《小腸疾病》課件

小腸疾病第一節(jié)

解剖生理概要

一、小腸分為十二指腸、空腸和回腸三部分。在正常成年人，全長約為3~5.5米，個體差異很大。十二指腸長約25~30cm；小腸上段2/5為空腸；小腸下段3/5為回腸。小腸的血液供應(yīng)空腸和回腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動脈，該動脈從腹主動脈分出，在胰腺頸部下緣穿出，跨過十二指腸橫部。分出胰十二指腸下動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈和12~16支空腸、回腸動脈。各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達腸壁。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。二、小腸的生理小腸是食物消化和吸收的主要部位；小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液。男性成人的腸液約8000ml/日左右，僅500ml左右進入結(jié)腸。小腸疾病發(fā)生時（腸梗阻、腸瘺等），可引起嚴重的營養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。第二節(jié)

小腸梗阻一、概述腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴重的絞窄性腸梗阻的死亡率仍達10％左右。

分類按發(fā)病原因分類按局部病變分類按梗阻部位分類按梗阻程度分類按發(fā)病緩急分類按發(fā)病原因分類1.機械性腸梗阻：最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。腸腔堵塞，如蛔蟲團、糞塊、膽石、異物等。機械性腸梗阻原因腹外疝腸粘連和束帶腸腔內(nèi)腫瘤

腸外腫瘤壓迫先天性腸狹窄或閉鎖腸扭轉(zhuǎn)腸狹窄

腸套疊按發(fā)病原因分類2.動力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行。麻痹性——麻痹性是腸管失去蠕動功能，臨床多見

痙攣性——腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致按發(fā)病原因分類3.血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行。

按局部病變分類分為單純性與絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻——腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過絞窄性腸梗阻——伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓。如不及時解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進而造成嚴重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。

按梗阻部位分類高位腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻閉袢型腸梗阻

結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。

按梗阻程度及發(fā)病緩急分類按梗阻程度分為：部分性腸梗阻完全性腸梗阻按發(fā)病緩急分為：急性腸梗阻慢性腸梗阻病理生理

腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。腸腔膨脹、積氣積液

體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，

進而酸堿失衡

一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴重的代謝性酸中毒。嚴重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。

感染和毒血癥

病理生理腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，嚴重的腸梗阻都因嚴重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌感染、毒血癥等，可引起嚴重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

臨床表現(xiàn)腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹、無大便和無肛門排氣。這些癥狀的出現(xiàn)和梗阻發(fā)生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關(guān)系。

腹痛

單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。這類疼痛可有以下特點：波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解。腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動。腹痛時可聽到腸鳴音亢進，有時病人自己可以聽到。腹痛絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發(fā)生嚴重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時明顯，一般為脹痛。嘔吐

嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時嘔吐少見。

腹脹

腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位小腸梗阻時腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻可以出現(xiàn)局部膨脹，叩診鼓音。結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且往往不對稱。停止排便排氣在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。體征

早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴重。腹部體征

機械性腸梗阻?？梢娔c型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊?；紫x性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團塊；當(dāng)腹腔有滲液時，可出現(xiàn)移動性濁音；絞痛發(fā)作時，腸鳴音亢進。有氣過水聲、金屬音。腹部體征腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。X線檢查

腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝片時最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。空腸粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內(nèi)有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。

X線檢查化驗檢查

腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。診斷

腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據(jù)。最后，X線檢查可以證實臨床診斷。因此，詳細地詢問病史發(fā)展過程，系統(tǒng)地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，準(zhǔn)確地診斷對腸梗阻十分重要。診斷中必須明確的問題

診斷中必須明確的問題要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。

繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細詢問病史。如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹部絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。

診斷中必須明確的問題絞窄性腸梗阻的特點①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。

診斷中必須明確的問題診斷中必須明確的問題（五）是部分性還是完全性腸梗阻？

部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。

診斷中必須明確的問題預(yù)防治療基礎(chǔ)治療

糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。防治感染和毒血癥：應(yīng)用抗生素對于防治細菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療。對絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機：①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應(yīng)；

③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。

解除梗阻—保守治療中醫(yī)中藥治療①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：主穴：合谷、天樞、足三里。②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。③中藥治療：腸梗阻的治療應(yīng)以通里攻下為主，輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。嚴密觀察病情變化判斷梗阻解除的參考條件

自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進入結(jié)腸。臨床常見的腸梗阻類型腸扭轉(zhuǎn)腸套疊粘連性腸梗阻（一）腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。

腸扭轉(zhuǎn)圖示

全小腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童者則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在膠周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，急性小腸扭轉(zhuǎn)體檢：可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，另外，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢有等特有的征象。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。

腸扭轉(zhuǎn)的治療（二）腸套疊一段腸管套入其遠端或近端的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，稱為腸套疊，其發(fā)生常與腸管解剖特點（如盲腸活動度過大）病理因素（如息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動異常有關(guān)。

腸套疊圖示腸套疊的臨床表現(xiàn)（一）1．陣發(fā)性腹痛：腹痛突然發(fā)生，疼痛時病孩面色蒼白，出汗，下肢屈曲，有些病兒并不啼哭，表現(xiàn)煩躁不安，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復(fù)出現(xiàn)。

2．嘔吐：腹痛發(fā)作以后即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕，吐出物多為胃內(nèi)容物?；純撼＞芙^哺乳或拒食。到后期如發(fā)展為完全性腸梗阻時，常見嘔吐物為糞便樣帶有臭味。

腸套疊的臨床表現(xiàn)（二）3．便血：為腸套迭最重要癥狀之一。發(fā)病后4～12小時,就可出現(xiàn)紫紅色或“豬肝色”大便，并有粘液。直腸指診指套上可染血跡，有時可觸到套迭之頭部。4．腹部包塊：在病兒安靜或熟睡時，腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，如為回盲型，則腫塊多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移動，腹痛發(fā)作時，腫塊明顯，腸鳴音亢進，右下腹有“空虛感”。但在就診較晚的病兒，由于明顯腹脹或腹膜炎存在而使腫塊不易捫清。慢性腸套疊除上述急性腸套迭外，臨床尚有慢性復(fù)發(fā)性腸套迭，多見于成年人，其發(fā)生原因多與腸管本身病變有關(guān)，如小腸或回盲部腫瘤。慢性復(fù)發(fā)性腸套迭多系部分性腸梗阻，臨床癥狀不典型，主要為陣發(fā)性腹痛及腹部包塊，嘔吐及便血很少見，常常進行X線鋇劑檢查方可確定診斷。腸套疊的治療（一）腸套疊的治療（二）（三）粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻圖示粘連帶壓迫腸管粘連帶牽扯腸管成角預(yù)防粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無理想的治療方法，因此，預(yù)防粘連的形成就顯得十分重要。預(yù)防第三節(jié)

小腸其它疾病一、腸炎性疾病腸結(jié)核腸傷寒穿孔克隆氏?。ㄒ唬┠c結(jié)核（一）腸結(jié)核其表現(xiàn)有：

（1）腹痛常為隱痛或鈍痛，多于進食后發(fā)生，排便后緩解。

（2）大便習(xí)慣改變常有腹瀉，有的患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

（3）結(jié)核毒性癥狀主要有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、清瘦、貧血和虛弱等。

（4）X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于本病診斷。（一）腸結(jié)核（二）腸傷寒穿孔腸傷寒穿孔是傷寒病最嚴重的并發(fā)癥之一。穿孔后即使得到及時治療，死亡率仍很高。解放后發(fā)病率明顯降低，但近年來有增高趨勢，臨床表現(xiàn)又多不典型，診斷及治療難以及時準(zhǔn)確，因而穿孔后并發(fā)癥及死亡率較高。（二）腸傷寒穿孔腸傷寒出血，穿孔多發(fā)生在傷寒病程的第2～3周，且為傷寒病主要并發(fā)癥。傷寒傳染為病人和帶菌者，隨著傷寒發(fā)病率的顯著下降，慢性帶菌者已成為引起本病不斷傳播或流行的重要傳染源，傳播的途徑是經(jīng)糞一口傳播，因此衛(wèi)生條件較差的地區(qū)易發(fā)生。診斷：血培養(yǎng)（二）腸傷寒穿孔（三）克隆氏病也稱克羅恩病、局限性腸炎、肉芽腫性回腸結(jié)腸炎，是小腸壁的一種慢性炎癥。至今發(fā)病原因未肯定。典型的克羅恩病病變累及腸壁的全層，最常見的病變部位是下段小腸（回腸）和大腸，但它也可發(fā)生在從口腔至肛門整個消化道的任何部位，甚至發(fā)生在肛門周圍的皮膚。（三）克隆氏病在過去幾十年中，不管是西方國家還是發(fā)展中國家，克羅恩病的發(fā)生率都有上升。女性多于男性。多見于美國、西歐和東北歐，我國少見。從人種上看，猶太人最多見。有克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎家族史的人發(fā)病率更高。多數(shù)病人在30歲以前發(fā)病，高峰發(fā)病年齡是14～