細(xì)菌性痢疾課件

細(xì)菌性痢疾

926細(xì)菌性痢疾感染性腹瀉：由病原微生物及其產(chǎn)物或寄生蟲(chóng)所引起的以腹瀉為主的一組急性腸道傳染病。病原體至少50種，志賀菌為首位，其次為空腸彎曲菌臨床表現(xiàn)可歸納為痢疾樣綜合癥與霍亂樣綜合癥概述為痢疾桿菌引起的腸道傳染病臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便常年散發(fā)，夏秋多見(jiàn)細(xì)菌性痢疾病原學(xué)（1）病原菌：痢疾桿菌，屬志賀菌屬革蘭氏染色陰性；有菌毛，無(wú)鞭毛、莢膜需氧兼性厭氧，24h培養(yǎng)為凸起圓形透明菌落可分成A、B、C、D四群，47個(gè)血清型病原學(xué)（2）

群癥狀抵抗力我國(guó)流行菌群痢疾A重,產(chǎn)生神經(jīng)毒素弱局部地區(qū)流行

福氏B易轉(zhuǎn)慢性較強(qiáng)最多見(jiàn)

鮑氏C較少見(jiàn)宋內(nèi)氏D輕,呈不典型發(fā)作強(qiáng)多見(jiàn)

志賀菌屬型流行病學(xué)傳染源：病人、帶菌者傳播途徑：糞-口途徑（消化道、生活途徑）易感性：普遍易感（學(xué)齡前、青壯年）無(wú)交叉免疫,易重復(fù)感染流行特征:全年均可,夏秋季多見(jiàn),散發(fā)

5月-8~9月-10月廣州地區(qū)-平坦曲線926細(xì)菌性痢疾【人體的抵抗力】★

胃酸的殺滅作用★腸道菌群對(duì)外來(lái)菌有拮抗作用★腸粘膜分泌型IgA，阻止細(xì)菌吸附作用【細(xì)菌的數(shù)量及致病力】

★10~100個(gè)細(xì)菌★侵襲力★內(nèi)毒素★外毒素發(fā)病原理與病理解剖（1）926細(xì)菌性痢疾侵襲力志賀氏菌的菌毛能粘附于回腸末端和結(jié)腸粘膜的上皮細(xì)胞表面，繼而在侵襲蛋白作用下穿入上皮細(xì)胞內(nèi)，一般在粘膜固有層繁殖形成感染灶。

926細(xì)菌性痢疾內(nèi)毒素★作用于腸壁，使其通透性增高，促進(jìn)內(nèi)毒素吸收。★吸收入血，導(dǎo)致發(fā)熱，中毒性休克等毒血癥?！锲茐恼衬ぃ纬蓾?，出現(xiàn)典型的膿血粘液便?！镒饔糜谀c壁植物神經(jīng)系統(tǒng)，至腸功能紊亂。外毒素：三種生物活性

★神經(jīng)毒性、細(xì)胞毒性、腸毒性

926細(xì)菌性痢疾細(xì)菌在腸道內(nèi)毒素吸收入血全身毒血癥狀畏寒發(fā)熱、頭痛、乏力、納差重者休克、中毒性腦病侵入局部（乙狀結(jié)腸、直腸）腸粘膜炎癥反應(yīng)、固有層小血管循環(huán)障礙炎癥壞死潰瘍膿血便外毒素粘膜上皮細(xì)胞分泌增多

水樣便

腸壁神經(jīng)腹痛直腸刺激癥狀里急后重發(fā)病原理與病理解剖（2）

見(jiàn)于乙狀結(jié)腸和直腸嚴(yán)重時(shí)可累及全部大腸及回腸下段。*急性期：粘膜彌漫性潰瘍性結(jié)腸炎癥纖維蛋白滲出、淺表潰瘍*慢性菌?。耗c粘膜增生肥厚，疤痕、息肉、狹窄*中毒性菌?。耗c道病變輕微；大腦、腦干彌漫性充血水腫，神經(jīng)細(xì)胞變性926細(xì)菌性痢疾Bacillarydysenteryofthecolon926細(xì)菌性痢疾BacillaryDysenteryOfTheColon臨床表現(xiàn)（1）急性菌痢*普通型（典型）：起病急、畏寒、發(fā)熱腹痛腹瀉：水樣便(初起)，膿血便(1~2天后)每日10~20次以上,大便量少,可為純血便里急后重腸鳴音亢進(jìn)，左下腹壓痛自然病程：1~2周

炎癥、壞死、潰瘍*輕型急性腹瀉、粘液便為主*中毒型休克型感染性休克心腎功能不全意識(shí)障礙腦型腦水腫細(xì)胞壞死呼吸衰竭混合型926細(xì)菌性痢疾中毒型菌痢

特點(diǎn)：中毒性菌痢主要與機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)，內(nèi)毒素吸收入血后，血管活性物質(zhì)增加，全身小血管痙攣，引起發(fā)熱、毒血癥及急性微循環(huán)障礙。是細(xì)菌性痢疾的一種危重臨床類型

主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)高熱、驚厥、微循環(huán)障礙，甚至昏迷，腸道癥狀往往不明顯?？扇臧l(fā)生，但以夏季為主。多見(jiàn)于2～7歲的兒童，成人亦可發(fā)生。由于其發(fā)病急、進(jìn)展快，不早期診治死亡率極高。926細(xì)菌性痢疾（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）

常見(jiàn)的一種類型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：①面色蒼白，口唇紫紺；四肢濕冷，皮膚花斑。皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫皮膚后再充盈時(shí)間＞2秒）。②血壓下降，SBP通常＜80mmHg)，脈壓差變小，＜20mmHg。③脈搏細(xì)數(shù)，心率快（＞100次/min），小兒多達(dá)150～160次/min，心音弱。④尿少（＜30ml/h）或無(wú)尿。⑤出現(xiàn)意識(shí)障礙。926細(xì)菌性痢疾（2）腦型（呼吸衰竭型）

以嚴(yán)重腦癥狀為主:★早期為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。劇烈頭痛、頻繁嘔吐，伴嗜睡或煩躁等不同程度意識(shí)障礙。★晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥，昏迷，瞳孔不等大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝

，亦可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭的表現(xiàn)。926細(xì)菌性痢疾（3）混合型

以上兩型同時(shí)或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。中毒性痢疾病人

926細(xì)菌性痢疾

病程超過(guò)2個(gè)月即稱慢性菌痢，轉(zhuǎn)為慢性的因素：①急性期治療不及時(shí)或?yàn)槟退幘腥?；②營(yíng)養(yǎng)不良；③合并慢性疾患及免疫機(jī)能障礙，SIgA缺乏者；④福氏菌感染。分型

1.慢性遷延型

2.慢性隱匿型

3.急性發(fā)作型臨床表現(xiàn)（2）水腫、增厚疤痕、息肉實(shí)驗(yàn)室檢查血象急性期：WBC+N增加慢性期：輕度貧血糞便急性期：膿血粘液鏡檢：大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞抗菌治療前送檢新鮮糞便的膿血部分細(xì)菌培養(yǎng)可確診926細(xì)菌性痢疾微生物學(xué)檢查及時(shí)送/暫用3%甘油緩沖水保存SS平板（無(wú)色透明小菌落）血清學(xué)反應(yīng)（玻片凝集）明確診斷分離培養(yǎng)新鮮膿血便/肛拭雙糖培養(yǎng)基（生化反應(yīng)）快速診斷熒光菌球試驗(yàn)協(xié)同凝集試驗(yàn)926細(xì)菌性痢疾夏秋季，不潔飲食或菌痢病人接觸史發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便，左下腹壓痛慢性者，有急性史，病程超過(guò)2月未愈中毒性，兒童多見(jiàn)，有高熱、驚厥、意識(shí)障礙及呼吸循環(huán)衰竭，起病時(shí)胃腸道癥狀輕微，甚至無(wú)腹痛或腹瀉，需糞便培養(yǎng)方可確診。糞便培養(yǎng)診斷要點(diǎn)診斷流行病學(xué)資料臨床癥狀糞便檢查確診:細(xì)菌培養(yǎng)乙狀結(jié)腸鏡急性期不用X線檢查慢性菌痢:鋇灌鑒別診斷（1）---急性菌痢

*阿米巴痢疾：散發(fā)，起病慢，全身中毒癥狀輕，無(wú)里急后重，果醬樣大便,

鏡檢紅細(xì)胞多,確診溶組織阿米巴*霍亂：先瀉后吐，無(wú)腹痛、里急后重米泔水樣便,培養(yǎng)見(jiàn)霍亂弧菌*其他細(xì)菌性腸道感染：確診需病原學(xué)證據(jù)鑒別診斷（2）---中毒型

乙腦高熱驚厥腦型瘧疾

暴發(fā)性流腦敗血癥腦型休克型鑒別診斷（3）---慢性菌痢*直腸癌與結(jié)腸癌：

?對(duì)慢性腹瀉者，應(yīng)作肛門(mén)指檢和乙狀結(jié)腸鏡檢查

?疑有高位腫瘤著，行BE或纖維結(jié)腸鏡檢查

*慢性血吸蟲(chóng)病

?有腹瀉與膿血便

?流行區(qū)疫水接觸史

?肝脾腫大

?血嗜酸粒細(xì)胞增多

?糞便孵化與直腸粘膜活檢壓片均陽(yáng)性*非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

?屬自身免疫病

?病程長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作,培養(yǎng)陰性

?抗菌治療無(wú)效

?BE：結(jié)腸袋形消失，呈鉛管狀

?常伴其他自身免疫疾病

?腸鏡:腸粘膜充血、易出血、有潰瘍預(yù)后急性菌痢*1-2周內(nèi)痊愈*轉(zhuǎn)為慢性*長(zhǎng)期帶菌*嬰幼兒易患中毒型菌痢*治療及時(shí)恰當(dāng)與否，影響預(yù)后926細(xì)菌性痢疾（一）急性菌痢的治療

1．一般治療：休息、飲食、隔離

2．病原治療：經(jīng)驗(yàn)/藥敏選擇、3-5天

3.對(duì)癥治療：補(bǔ)液、退熱、解痙

治療（1）926細(xì)菌性痢疾治療---病原治療

★喹諾酮類

★β-內(nèi)酰胺類

★中藥：黃連素

★磺胺類藥

★氨基糖甙類注：臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。926細(xì)菌性痢疾治療（2）中毒性菌痢

力爭(zhēng)早期治療。采用了以山莨菪堿為主的綜合治療。主要包括4個(gè)方面：

1、強(qiáng)有力的抗感染治療

2、抗休克治療：

（1）擴(kuò)容（2）改善微循環(huán)（3）保護(hù)重要器官（4）激素

3、護(hù)腦：退熱、冬眠；激素；甘露醇降顱壓

4、對(duì)癥治療926細(xì)菌性痢疾山莨菪堿療法：“早期、短程、足量”為關(guān)鍵,及時(shí)改善微循環(huán)，特別是腦部微循環(huán)障礙。每次用量0.2～1mg/kg，成人20～40mg,靜脈推注，開(kāi)始5～15分鐘重復(fù)1次，面色轉(zhuǎn)紅、四肢轉(zhuǎn)暖后，逐漸延長(zhǎng)給藥間期。對(duì)高熱者使用短暫使用氯丙嗪-異丙嗪療法使用激素減輕了中毒型菌痢的應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體處于保護(hù)性抑制狀態(tài)。926細(xì)菌性痢疾（三）慢性菌痢的治療