中藥飲片處方點評制度

中藥飲片處方點評制度為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部“關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）”和“國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知”（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2015]29號）要求，結(jié)合我院實際情況，特制定中藥飲片處方點評制度。一、中藥飲片處方點評的基本內(nèi)容（一）中藥飲片處方點評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及中藥飲片臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床中藥飲片合理應(yīng)用的過程。（二）中藥飲片處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和中藥飲片臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床中藥飲片治療學(xué)水平的重要手段。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會與藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量和臨床中藥飲片應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。二、組織管理（一）醫(yī)院中藥飲片處方點評工作應(yīng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、藥劑科共同組織實施。（二）處方點評專家組的中醫(yī)藥專家負(fù)責(zé)為中藥飲片處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。（三）處方點評工作小組中的中藥學(xué)人員負(fù)責(zé)中藥飲片處方點評的具體工作（包括：抽樣調(diào)查、數(shù)據(jù)收集和資料整理等工作），必要時將點評資料提交專家組審議。三、中藥飲片處方點評的實施（一）抽樣方法：按處方隨機(jī)抽樣方法每月抽取門診處方100張。（二）按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》所附的《處方點評工作表》對門急診處方進(jìn)行點評，點評表格由中藥飲片處方點評工作小組自行制定。（三）針對醫(yī)院合理用藥管理過程中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行專項處方點評。（四）中藥飲片處方點評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則。處方點評工作小組成員發(fā)現(xiàn)問題處方或病歷須交另一小組成員復(fù)核無誤后，由處方點評小組進(jìn)行集體討論。針對存在問題，工作小組須詳細(xì)填寫“處方、醫(yī)囑點評意見反饋表”，通過電話或信息系統(tǒng)通知當(dāng)事人和所屬科室。接到電話通知后，所屬科室須及時派當(dāng)事人及病區(qū)負(fù)責(zé)人重新審核醫(yī)囑，在上述反饋表中填寫反饋意見并簽名。工作小組與被檢科室有爭議的處方和病歷須交中藥飲片處方點評專家組審核確定。處方點評資料須完整、準(zhǔn)確并由藥學(xué)部留檔備查。（五）中藥飲片處方點評小組在處方點評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知質(zhì)控科和藥劑科。（六）條件具備時，應(yīng)當(dāng)利用信息技術(shù)建立處方點評系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)與信息共享。四、中藥飲片處方點評的結(jié)果（一）中藥飲片處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。（三）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；4、新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；6、未使用飲片規(guī)范名稱開具處方的；7、飲片的數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的和需特殊煎煮的飲片書寫不規(guī)范的；8、用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；10、開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；11.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。（四）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：1、適應(yīng)證不適宜的；2、選擇的中藥飲片不適宜的；3、給藥途徑不適宜的；4、用法、用量不適宜的；5、重復(fù)給藥的；6、有配伍禁忌或者不良相互作用的；7、其它用藥不適宜情況的。（五）有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當(dāng)理由開具高價藥的；五、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)（一）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會對中藥飲片處方點評小組提交的點評結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實質(zhì)量改進(jìn)措施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。（二）逐步建立健全相關(guān)的獎懲制度，將處方點評結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員崗位聘任、績效考核和年度考核指標(biāo)。六、監(jiān)督管理（一）對開具不合理中藥飲片處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個醫(yī)師定期考核周期內(nèi)3次開具不合理處方的醫(yī)師，將給予警告，一個醫(yī)師定期考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn)；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，將由