生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)

生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)

哈醫(yī)大二院田野開展生理性起博我們要給我們的病人帶來先進的起搏治療理念（全球起搏治療理念同步）最優(yōu)秀的心臟起搏產(chǎn)品針對個體化的起搏治療方案我們的初期診斷和治療建議對病人有非常重要的影響我們的治療建議體現(xiàn)了對疾病的認識水平…….近50年來的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對生理性起搏有了再定義：

☆傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動原因之一

☆鼓勵自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略

☆減少不必要的心室起搏,選擇性部位起搏,CRT治療是實現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則關(guān)鍵：鼓勵自身傳導(dǎo)+模擬正常心臟除極順序

如何應(yīng)用生理性起搏的治療原則指導(dǎo)臨床工作？可以從以下三個方面來探討:

怎樣減少不必要的右室心尖部起搏?

什么時候需要心室起搏?-WHEN

如何實現(xiàn)選擇性部位起搏?

在什么部位起搏?-WHERE

什么樣的人需要CRT治療?

用什么方式起搏?-HOW

“對于需要植入雙腔起搏器,并且有自身AV傳導(dǎo)的病人來說,需要使病人的心室起搏比例最小化”Forpatientswhoneedadualchamberpacemaker,effortsshouldbemadetoprogramthedevicetominimizetheamountofventricularpacingwhenatrioventricularconductionisintact

AHAScienceAdvisoryCirculation,January17,2005

ClinicalNeedsforRedefiningPhysiologicPacing:生理性起搏再定義的臨床需要：

美國心臟學(xué)會,循環(huán)雜志,2005年1月17號MOST試驗:DDDR模式下當右室心尖起搏＞４０％時，心衰住院風(fēng)險性是右室心尖起搏＜４０％時的2.6倍RiskofHFHCumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST試驗:當VP<40%時,右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險增加54%(upto40%VP)RiskofHFH5Cumulative%VentricularPacingRiskofHFHRelativeto

DDDRPatientwithCum%VP=0Within95%confidence生理性起搏的臨床需求:降低心衰住院率SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937不僅僅要降低右室起搏，而且要使右室起搏越小越好．SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST研究:DDDRCum%VP越大=AF的風(fēng)險越大RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120ms生理性起搏的臨床需求:減少房顫的發(fā)生循證醫(yī)學(xué)已明確告訴我們:

右室心尖起搏越多,病人發(fā)生房顫的可能越高

那是否右室心尖起搏越少,房顫發(fā)生也會越少呢?SAVEPACe研究：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志九月六日最新發(fā)表SAVEPACe

研究證實：

減少不必要的心室起搏可以減低持續(xù)性房顫40%

SAVEPACe研究：方法

病人:1,065個病竇病人,房室傳導(dǎo)正常,QRS正常隨機分組:

傳統(tǒng)DDDR組(535):固定的AV間期(出廠值,120-180ms)

有減少心室起搏功能的DDDR組(530)

EnRhythm

起搏器(MVP)

EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)

一級終點:植入后,持續(xù)房顫發(fā)生率SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.一級終點:沒發(fā)生持續(xù)性房顫病人%Logrankp=0.004SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少心室起搏的功能，使病人永久房顫發(fā)生率降低了40%．TimetoCardioversion,AVNAblationorPVIforAFByTreatmentGroup

SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少心室起搏的功能，減少了病人對房顫治療的需求目前常用減少不必要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滯風(fēng)險2、設(shè)定長的AV間期:并不能很好的減少不必要的VP，還容易引發(fā)PMT3、SearchAV/SearchAV+以及其他AV滯后功能4、MVP獨特的設(shè)計，保證最小化的心室起搏從理論上說,在有房室自身傳導(dǎo)的起搏器病人中,AAI(R)起搏模式是鼓勵房室自身傳導(dǎo),完全避免右室起搏的最佳方法但在美國和加拿大,AAI(R)起搏器只在1%的病人中使用(Gillis,PACE,2006)AAI(R)起搏的局限性:AAI(R)模式起搏雖然維持了正常的房室激動順序，但卻需要持續(xù)的保持房室的正常傳導(dǎo)竇房結(jié)功能不全的病人可能會進展為房顫和房室傳導(dǎo)阻滯心室起搏在以下情況下是必要的陣發(fā)或永久性房顫拌有心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯AAIR起搏的局限性

在病竇患者中，完全性AVB的發(fā)生率臨床研究平均隨訪時間AVB的發(fā)生率發(fā)生率/年Rosenqvist19892(literaturereview)3yearsMedian2.1%(0-11.9%)Median:0.6%(0-4.5%)Kristensen200135years8.8%1.7%Andersen199748years3.6%0.6%Brandt199255years8.5%1.8%Sutton198663years8.4%2.8%Rosenqvist198672years4.0%2.0%Rosenqvist198585years3.3%0.7%Hayes198493years3.4%1.1%雖然AVB的年發(fā)生率(1-2%)不是很高，但如發(fā)生了,具有很大的危險性(包括暈厥)AAIR起搏的局限性

病竇病人中，AF的發(fā)生率臨床研究起搏模式平均隨訪時間AF的發(fā)生率發(fā)生率/年Andersen19974AAI5years8.8%1.8%Sutton19866AAI3years4.5%1.5%Brandt19925AAI5years7.0%1.4%PASE199814DDDRonly18months19.0%12.7%CTOPP200015DDDR/VVIR3years16.6%5.5%(DDDR)臨床需求對起搏器功能提出的新挑戰(zhàn)有房室自身傳導(dǎo)時,提供AAI起搏(0%心室起搏)在發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)時,提供房室順序起搏(DDD)要考慮選擇部位起搏在兩者都有的情況下,提供AAI/DDD自動轉(zhuǎn)換

如間歇性三度阻滯(AVB)病人這是傳統(tǒng)DDD(R)起搏器不能做得很完美的需要一個具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏,使病人最大化受益

提供最生理性的起搏,使病人最大化受益

針對不同病人的臨床需要以及病人的經(jīng)濟情況,將兩者有機的結(jié)合起來，提供最小化心室起搏和選擇性部位起搏的完整解決方案:最佳選擇:MVP+選擇性部位起搏理想選擇:SearchAV++選擇性部位起搏經(jīng)濟選擇:設(shè)置合理的AV+選擇性部位起搏基本選擇:SearchAV+選擇性部位起搏MVP（ManagedVentricularPacing)最小化心室起搏,提高并優(yōu)化心臟功能DDDRMVP0%20%40%60%80%100%%VPacing87.9%0.1%SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesAVSearch+MVPAVSearch心室起搏比例（中位數(shù)）FixedAVIntervalsMVP、Search+、Search降低心室起搏比例

避免不必要的心室起搏+選擇性部位起搏

(WHEN)(WHERE)

鼓勵自身傳導(dǎo)模擬正常激動

最生理的治療方案:

選擇性部位起搏(WHERE)

生理性起搏的另一個構(gòu)成部分,具有十分重要的臨床意義通過選擇右室間隔部位起搏,避免/減少右室心尖部起搏而造成的心室非同步的電激動,從而使病人享受生理性起搏的益處☆Tse和Lau的實驗中6個月沒有什么變化，但18個月之后EF有顯著的變化1☆Gammage和他的同事也在12個月后觀察到類似的結(jié)果2

1Tseetal.JAmCollCardiol2002;40:14512Gamageetal.HeartRhythm;2004;1:S243右室流出道起搏和右室心尖部起搏比較

長期結(jié)論:右室流出道起搏優(yōu)于右室心尖部起搏=