臨床頸動脈斑塊正確認(rèn)識及防治要點

臨床頸動脈斑塊正確認(rèn)識及防治要點正確認(rèn)識頸動脈斑塊1、頸動脈斑塊是頸動脈管壁的局部增厚正常人頸動脈壁內(nèi)中膜的總厚度小于1.0mm，如果頸動脈壁內(nèi)中膜的總厚度大于1.0mm就診斷為頸動脈增厚；如果頸動脈管壁局部內(nèi)中膜的厚度大于1.2mm，就診斷為頸動脈斑塊；如果頸動脈管壁局部內(nèi)中膜的厚度超過1.4mm，就診斷為頸動脈狹窄。

臨床上，又把頸動脈管腔狹窄分為四個等級，分別是輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄和閉塞。

輕度狹窄，指頸動脈狹窄使管腔的內(nèi)徑縮小，但管腔內(nèi)徑縮小不到50%；中度狹窄，指頸動脈管腔內(nèi)徑縮小50%~69%；重度狹窄，頸動脈管腔內(nèi)徑縮小70%~99%；頸動脈閉塞，指頸動脈斑塊導(dǎo)致頸動脈的血流完全閉塞不通。

2、頸動脈管壁為什么會長斑塊？從血流動力學(xué)角度上講，從出生一直到老，頸動脈內(nèi)流動的血液一分鐘都沒有停歇過。流經(jīng)頸動脈的血流在頸內(nèi)動脈和頸外動脈的分叉處形成渦流，血液動力學(xué)發(fā)生了劇烈的變化，漩渦狀的血流一刻不停的沖擊著分叉部位的頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈；如果患者合并有血壓高、血膽固醇高、血糖高、血尿酸水平高，分叉處血管內(nèi)膜所承受到的沖擊力就更大，血管內(nèi)膜時不時的就會發(fā)生損傷。在反復(fù)的損傷、修復(fù)過程中，局部頸動脈的內(nèi)膜和中膜不斷的增厚，頸動脈壁上就長出了斑塊。

1847年，法國醫(yī)生Vogel首次發(fā)現(xiàn)頸動脈的粥樣斑塊中含有膽固醇。德國化學(xué)家AdolfWindaus——甾體化學(xué)之父、1928年的諾貝爾化學(xué)獎得主，在1910年進(jìn)行的膽固醇研究中發(fā)現(xiàn)，頸動脈血管壁粥樣硬化斑塊中的膽固醇含量比健康動脈血管壁中的膽固醇含量高20~26倍。1913年，俄國病理學(xué)家NikolaiAnitschov進(jìn)行動物高膽固醇食物喂養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，給家兔飼喂較多的膽固醇確實能導(dǎo)致家兔發(fā)生高膽固醇血癥，并且能誘發(fā)嚴(yán)重的動脈粥樣硬化癥。

頸動脈斑塊的主要成份就是膽固醇，所以，頸動脈斑塊脫落所致的腦栓塞，也稱為膽固醇栓塞。膽固醇栓塞綜合癥是人體動脈粥樣硬化斑塊破裂所致動脈栓塞的總稱，是一種中老年人的常見疾病，男性的風(fēng)險高于女性，膽固醇栓塞綜合征的發(fā)病率隨人口老齡化而增加。

研究表明，頸動脈斑塊是一種膽固醇代謝異常性疾病，是血膽固醇代謝異常在頸動脈壁上的表現(xiàn)，高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高低密度脂蛋白血癥、高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高尿酸血癥、吸煙、代謝綜合征、糖尿病、不健康生活習(xí)慣都是誘發(fā)和加速頸動脈斑塊形成和生長的重要因素，并且能使頸動脈壁上的穩(wěn)定性斑塊轉(zhuǎn)化成易損斑塊，增加中風(fēng)的風(fēng)險。

目前，根據(jù)病理解剖表現(xiàn)，可將頸動脈斑塊的進(jìn)程分為4期：脂紋期、纖維斑塊期、粥樣斑塊形成期及繼發(fā)性病變期（包括斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂、血栓形成、鈣化及動脈瘤形成）。

3、易損斑塊和穩(wěn)定斑塊習(xí)慣把頸動脈斑塊分成穩(wěn)定斑塊和易損斑塊，便于頸動脈斑塊的臨床管理。易損斑塊也稱為軟斑塊、不穩(wěn)定斑塊，是指具有下列醫(yī)學(xué)影像學(xué)和病理學(xué)特征的頸動脈斑塊，斑塊突出或漂浮在頸動脈管腔中，斑塊表面不光滑、形狀不規(guī)則、呈低回聲，斑塊的纖維帽薄或不完整或者已經(jīng)破裂，斑塊的纖維帽內(nèi)皮被腐蝕、炎癥明顯，或者斑塊富含壞死的脂質(zhì)內(nèi)核、有新生血管，斑塊有內(nèi)出血。穩(wěn)定斑塊也稱為硬斑塊，沒有易損斑塊的影像學(xué)和病理學(xué)特征，表現(xiàn)為，斑塊表面光滑、外形規(guī)則、斑塊回聲較強(qiáng)，斑塊的纖維帽厚，斑塊內(nèi)多為纖維組織和鈣化成分，斑塊部分或大部分鈣化，無斑塊內(nèi)出血。

易損斑塊是中風(fēng)的危險因子，易損斑塊與穩(wěn)定性斑塊之間可以互相轉(zhuǎn)變。如果發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后不治療，穩(wěn)定性斑塊也可能發(fā)展為易損斑塊，通過積極的治療，大部分易損斑塊也可以轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊。4、易損斑塊是導(dǎo)致腦中風(fēng)的主要原因頸動脈由頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈組成。其中頸內(nèi)動脈的直徑約為4~5mm，負(fù)責(zé)給大腦供血，輸送營養(yǎng)和氧氣，保障腦細(xì)胞的營養(yǎng)和能量。腦細(xì)胞對缺血缺氧很敏感，腦細(xì)胞完全缺血缺氧6分鐘以上就會死亡。頸動脈壁上的易損斑塊，常常因炎癥、出血、缺血、壞死、機(jī)械牽拉導(dǎo)致斑塊出現(xiàn)裂紋、破裂，發(fā)生碎屑樣脫落，從斑塊上脫落下來的一個個碎屑就是一個個栓子，栓子隨著血流進(jìn)入顱內(nèi)的血管，瞬間就會堵塞末端的腦血管，發(fā)生腦栓塞。臨床上遇到的腦中風(fēng)，80%以上都是由易損斑塊所致。

易損斑塊導(dǎo)致的腦栓塞有多種多樣的表現(xiàn)形式，最常見的是微小栓塞和大面積栓塞2種：

微小栓塞：如果從患者的頸動脈壁易損斑塊上脫落下來的是一個較小的碎片，栓子堵塞的又是一根很細(xì)很細(xì)的腦血管，被栓塞的腦血管所供血的腦細(xì)胞雖然很快就發(fā)生缺血缺氧，但是，被栓塞的腦細(xì)胞的缺血缺氧會被周圍正常腦血管的供血完全、迅速的代償，腦細(xì)胞功能多數(shù)能很快的完全恢復(fù)正常。

這種頸動脈壁易損斑塊導(dǎo)致的微小腦栓塞發(fā)作，腦缺血缺氧的癥狀往往不明顯，也可能僅表現(xiàn)為陣發(fā)性的頭暈、頭痛，一過性黑矒、體位性眩暈、肢體麻木、短暫性言語困難等等，多數(shù)患者發(fā)作一會兒就完全恢復(fù)正常。

這種栓塞發(fā)作時，頭部CT檢查往往沒有什么異常發(fā)現(xiàn)，難以引起醫(yī)生及患者的重視，常常被誤為勞累、生氣、情緒異常、幻覺、更年期綜合征等。

大面積栓塞：

如果從患者頸動脈壁易損斑塊上脫落下來的是一大塊栓子，栓子隨血流向腦部快速運(yùn)動，瞬間就會堵塞腦部的大、中血管，導(dǎo)致突發(fā)的大面積腦栓塞，造成腦組織大面積缺血、缺氧、腦細(xì)胞水腫、功能障礙。

表現(xiàn)為工作或休息時瞬間突發(fā)的意識障礙、偏癱、失語、抽搐，如果栓塞后再繼發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)、腦血栓形成，可能危及患者的生命。

5、頸動脈是全身中大動脈的窗口頸部動脈是全身動脈的一部分，如果在頸動脈上發(fā)現(xiàn)了一個動脈粥樣硬化斑塊，那么，全身其他部位的大中動脈，如冠狀動脈、顱腦動脈、腎動脈、腸系膜動脈、下肢動脈等，可能都已經(jīng)發(fā)生了動脈粥樣斑塊，或者都離發(fā)生動脈粥樣硬化病變不遠(yuǎn)了。

頸動脈是全身大中動脈的一個窗口，頸動脈的病變情況大致可以反映全身大中動脈的病變情況。

6、為何要重視頸動脈斑塊頸動脈內(nèi)中膜的厚度每增加0.1毫米，患心肌梗死的危險就會增加10%~15%，患腦卒中的危險會增加13%~18%。防治頸動脈斑塊，不但能阻止腦中風(fēng)的發(fā)病，同樣能降低和阻止冠心病、心肌梗死、腎動脈硬化、尿毒癥、下肢動脈粥樣硬化閉塞癥、截肢的發(fā)生和發(fā)展。因此，防治頸動脈斑塊，就是防治中風(fēng)、冠心病、下肢動脈病、尿毒癥。防治頸動脈斑塊頸動脈斑塊的防治重在預(yù)防。體檢發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊病情有輕有重，并不是體檢發(fā)現(xiàn)的每一個頸動脈斑塊患者都需要吃藥、打針或手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊后，應(yīng)該從積極糾正各種高危因素入手，根據(jù)斑塊是穩(wěn)定斑塊還是易損斑塊，再結(jié)合患者自身的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下制定一個個體化的防治對策。1、頸動脈壁穩(wěn)定斑塊的治療對策頸動脈穩(wěn)定性斑塊發(fā)生腦栓塞的危險性很低。如果體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊是穩(wěn)定性斑塊，治療應(yīng)從病因著手，通過生活方式干預(yù)，控制斑塊的生長速度，縮小斑塊，減輕頸動脈的狹窄程度，阻止穩(wěn)定性斑塊向易損斑塊的轉(zhuǎn)化，具體措施如下：如果體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊較小，造成的頸動脈狹窄<50%，并且患者既沒有糖尿病也沒有高血壓等疾病，此類患者暫時沒有必要使用降脂藥治療。

對這類頸動脈斑塊，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，積極進(jìn)行減肥、戒煙、限酒、低鹽低脂飲食、運(yùn)動鍛煉，改變誘發(fā)頸動脈斑塊的多種危險因素，每3個月到6個月，患者到門診復(fù)查1次。爭取通過生活方式的干預(yù)，把血液的低密度脂蛋白膽固醇水平控制到<3.4mmol/L，維持治療1年以上，頸動脈斑塊會逐漸縮小。如果體檢時發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊較小，頸動脈狹窄<50%，但患者有病情不嚴(yán)重的糖尿病，沒有糖尿病的各種并發(fā)癥及高血壓，血脂也不太高。這種情況，應(yīng)該先遵循（1）的方法，改變生活方式，盡快把血糖控制達(dá)標(biāo)，每2到4周門診復(fù)診1次，應(yīng)控制糖化血紅蛋白在7.0%以下，通過生活方式干預(yù)，把低密度脂蛋白膽固醇控制到<2.6mmol/L。

如果3個月后患者的血糖、血脂仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整降糖方案的同時，增加他汀類降脂藥治療。

（3）如果糖尿病患者體檢中發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，糖尿病的病情較重、有血脂異常，血壓也不達(dá)標(biāo)。

即使患者的頸動脈狹窄不重，狹窄不足50%，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在嚴(yán)格飲食管理的基礎(chǔ)上，盡快控制血糖達(dá)標(biāo)；將血壓控制<140/90mmHg，如果患者可以耐受，應(yīng)盡可能把血壓控制在130/80mmHg以下。盡早開始他汀類降脂藥治療，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下。

（4）如果患者體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊不大，頸動脈狹窄<50%，但患者曾患有冠心病、腦梗死、下肢動脈狹窄、心肌梗死。

既使沒有糖尿病和有高血壓，也要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，長期服用他汀類和阿司匹林治療，把低密度脂蛋白膽固醇降到<1.8mmol/L，或?qū)⒛壳暗牡兔芏戎鞍啄懝檀荚俳档?0%。

（5）如果糖尿病患者體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊較大，頸動脈狹窄>70%，即使沒有明顯的癥狀，也應(yīng)該開始他汀類門診治療，同時控制血糖達(dá)標(biāo)，定期復(fù)診，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下。

（6）如果體檢中發(fā)現(xiàn)的頸動脈斑塊較大，頸動脈狹窄>90%，并且患者有腦部供血不足的癥狀。

應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極開展他汀類治療，把低密度脂蛋白膽固醇控制到1.8mmol/L以下，在此基礎(chǔ)上，請頭頸血管外科的專家會診，評估有無必要施行頸動脈內(nèi)置入支架或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療。

2、頸動脈壁易損斑塊的治療對策對體檢發(fā)現(xiàn)的頸動脈易損斑塊患者，治療的重點是在綜合治療的基礎(chǔ)上盡快開始降脂治療。綜合治療包括對形成頸動脈斑塊各種誘因和高危因素的積極控制達(dá)標(biāo)，同時服用阿司匹林腸溶片抑制血小板聚集，阻止斑塊誘發(fā)血栓形成而導(dǎo)致的斑塊快速增大。降脂治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，服用他汀類降脂藥控制低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)。建議對易損斑塊患者強(qiáng)化血脂管理中，他汀類是首選藥物，在此基礎(chǔ)上可聯(lián)合依折麥布、PCSK9抑制劑等，將血低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。降脂治療過程中，追求把低密度脂蛋白膽固醇控制達(dá)標(biāo)，目的是阻止低密度脂蛋白膽固醇攜帶的膽固醇往頸動脈斑塊上沉積，阻止斑塊增大。調(diào)脂治療中升高血液高密度脂蛋白膽固醇的目的，是為了使頸動脈上的斑塊縮小。因為高密度脂蛋白膽固醇能清除頸動脈易損斑塊內(nèi)沉積的脂質(zhì)、膽固醇，能使頸動脈的易損斑塊轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性斑塊，同時還能減輕頸動脈的狹窄程度。頸動脈易損斑塊的藥物治療需要數(shù)月、數(shù)年的過程?；颊咭鶕?jù)醫(yī)囑定期復(fù)診，監(jiān)測血脂、血壓等的控制