ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南解讀

于2007年6月14日在歐洲心臟雜志（EuropeanHeartJournal）網(wǎng)站在線提前發(fā)布。NSTE-ACS的趨勢及預(yù)后CourtesyAGitt0123456789101112131415急性STEMI/NSTEMI后月數(shù)STEMIvs.NSTEMI后生存率NSTEMISTEMIST段抬高型心肌梗死（STEMI）vs.

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

——1年累計(jì)死亡率治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運(yùn)重建一，關(guān)于出血問題新觀點(diǎn)出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)

NSTE-ACS的急性期，嚴(yán)重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過程中的一部分

OASIS5試驗(yàn)

9天的嚴(yán)重出血事件

天數(shù)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)比（HR）0.52(95%CI,0.44~0.61)P<0.0010.000.040.030.020.010123456789磺達(dá)肝癸鈉依諾肝素NEJM2006;354:1464OASIS-5

試驗(yàn)中出血與死亡率的關(guān)系NEJM2006;354:146403060901201501809天內(nèi)有嚴(yán)重出血9天內(nèi)無嚴(yán)重出血天數(shù)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比嚴(yán)重出血患者30/180天死亡率二，關(guān)于抗凝抗血小板藥新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉獲益明確優(yōu)于依諾肝素出血和缺血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低填補(bǔ)原先治療建議中的空白導(dǎo)管血栓問題PCI患者使用UFH發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)“高于”磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定非雙盲試驗(yàn)非劣效性界值問題不同研究方案的比較存在偏倚短期和長期隨訪結(jié)果表明，出血風(fēng)險(xiǎn)的降低對(duì)于轉(zhuǎn)歸無影響抗凝治療建議(1)

除給予抗血小板治療外，建議對(duì)所有患者進(jìn)行抗凝治療(I-A)。應(yīng)該根據(jù)缺血和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝藥物(I-B)。有數(shù)種抗凝藥物可供選擇：UFH、LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定。具體應(yīng)用取決于所采取的策略：緊急侵入性治療、早期侵入性治療或保守治療

(

I-B

)（見“處理策略”部分）。采取緊急侵入性治療策略時(shí)，應(yīng)該立即開始使用UFH(

I-C)或依諾肝素(

IIa-B)或比伐盧定(

I-B)?？鼓委熃ㄗh(2)

非緊急情況下,只要尚未決定采取早期侵入性治療亦或保守治療策略：基于其最有利的療效／安全性特點(diǎn)，建議使用磺達(dá)肝癸鈉(

I-A)。依諾肝素的療效／安全性低于磺達(dá)肝癸鈉，僅當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)才應(yīng)該考慮使用(IIa-B)。LMWH(依諾肝素除外)或UFH相對(duì)于磺達(dá)肝癸鈉的療效／安全性尚不明確，故建議這些抗凝藥不能優(yōu)先于磺達(dá)肝癸鈉使用

(

IIa-B)。

抗凝治療建議(3)抗血小板治療藥物治療

氯吡格雷的負(fù)荷劑量是600

mg還是300

mg，尚無定論新型ADP受體拮抗劑正在研發(fā)中（正在進(jìn)行的試驗(yàn)有TRITON,PLATO,CHAMPION）糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑預(yù)先使用或延期使用ACUITYTiming試驗(yàn)無明確結(jié)果口服抗血小板藥物應(yīng)用建議(1)

建議阿司匹林用于所有無禁忌證的NSTE-ACS患者，起始負(fù)荷劑量為160~325mg(非腸溶型)(

I-A)，長期維持劑量為75~100mg

(

I-A)。

建議所有患者立即服用負(fù)荷劑量氯吡格雷300

mg，以后每日75

mg(

I-A

)。除非有極高的出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(

I-A

)。有阿司匹林禁忌證的患者，均應(yīng)該給予氯吡格雷替代(

I-

B)?？诜寡“逅幬飸?yīng)用建議(2)

糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議

(1)

糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑的應(yīng)用建議(2)

對(duì)于未預(yù)先使用GPIIb/IIIa受體抑制劑而計(jì)劃行PCI的高?；颊撸ㄗh在血管造影后立即使用阿昔單抗(I-A)。這種情況下依替巴肽或替羅非班的使用效果尚未確定(IIa-B)糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑必須與1種抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用(I-A)。比伐盧定可以作為糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑+UFH/LMWH的替代藥物(IIa-B)。三，關(guān)于腎功能問題接受UFH或LMWH治療的患者肌酐清除率（CrCl）水平與院內(nèi)死亡率或出血的關(guān)系EHJ2005;26:2285肌酐清除率(mL/min)院內(nèi)事件的估測幾率306090120150180210240270300330院內(nèi)死亡率UFH出血UFH院內(nèi)死亡率

LMWH出血LMWH血清肌酐：太晚Ccr:太粗同位素：太貴

eGFR

評(píng)估GFR關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應(yīng)該對(duì)每位NSTE-ACS住院患者計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關(guān)注老年、女性和低體重患者，因?yàn)榧词菇咏５难寮◆剑部赡馨橛械陀陬A(yù)期的CrCl和GFR水平(I-B)。無禁忌征的情況下，CKD患者應(yīng)該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對(duì)于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物，有些藥物必須進(jìn)行調(diào)整劑量，有些藥物則禁忌使用(I-C)。關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

四，關(guān)于早期介入治療侵入性策略vs.保守策略Lancet2005;366:9140234保守治療20.0%介入治療

16.6%隨訪時(shí)間(年)累計(jì)率比值比（OR）0.7895%CI0.61~0.99P=0.044死亡、心肌梗死、因ACS再次住院15RITA-3危險(xiǎn)分層需行緊急(<120分鐘)血管造影/血運(yùn)重建的高危特點(diǎn)難治性心絞痛（如：無ST段異常的進(jìn)展型心肌梗死）強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀（“休克”）致命性心律失常（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速）危險(xiǎn)分層2-需行早期(<72小時(shí))血管造影/血運(yùn)重建的高危特點(diǎn)肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變（>0.5

mm）（有或無癥狀）糖尿病腎功能減低

（GFR<60ml/min/1.73