利尿藥及脫水藥課件

利尿藥及

脫水藥利尿藥

作用于腎臟：腎小管促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄主要用于水腫的治療，也可用于高血壓、心衰的治療

尤其是Na＋

利尿劑按效能和作用部位分三類：

高效利尿藥：袢利尿藥

中效利尿藥：噻嗪類利尿藥

低效利尿藥：保鉀利尿藥、碳酸酐酶抑制藥尿的生成和生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成：腎小球?yàn)V過：

除蛋白質(zhì)血C外均濾過→原尿180L/d

腎小管重吸收：９９％終尿１～２L／d重吸收和再分泌功能腎小球?yàn)V過壓↑→尿量↑

腎血流量↑→尿量↑但由于球管平衡機(jī)制，利尿作用很弱利尿藥作用部位腎小管組成功能基礎(chǔ)：1.近曲小管：吸收原尿中60%～70%的Na+Na＋－H＋交換子CO2+H2OH2CO3

H++HCO3-碳酸酐酶（CA)碳酸酐酶(CA)2.髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：吸收原尿中30%～35%的Na+

Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子伴Ca2+、Mg2+重吸收；重吸收Na+時(shí)不伴水的重吸收

－參與腎的稀釋功能間質(zhì)Na+↑促進(jìn)集合管水的吸收－參與腎的濃縮功能3.遠(yuǎn)曲小管：吸收原尿中10%的Na+

Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子

Ca2+主動(dòng)重吸收(組織間液側(cè)Na+-

Ca2+交換;受PTH調(diào)節(jié))4.集合管：吸收原尿中5%的Na+

Na+-K+交換

醛固酮調(diào)節(jié)分類

藥理作用與機(jī)制☆1.利尿作用強(qiáng)、快、短

抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子2.促腎PG合成，增加腎血流3.直接擴(kuò)張血管

高效能利尿藥排出大量Na+、Cl-

、

K+：低血鈉、低氯堿血癥、低血鉀增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血鎂↓腎的稀釋與濃縮功能：等滲尿遠(yuǎn)曲小管和集合管Na＋－K＋交換↑Ca2+在遠(yuǎn)曲小管主動(dòng)重吸收，血鈣變化不大臨床應(yīng)用急性肺水腫及腦水腫☆利尿→血容量↓→回心血量↓→前負(fù)荷↓擴(kuò)張A→阻力↓→后負(fù)荷↓嚴(yán)重水腫急慢性腎功衰:沖洗高鈣血癥:靜脈注射（+NS）

加速某些毒物的排泄：強(qiáng)迫利尿高效能利尿藥心功改善,緩解肺水腫不良反應(yīng)

1.水與電解質(zhì)紊亂☆

低血容量－脫水低血Na+、K+、Mg2+

、低Cl-堿血癥高效能利尿藥2.耳毒性：大劑量靜注

眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時(shí)性耳聾

依他尼酸:最易引起，布美他尼:最小

機(jī)制：內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞中效能利尿藥噻嗪類利尿藥：利尿、降壓

氫氯噻嗪（DHCT,雙氫克尿噻）藥理作用、機(jī)制與臨床應(yīng)用☆1.利尿作用

—溫和、持久

A.抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子用于輕、中度心性水腫

B.促Ca2+重吸收:

用于高尿鈣癥伴腎結(jié)石

2.抗利尿作用

用于腎性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥

3.降壓作用用于高血壓(一線藥之一）中效能利尿藥不良反應(yīng)☆

1.電解質(zhì)紊亂低血鉀（遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端Na＋－K＋交換代償↑）、低血容量、低血鎂、低血鈉、低氯性堿血癥2.高尿酸血癥痛風(fēng)者慎用

3.代謝變化

高血糖、高脂血癥，糖尿病者慎用4.其他

胃腸道癥狀、過敏反應(yīng)中效能利尿藥“四低三高”低效能利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone安體舒通antisterone）☆

〔藥理作用機(jī)制〕

醛固酮拮抗劑，

抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管的Na+-K+交換，排Na+留K+

弱，多與高、中效利尿藥合用〔臨床應(yīng)用〕

慢、久作用與體內(nèi)醛固酮濃度有關(guān)

用于伴醛固酮↑的水腫：CHF、肝硬化、腎病綜合征〔不良反應(yīng)〕

高血鉀性激素樣作用螺內(nèi)酯氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）阿米洛利（amiloride）直接抑制遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管Na+-K+交換

阻Na+通道，↓Na+再吸收↓Na+-K+交換→↓K+分泌：留K+作用不依賴醛固酮☆

常與高、中效能利尿藥（排鉀利尿藥）合用治療頑固性水腫WHY?脫水藥滲透性利尿藥特點(diǎn)①注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織②易經(jīng)腎小球?yàn)V過③不易被腎小管再吸收甘露醇（mannitol）的作用和用途組織脫水眼內(nèi)壓治腦水腫治青光眼利尿治藥物中毒管型形成腎組織脫水腎血管擴(kuò)張腎血流量預(yù)防急性腎衰血漿滲透壓全速靜注（10ml/min，<15ml/min）腦水腫、降低顱內(nèi)壓的首選藥☆甘露醇（mannitol）靜脈給藥--脫水口服給藥--瀉藥不良反應(yīng)：

一過性頭痛、眩暈、視力模糊循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血:禁用進(jìn)展一位13歲男孩因左眼受傷，視物不清，來某醫(yī)院就診。經(jīng)檢查確診為眼內(nèi)壓增高，并收入院進(jìn)行治療。治療方案：限水?dāng)z入，甘露醇靜脈滴注。治療約15天，病人視物清楚，眼內(nèi)壓基本恢復(fù)正常，但病人自述腰部疼痛，基本無尿。經(jīng)B超檢查確診為急性腎功能衰竭。轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科搶救，經(jīng)連續(xù)10天血液透析，病人病情無明顯，最后死亡。1.該病人治療方案是否可行？2.該病人出現(xiàn)腎功能衰竭的原因是什么？3.出現(xiàn)腎功能衰竭后，給予血液透析搶救是否合理？思考題患者最近一直在服用利尿藥，但水腫依然不見退。在看病時(shí)醫(yī)生詢問飲食情況，發(fā)現(xiàn)他口味偏重，愛吃炸魚、醬肉、咸菜等食物，醫(yī)生說是吃鹽過多影響了藥效。為什么吃鹽多會(huì)影響藥效呢？利尿藥與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥合用療效為何會(huì)減弱？重點(diǎn)利尿藥的分類、每類作用機(jī)制、代表藥名、主要的不良反應(yīng)（尤為對(duì)血鉀的影響）甘露醇的臨床應(yīng)用HO2HO2近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管Na+高滲H2OATP腎小管細(xì)胞管腔管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮(留鈉排鉀)原尿量180升終尿量1～2升99%被腎小管低血鉀

用藥后1～4周出現(xiàn)表現(xiàn)為：食欲不振,惡心,嘔吐,腹脹,心律失常心衰患者易致心律失常、增強(qiáng)強(qiáng)心苷對(duì)心臟毒性；肝硬化病人誘發(fā)肝性腦病氫氯噻嗪降壓機(jī)制1初期（2-3w），血容量↓→