)點(diǎn)

降低氣管插管率減少并發(fā)癥減輕患者痛苦縮短住院時(shí)間節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用7-機(jī)械通氣總論25NPPV的缺點(diǎn)

需要患者配合需要自主呼吸影響痰液引流有時(shí)難以保證足夠的氧合增加醫(yī)務(wù)人員的工作量7-機(jī)械通氣總論26常用的無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)CPAPcontinuouspositiveairwaypressureBiPAPbilevelpositiveairwaypressure7-機(jī)械通氣總論27在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期（吸氣和呼氣期間）氣道均保持正壓。CPAP7-機(jī)械通氣總論28提供兩種不同壓力水平，即吸氣相和呼氣相壓力。其吸氣時(shí)，有一個(gè)較高的吸氣壓(IPAP)幫助患者克服氣道阻塞，使患者較輕松吸入足夠氣體，使肺膨脹，改善通氣。呼氣時(shí)給患者較低呼氣壓(EPAP)使患者較輕松地呼出氣體，EPAP起著呼氣末正壓作用。

BiPAP7-機(jī)械通氣總論29無(wú)創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)癥COPD急性加重期

OSAS

某些神經(jīng)肌肉疾病急性肺損傷（ALI）急性肺水腫有創(chuàng)通氣撤離后放棄有創(chuàng)通氣治療的呼吸衰竭患者肺炎？7-機(jī)械通氣總論30無(wú)創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥

呼吸停止面部創(chuàng)傷循環(huán)不穩(wěn)定、休克嚴(yán)重的心律失常意識(shí)障礙：昏迷、躁動(dòng)、不能配合誤吸高?；颊吆粑婪置谖锒嗲铱人詿o(wú)力嚴(yán)重低氧血癥：100%Fio2，Pao2＜60mmHg7-機(jī)械通氣總論31可供NPPV的呼吸機(jī)具備無(wú)創(chuàng)通氣功能的傳統(tǒng)呼吸機(jī)CPAP或BiPAP呼吸機(jī)（裝置）單管路、面罩、連接管

7-機(jī)械通氣總論32傳統(tǒng)呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)吸氧濃度準(zhǔn)確、易調(diào)整吸氣和呼氣管道分開(kāi)，防止CO2重復(fù)呼吸可監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、氣道壓力報(bào)警系統(tǒng)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道脫落、漏氣7-機(jī)械通氣總論33CPAP或BiPAP呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)小巧、輕便操作簡(jiǎn)單可家庭使用漏氣補(bǔ)償功能7-機(jī)械通氣總論347-機(jī)械通氣總論35偉康（respironics）BiPAP7-機(jī)械通氣總論36NPPV實(shí)施程序選擇NPPV方式：BiPAP或CPAP選擇合適的呼吸機(jī)，調(diào)試正常做好NPPV失敗的準(zhǔn)備盡量向患者解釋清楚，爭(zhēng)取配合床頭抬高30-45°選擇大小合適的鼻罩或面罩設(shè)定合適的壓力水平：低高監(jiān)測(cè)生命體征：HRRRBPSPO2上機(jī)30分鐘后查血?dú)?，定期?fù)查7-機(jī)械通氣總論37選擇合適的通氣模式CPAP：Ⅰ型呼衰、OSASBiPAP：I、Ⅱ型呼衰7-機(jī)械通氣總論38應(yīng)付NPPV失敗的措施

床旁備有球囊面罩備好氣管插管的器械建立通暢的液路備好搶救藥品7-機(jī)械通氣總論39壓力設(shè)定

起始的IPAP設(shè)為6-10cmH2OEPAP設(shè)為0-4cmH2O

逐漸增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）

EPAP勿過(guò)高保證SaO2＞90/%

盡量使FIO2＜60%7-機(jī)械通氣總論40出現(xiàn)高碳酸血癥設(shè)定IP較低增加IP面罩、管道漏氣

盡可能保持系統(tǒng)密閉

7-機(jī)械通氣總論41出現(xiàn)低氧血癥FiO2過(guò)低增加FiO2面罩、管道漏氣

盡可能保持系統(tǒng)密閉設(shè)定EP較低增加EP痰堵

加強(qiáng)痰液引流

7-機(jī)械通氣總論42NPPV的并發(fā)癥及防治對(duì)策胃脹、嘔吐、誤吸應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)下胃管胃腸減壓7-機(jī)械通氣總論43

頭帶固定勿過(guò)緊

可在鼻翼，鼻梁之間墊上幾層紗布

定期松開(kāi)頭帶，局部皮膚按摩

皮膚損害部位應(yīng)用抗生素藥膏，避免感染面部皮膚損傷多見(jiàn)于鼻梁，鼻翼兩側(cè)皮膚7-機(jī)械通氣總論44

盡量應(yīng)用鼻罩

頭帶固定要松緊合適

耐心細(xì)致做好解釋工作

根據(jù)病情變化，調(diào)整合適的壓力水平人機(jī)對(duì)抗，患者不耐受7-機(jī)械通氣總論45NPPV成功的預(yù)測(cè)因素年青患者APACHEⅡ評(píng)分較低患者能夠合作患者和呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步中度CO2潴留：PaCO2＞45mmHg，＜92mmHg中度酸血癥：pH＞7.10，＜7.35氧合、心率、呼吸頻率在2h內(nèi)改善7-機(jī)械通氣總論46如何撤離無(wú)創(chuàng)通氣下調(diào)吸氧濃度逐漸下調(diào)壓力水平面罩鼻罩逐漸減少上機(jī)時(shí)間7-機(jī)械通氣總論47何時(shí)改用有創(chuàng)通氣呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重出現(xiàn)意識(shí)障礙生命體征不穩(wěn)定患者與呼吸機(jī)有明顯的對(duì)抗7-機(jī)械通氣總論48機(jī)械通氣的適應(yīng)癥

窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：

FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴(yán)重高碳酸血癥7-機(jī)械通氣總論49有創(chuàng)通氣治療的相對(duì)禁忌癥

肺大泡和肺囊腫氣胸和縱隔氣腫氣管食管瘺大咯血嚴(yán)重的低血容量休克7-機(jī)械通氣總論50機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備心理上給病人以安慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)建立氣道7-機(jī)械通氣總論51常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣7-機(jī)械通氣總論52控制通氣

（controlledventilation,CV）

呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸7-機(jī)械通氣總論53控制通氣容量控制通氣（VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。7-機(jī)械通氣總論54輔助通氣

（assistedventilation,AV）

在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。7-機(jī)械通氣總論55最常用的輔助通氣—壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）

患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。7-機(jī)械通氣總論56

同步間歇指令通氣

（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。7-機(jī)械通氣總論57機(jī)械通氣常用通氣模式選擇VC或PCSIMV+PSVPSV7-機(jī)械通氣總論58呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量（每分通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度（Trigger)報(bào)警界限7-機(jī)械通氣總論59不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定VCV

FiO2,

VT,

RR,

I/E

PCV

FiO2,

IP，RR,I/E

PSV

FiO2、Trigger、PSA/C

FiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E

SIMVFiO2、Trigger、VT,

RR,

I/E

7-機(jī)械通氣總論60潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為5～8ml/kg體重VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。7-機(jī)械通氣總論61呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。7-機(jī)械通氣總論62吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：

2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：

1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。7-機(jī)械通氣總論63

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）．在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。7-機(jī)械通氣總論64

吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30-60L/min流速過(guò)快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長(zhǎng)流速過(guò)慢7-機(jī)械通氣總論65吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）

壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH2O左右。7-機(jī)械通氣總論66

壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。

7-機(jī)械通氣總論67吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)>60mmHg

。

氧中毒

<0.4 >30天

0.7 2天

1.0 30小時(shí)7-機(jī)械通氣總論68觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。7-機(jī)械通氣總論69呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類(lèi)似“S”形趨勢(shì)，在此曲線上，存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最佳PEEP。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。7-機(jī)械通氣總論70何為最佳PEEP使肺泡最大開(kāi)放（尚未過(guò)度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。7-機(jī)械通氣總論72報(bào)警設(shè)置每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時(shí)為設(shè)定值的上下5bpm7-機(jī)械通氣總論737-機(jī)械通氣總論747-機(jī)械通氣總論75機(jī)械通氣期間的壓力監(jiān)測(cè)

吸氣峰壓平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓平均氣道壓7-機(jī)械通氣總論76吸氣峰壓

（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP，正常值9~16cmH2O。PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。PIP不宜過(guò)高，最好限制在40cmH2O以?xún)?nèi)，以減少氣壓傷。7-機(jī)械通氣總論77平臺(tái)壓

（PlateauPressures，Pplat）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓，正常值5~13cmH2O。Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，以減少氣壓傷。7-機(jī)械通氣總論78平均氣道壓

（meanairwaypressure）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺(tái)壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。出現(xiàn)報(bào)警怎么辦很快找出原因短時(shí)內(nèi)未能查出原因糾正原因斷開(kāi)呼吸機(jī)繼續(xù)通氣簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣確定報(bào)警原因7-機(jī)械通氣總論80

氣源報(bào)警氣道壓力報(bào)警病人窒息報(bào)警每分鐘通氣量報(bào)警濕化器呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的原因7-機(jī)械通氣總論81

通氣不足與通氣過(guò)度低血壓氣道痙攣痰液粘稠人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷呼吸機(jī)使用中常見(jiàn)問(wèn)題及處理7-機(jī)械通氣總論82

１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。

防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。２．通氣過(guò)度：常因通氣量過(guò)大，呼吸頻率過(guò)高。通氣過(guò)度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。

通氣過(guò)度與通氣不足7-機(jī)械通氣總論83氣道平均壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即影響心搏出量。機(jī)械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。心輸出量下降，低血壓7-機(jī)械通氣總論84出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦調(diào)整