畢業(yè)答辯終極版

湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生畢業(yè)論文答辯加味四妙勇安湯治療糖尿病足脈絡(luò)瘀阻證臨床療效觀察2016.05.21導(dǎo)師：周忠志副教授研究生：蘭宏偉

引言糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，1999年WHO將其定義為：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變和不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和（或）深部組織破壞。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查：糖尿病足年發(fā)病率約占糖尿病患者的2%-3%，其主要特點(diǎn)為：高致殘率、高發(fā)病率以及高齡化分布，在我國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)的背景下，其對(duì)社會(huì)的危害不言而喻。

匯報(bào)提綱1234目的方法結(jié)果討論5結(jié)論

目的

對(duì)比觀察加味四妙勇安湯臨床治療糖尿病足的療效，并通過(guò)觀察指標(biāo)，獲得其治療糖尿病足的切實(shí)依據(jù)，為進(jìn)一步研究、開(kāi)發(fā)加味四妙勇安湯做好鋪墊。

方法病例納入：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)，于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診、住院部納入符合糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共計(jì)60例。實(shí)驗(yàn)分組：

根據(jù)完善隨機(jī)分組原則將60例病例分為A、B、C三組，A組接受中藥（加味四妙勇安湯）+西藥（前列地爾）治療；B組只接受中藥（加味四妙勇安湯）治療；C組只接受西藥（前列地爾）治療。

方法

終止試驗(yàn)條件：試驗(yàn)中途出現(xiàn)嚴(yán)重安全性問(wèn)題試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)加味四妙勇安湯治療效果太差，甚至無(wú)效，為避免延誤患者病情以及避免不必要的經(jīng)濟(jì)損失終止試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)存在重大失誤或者偏差，難以繼續(xù)。

方法

觀察指標(biāo)：一般指標(biāo)：包括體重、體溫、心率、血壓等安全性指標(biāo)：三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片等療效指標(biāo)：患者自覺(jué)癥狀以及中醫(yī)癥候，通過(guò)彩超檢查測(cè)定下肢血管管徑、血流速度、血流加速度/血流減速度。

結(jié)果

評(píng)價(jià)指標(biāo)

結(jié)果

中醫(yī)癥候比較

結(jié)果

彩超結(jié)果對(duì)比

討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足的發(fā)生可能與血管病變、神經(jīng)病變、炎癥、免疫因素以及感染因素等原因有關(guān)。其中血管病變主要改變?yōu)椋簞?dòng)脈粥樣硬化、血管管徑狹窄、組織灌注不足。機(jī)體在缺血缺氧環(huán)境下刺激各種炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致血小板出現(xiàn)凝聚傾向，最終血栓形成[1]。神經(jīng)病變：在機(jī)體灌注不足的情況下，氧自由基的釋放、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足直接損害神經(jīng)系統(tǒng)[2]，其病變主要表現(xiàn)：自主神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變、感覺(jué)神經(jīng)病變等。[1]王文英，戴蓮儀，簡(jiǎn)小兵．四妙勇安湯對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者血液流變學(xué)的影響［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科志，2006，20(3):302－303[2]彭智，黃海華，郭曉瑞，糖尿病足病因研究進(jìn)展，廣東醫(yī)學(xué)2010年6月第3l卷第11期1500-1502

討論

中醫(yī)對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí):糖尿病足在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“脫疽”、“筋疽”等范疇,有關(guān)脫疽的記載,可追溯到戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,《靈樞．癰疽》曰:“癰疽,發(fā)于足指,名脫癰……不則死矣。對(duì)糖尿病足的病因認(rèn)識(shí)，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》所云:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”。年老真元漸耗,真氣不足,血行無(wú)力,容易導(dǎo)致血液瘀滯,肌膚失養(yǎng)而潰爛。

討論

四妙勇安湯的組方以及方解:四妙勇安湯最早見(jiàn)于華佗《神醫(yī)秘傳》，由清·鮑相墩將其收載于《驗(yàn)方新編·卷二》中，本方由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草四味藥組成，具有清熱解毒，滋陰養(yǎng)血、活血化瘀功效，是古代用于治療脫疽的良方。在四妙勇安湯中金銀花氣血兩清，是清熱解毒的首選藥物，為君藥;當(dāng)歸為血中之氣藥，養(yǎng)血活血，行氣止痛，又有去瘀生新之意，為臣藥;玄參瀉火解毒，清熱滋陰，可助金銀花清熱解毒，為佐藥;甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

討論

四妙勇安湯的現(xiàn)代研究:李碩賢[3]通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)四妙勇安湯能夠抑制TNFα、IL1β等炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生,促進(jìn)缺血肢體新生血管的生成,能有效加速側(cè)枝循環(huán)的建立,且在2周時(shí)效果最為顯著,證明四妙勇安湯確實(shí)有降低炎癥反應(yīng),具有促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的促血管生成等作用。彭立,許穎智,張光銀[4]等研究發(fā)現(xiàn)：四妙勇安湯可通過(guò)拮抗炎癥反應(yīng)、抑制基質(zhì)降解和脂肪沉積從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定。[3]李碩賢.四妙勇安湯治療肢體缺血性疾病的實(shí)驗(yàn)研究[D].遼寧中醫(yī)藥大學(xué),2011.

[4]彭立,許穎智,張光銀等，四妙勇安湯穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)制研究[J].世界科學(xué)技術(shù)(中醫(yī)藥現(xiàn)代化),2011,02:287-292.

結(jié)果

1、三組治療前后比較，臨床癥狀、中醫(yī)癥候、下肢血流情況均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療均有效。

2、患者癥狀以及中醫(yī)癥候三組組間比較：加味四妙勇安湯較西藥（前列地爾）有優(yōu)勢(shì)。3、下肢血運(yùn)情況三組組間比較，擴(kuò)張血管作用：加味四妙勇安湯聯(lián)合前列地爾組療效最佳，單用前列地爾組次之，但要優(yōu)于加味四妙勇安湯組。在增加血流速度方面，加味四妙勇安湯組療效優(yōu)于西藥前列地爾組。在降低血流加速度/血流減速度方面，二者聯(lián)合使用有協(xié)同作用。

問(wèn)題與展望

①觀察指標(biāo)較少，本次臨床觀察指標(biāo)主要包括患者自覺(jué)癥狀、中醫(yī)癥候以及患者下肢血流情況（血流速度、血管管徑、血流加速度/血流減速度），除此之外，我們還可以進(jìn)一步觀察患者血流動(dòng)力學(xué)、血液粘稠度、各種炎癥因子水平、血管活性因子等各項(xiàng)指標(biāo)，而且糖尿病足病變除了血管病變，還有神經(jīng)病變等方面，四妙勇安湯是否對(duì)其他方面亦有作用，或者之間是否有一定的聯(lián)系，還需要我們進(jìn)一步研究，明確加味四妙勇安湯的作用機(jī)制。②樣本數(shù)目較少，本次觀察樣本數(shù)每組20人，樣本數(shù)目較少，有可能因包含了少數(shù)的特殊病例導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差，還需要進(jìn)一步大樣本的觀察支持。

問(wèn)題與展望

③觀察時(shí)間較短，糖尿病足其疾病本身是一個(gè)慢