保險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)理賠范圍及條件免責(zé)協(xié)議

保險(xiǎn)行業(yè)保險(xiǎn)理賠范圍及條件免責(zé)協(xié)議合同編號(hào)：__________甲方（保險(xiǎn)人）：公司名稱：____________________法定代表人：________________地址：______________________聯(lián)系方式：____________________乙方（投保人/被保險(xiǎn)人）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________一、總則1.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在保險(xiǎn)理賠范圍、條件及免責(zé)事項(xiàng)等方面的權(quán)利和義務(wù)，保證保險(xiǎn)合同的順利履行。2.適用范圍本協(xié)議適用于甲方所提供的各類保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括但不限于人身保險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。3.定義與解釋（1）“保險(xiǎn)”指本協(xié)議約定的、導(dǎo)致保險(xiǎn)責(zé)任產(chǎn)生的事件。（2）“保險(xiǎn)金”指甲方根據(jù)本協(xié)議約定，在保險(xiǎn)發(fā)生后向乙方支付的款項(xiàng)。二、保險(xiǎn)理賠范圍1.人身保險(xiǎn)理賠范圍（1）意外傷害理賠范圍因意外導(dǎo)致身體受到傷害，包括但不限于交通、工傷、滑倒摔傷等，經(jīng)醫(yī)院診斷需要治療的，甲方將按照合同約定給予理賠。意外導(dǎo)致的身故或殘疾，甲方將根據(jù)傷殘程度或身故情況，按照合同約定的比例給予賠償。（2）疾病理賠范圍被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診患有合同約定的重大疾病，甲方將按照約定給予賠付。普通疾病住院治療，符合保險(xiǎn)合同約定的費(fèi)用，甲方將予以報(bào)銷。2.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠范圍（1）火災(zāi)理賠范圍因火災(zāi)導(dǎo)致的房屋及室內(nèi)財(cái)產(chǎn)的損失，甲方將根據(jù)實(shí)際損失情況進(jìn)行評(píng)估并給予賠償?；馂?zāi)引起的間接損失，如因滅火產(chǎn)生的水費(fèi)、清理費(fèi)等，在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)，甲方將予以承擔(dān)。（2）盜竊理賠范圍被保險(xiǎn)人的家庭財(cái)產(chǎn)因遭受盜竊而遭受的損失，包括現(xiàn)金、首飾、電器等，甲方將在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給予賠償。因盜竊導(dǎo)致的門窗損壞等財(cái)產(chǎn)損失，甲方將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行定損并賠償。三、保險(xiǎn)理賠條件1.理賠申請(qǐng)條件（1）報(bào)案時(shí)間要求乙方應(yīng)在保險(xiǎn)發(fā)生后的[具體時(shí)間]內(nèi)通知甲方。如因乙方未及時(shí)報(bào)案導(dǎo)致保險(xiǎn)的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，甲方對(duì)無法確定的部分不承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）提交材料要求乙方提出理賠申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)向甲方提供以下材料：保險(xiǎn)合同、身份證明、證明（如警方報(bào)告、醫(yī)院診斷證明等）、費(fèi)用清單及發(fā)票等。乙方應(yīng)保證所提供材料的真實(shí)性和完整性，如發(fā)覺有虛假或隱瞞情況，甲方有權(quán)拒絕理賠。2.理賠審核條件（1）審核流程甲方收到乙方的理賠申請(qǐng)及相關(guān)材料后，將進(jìn)行初步審核。如材料不全，甲方將通知乙方補(bǔ)充。甲方將對(duì)保險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，包括但不限于走訪現(xiàn)場、詢問相關(guān)人員等。審核完成后，甲方將根據(jù)審核結(jié)果做出理賠決定。（2）審核標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)是否屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍。乙方是否滿足理賠申請(qǐng)條件，如報(bào)案時(shí)間、提交材料等。保險(xiǎn)的損失程度是否符合保險(xiǎn)合同的約定。四、免責(zé)條款1.一般性免責(zé)條款（1）投保人故意行為投保人故意制造保險(xiǎn)的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。投保人故意隱瞞重要事實(shí)，影響甲方對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，甲方有權(quán)解除合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。（2）被保險(xiǎn)人違法犯罪行為被保險(xiǎn)人因違法犯罪行為導(dǎo)致自身傷亡或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)發(fā)生時(shí)處于違法犯罪狀態(tài)的，甲方有權(quán)拒絕理賠。2.人身保險(xiǎn)特定免責(zé)條款（1）自殺免責(zé)條款被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效后的[具體時(shí)間]內(nèi)自殺的，甲方不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。若被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同生效[具體時(shí)間]后自殺，甲方按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（2）先天性疾病免責(zé)條款被保險(xiǎn)人患有先天性疾病或遺傳性疾病的，甲方對(duì)因此導(dǎo)致的保險(xiǎn)不承擔(dān)賠償責(zé)任。但在投保時(shí)甲方已知曉并同意承保的除外。3.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)特定免責(zé)條款（1）戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)免責(zé)條款因戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、武裝沖突直接或間接導(dǎo)致的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。因命令或行政行為導(dǎo)致的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，如征用、沒收等，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。（2）地震等不可抗力免責(zé)條款因地震、海嘯、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗力因素直接或間接導(dǎo)致的保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失，甲方在保險(xiǎn)合同約定的范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。如保險(xiǎn)合同未約定或約定不明的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。五、保險(xiǎn)金額與賠償限額1.保險(xiǎn)金額的確定（1）人身保險(xiǎn)金額的計(jì)算方法人身保險(xiǎn)金額根據(jù)乙方的年齡、職業(yè)、健康狀況等因素，按照甲方的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型確定。重大疾病保險(xiǎn)金額為合同約定的固定金額，在被保險(xiǎn)人確診患有重大疾病時(shí)一次性給付。（2）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)金額的評(píng)估方式財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)金額根據(jù)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的實(shí)際價(jià)值確定，可采用市場評(píng)估、專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估等方式。對(duì)于房屋及建筑物，保險(xiǎn)金額不得超過其重建價(jià)值；對(duì)于室內(nèi)財(cái)產(chǎn)，保險(xiǎn)金額不得超過其實(shí)際價(jià)值。2.賠償限額的設(shè)定（1）單次賠償限額對(duì)于每次保險(xiǎn)，甲方在人身保險(xiǎn)中的賠償金額不得超過合同約定的單次賠償限額。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，甲方對(duì)每次保險(xiǎn)造成的財(cái)產(chǎn)損失的賠償金額不得超過合同約定的單次賠償限額。（2）累計(jì)賠償限額在保險(xiǎn)期間內(nèi)，甲方在人身保險(xiǎn)中的累計(jì)賠償金額不得超過合同約定的累計(jì)賠償限額。在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中，甲方對(duì)保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的多次保險(xiǎn)造成的財(cái)產(chǎn)損失的累計(jì)賠償金額不得超過合同約定的累計(jì)賠償限額。六、理賠申請(qǐng)與處理1.理賠申請(qǐng)的提出（1）申請(qǐng)表格的填寫乙方應(yīng)如實(shí)填寫甲方提供的理賠申請(qǐng)表格，包括被保險(xiǎn)人信息、保險(xiǎn)情況、理賠請(qǐng)求等內(nèi)容。理賠申請(qǐng)表格應(yīng)由乙方本人或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)。（2）申請(qǐng)渠道與方式乙方可以通過甲方的官方網(wǎng)站、客服、營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)等渠道提交理賠申請(qǐng)。乙方提交理賠申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)同時(shí)提交相關(guān)證明材料，如保險(xiǎn)合同、證明、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等。2.理賠材料的提交與審核（1）所需材料清單人身保險(xiǎn)理賠所需材料：保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、醫(yī)院診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、檢查報(bào)告等。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)理賠所需材料：保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、證明（如火災(zāi)報(bào)告、警方報(bào)案記錄等）、財(cái)產(chǎn)損失清單及評(píng)估報(bào)告、維修費(fèi)用發(fā)票等。（2）材料審核的時(shí)間周期甲方收到乙方提交的理賠材料后，將在[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核。如需要補(bǔ)充材料，甲方將及時(shí)通知乙方，乙方應(yīng)在[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充完整。對(duì)于復(fù)雜的理賠案件，審核時(shí)間可能會(huì)適當(dāng)延長，但甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方審核進(jìn)展情況。3.理賠決定的通知（1）通知方式與時(shí)間甲方將在理賠審核完成后的[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)，以書面形式通知乙方理賠決定。通知方式包括郵寄、郵件等。如乙方提供的聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知甲方，否則由此導(dǎo)致的通知延誤或無法送達(dá)的后果由乙方承擔(dān)。（2）理賠決定的內(nèi)容甲方的理賠決定應(yīng)包括是否給予理賠、理賠金額、拒賠理由等內(nèi)容。如乙方對(duì)理賠決定有異議，應(yīng)在收到通知后的[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)提出書面異議，甲方將進(jìn)行復(fù)核。七、保險(xiǎn)金的支付1.支付方式（1）銀行轉(zhuǎn)賬甲方將通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將保險(xiǎn)金支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在理賠申請(qǐng)時(shí)提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息，如因賬戶信息錯(cuò)誤導(dǎo)致支付失敗，甲方不承擔(dān)責(zé)任。（2）其他支付方式（如有）除銀行轉(zhuǎn)賬外，甲方還可根據(jù)乙方的要求，采用其他支付方式支付保險(xiǎn)金，如支票等。但乙方應(yīng)承擔(dān)因采用其他支付方式產(chǎn)生的額外費(fèi)用。2.支付時(shí)間（1）一般支付時(shí)間規(guī)定甲方在做出理賠決定并確認(rèn)乙方提供的銀行賬戶信息無誤后，將在[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)將保險(xiǎn)金支付至乙方指定賬戶。（2）特殊情況下的支付時(shí)間調(diào)整如遇不可抗力或其他特殊情況，導(dǎo)致甲方無法按時(shí)支付保險(xiǎn)金的，甲方將及時(shí)通知乙方，并在不可抗力或特殊情況消除后的[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)支付保險(xiǎn)金。八、爭議解決1.協(xié)商解決（1）協(xié)商的程序與期限當(dāng)雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議時(shí)，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。一方提出協(xié)商請(qǐng)求后，另一方應(yīng)在[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)予以回應(yīng)，并在[具體時(shí)間]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行協(xié)商。協(xié)商過程中，雙方應(yīng)本著誠實(shí)信用、公平合理的原則，尋求雙方都能接受的解決方案。2.仲裁解決（1）仲裁機(jī)構(gòu)的選擇若協(xié)商不成，雙方同意將爭議提交至[具體仲裁機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行仲裁。仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均具有約束力。（2）仲裁程序與規(guī)則仲裁應(yīng)按照該仲裁機(jī)構(gòu)的仲裁規(guī)則進(jìn)行。雙方應(yīng)各自承擔(dān)其在仲裁過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，除非仲裁裁決另有規(guī)定。3.訴訟解決（1）訴訟的管轄法院若仲裁裁決被撤銷或雙方對(duì)仲裁裁決不服，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。本協(xié)議的簽訂地、履行地或甲方住所地的人民法院對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的爭議具有管轄權(quán)。（2）訴訟程序與要求訴訟應(yīng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。雙方應(yīng)各自承擔(dān)其在訴訟過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等，除非法院判決另有規(guī)定。九、協(xié)議的變更與解除1.協(xié)議變更的條件與程序（1）本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議。（2）變更或補(bǔ)充協(xié)議構(gòu)成本協(xié)議的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除的情形與后果（1）在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如乙方未按照本協(xié)議約定繳納保險(xiǎn)費(fèi)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議。（2）如發(fā)生保險(xiǎn)后，乙方故意提供虛假材料或隱瞞重要事實(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并不退還已繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)不承擔(dān)賠償責(zé)任。（3）本協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定處理相關(guān)事宜，如退還保險(xiǎn)費(fèi)、結(jié)算保險(xiǎn)金等。十、通知與送達(dá)1.通知的方式與要求（1）本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書面形式發(fā)出，包括但不限于信函、傳真、郵件等。（2）通知應(yīng)發(fā)送至對(duì)方在本協(xié)議中指定的地址或聯(lián)系方式。如對(duì)方的地址或聯(lián)系方式發(fā)生變更，應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，否則通知視為已送達(dá)。2.送達(dá)的認(rèn)定與效力（1）通知以信函方式發(fā)出的，以郵戳日期為送達(dá)日期；以傳真方式發(fā)出的，以傳真發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期；以郵件方式發(fā)出的，以郵件發(fā)送成功的日期為送達(dá)日期。（2）通知送達(dá)后，即視為對(duì)方已收到并知曉通知內(nèi)容，對(duì)方應(yīng)按照通知的要求履行相應(yīng)的義務(wù)。十一、保密條款1.保密的范圍與內(nèi)容（1）雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議的簽訂、履行過程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。（2）保密信息包括但不限于保險(xiǎn)合同內(nèi)容、理賠申請(qǐng)材料、審核結(jié)果、保險(xiǎn)金支付情況等。2.保密的期限與責(zé)任（1）保密期限為本協(xié)議的有效期及本協(xié)議終止后的[具體時(shí)間]年。（2）雙方應(yīng)采取合理的保密措施，保證保密信息不被泄露。如因一方違反保密義務(wù)導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。十二、法律適用與管轄1.法律適用的規(guī)定本協(xié)議的簽訂、履行、變更和解除均適用中華人民共和國法律。2.管轄法院的確定如雙方在本協(xié)議的履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。雙方同意，本協(xié)議簽訂地的人民法院具有管轄權(quán)。十三、其他條款1.協(xié)議的生效時(shí)間本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體時(shí)間]年。2.協(xié)議的份數(shù)與保存本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議的原件應(yīng)由雙方妥善保存，以備查閱。3.未盡事宜的處理本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如本協(xié)議與補(bǔ)充協(xié)議存在沖突，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。十四、附則1.術(shù)語解釋本協(xié)議中使用的術(shù)語，如無特別說明，