成中醫(yī)大中醫(yī)診斷學重點

一.緒論

1.中醫(yī)診斷學的主要內容：診法、診病、辨證、診斷綜合運用、病歷書寫。

2..認清幾個概念：1.癥（病癥、體征）2.證（證候、證型）3.病4.辨證

3.中醫(yī)診斷學根本原理：（1）司外揣內（2）見微知著（3）以常衡變

4.中醫(yī)診斷學的根本原那么：（1）整體審察（2）診法合參（3）病證結合

5.西漢?淳于意：創(chuàng)立“診籍”，作為診斷的原始資料

6.西晉?王叔和?脈經?為我國現存最早的脈學專著，分述三部九侯、寸口、二十四脈脈法。

7.元?敖氏看?點點金?及。金鏡錄?為論舌第一部專著，后經清?杜清碧增補為?敖氏傷寒金鏡

錄?為現存最早舌診專著

8.清?汪宏?望診遵經?為全面論述望診的專著

9.明?李時珍?瀕湖脈學?詳述二十七脈.

10.近代曹炳章?彩圖辨舌指南？

二.問診

1.惡寒：無風自冷，得溫不解。（外邪襲表，衛(wèi)陽被遏，肌表失煦）

2.畏寒：自覺怕冷，體溫偏低，得溫可緩。（陽氣內虛，機體失煦）

3.惡寒發(fā)熱：（1）惡寒重，發(fā)熱輕一表寒證

（2）惡寒輕，發(fā)熱重一表熱證

（3）發(fā)熱輕，惡風一傷風表證

4.但熱不寒中，潮熱（定時發(fā)熱或定時加重）：

11）日晡（中時，午后3?5時）潮熱一腹脹便秘、，陽明腑實

12）濕溫潮熱一身熱不揚，濕溫熱伏

（3）陰虛潮熱一骨蒸顫紅，陰虛陽亢

（4）身熱夜甚一斑疹舌絳，熱入營血

5.但熱不寒中，微熱（輕度發(fā)熱，T37°?38°之間）

（1）陰虛內熱（病程長，午夜發(fā)作）一長期低熱，五心煩熱

（2）氣虛發(fā)熱（持續(xù)，勞累加重）一煩勞那么甚，中氣下陷

（3）氣郁發(fā)熱發(fā)時止，情志不暢）一情志不舒，氣郁而化火

（4）血虛發(fā)熱一面白，舌淡

（5）溫病后期一余熱未盡，濕溫粘滯

6.寒熱往來（1）少陽?。汉疅嵬鶃恚l(fā)無定時。

12）瘧疾病：寒熱往來，大汗，發(fā)有定時。

7.問汗:（1）自汗一陽虛、包虛、表衛(wèi)不固

（2）盜汗一陰虛內熱

（3）戰(zhàn)汗一正邪相爭邪盛正衰一身熱脈躁，正盛方衰一身涼脈靜

（4）絕汗：亡陽一汗清稀、冷、味淡，亡陰一汗粘手、熱、味咸

8.問疼痛:1脹痛：氣滯疼痛

■2刺痛：瘀血疼痛

■3冷痛：寒證疼痛

■4灼痛：熱證疼痛

■5重痛：濕邪困阻所致，亦可見于肝陽上亢，氣血上壅之時。

■6酸痛：痛而有酸軟，多因濕邪侵襲肌肉關節(jié)，氣血運行不暢所致，而腰膝酸

捕多屬腎虛。

-7絞痛：實證疼痛的特點之一

■8空痛：虛證疼痛的特點之一

■9隱痛：痛勢較級，尚可忍耐，綿綿不休，是虛證疼痛的特點

■10竄痛：氣滯

■11固定痛：瘀血疼痛的特點之一，也見于著痹

■12軍痛：抽掣牽引疼痛。乂稱引痛、徹痛，多因經脈失養(yǎng)或經脈阻滯所致，既可見

于實證，也可見于虛證。

9.問頭痛:(1)巔頂頭痛，痛連目系為厥陰經頭痛(藁本)

(2)后腦頭痛連頂為太陽經頭痛(羌活、葛根)

(3)兩側頭痛，痛連太陽穴者屬少陽經頭痛(柴胡)

(4)前額頭痛，痛連眉棱骨者屬陽明經頭痛(白芷)

(5)頭痛連齒者屬少陰經頭痛(細辛)

10.失眠機理：失眠是陽不入陰，神不守舍的病理表現。

失眠臨床表現:A.不易入睡一心腎不交(陰虛火旺)

B.睡后易醒⑴時睡時醒一心脾兩虛(營血缺乏)

⑵時易驚醒一心膽氣虛，膽郁痰擾

C.徹夜不眠一食滯內停(胃不和那么臥不安)

11.渴不欲飲：(1)渴喜熱飲一痰飲內停

(2)渴不多飲一濕熱或熱入營血

(3)飲入即吐一水飲停胃

(4)但欲漱口不欲咽一瘀血

(5)咽干口燥一傷燥或陰虛

12.消谷善饑：即病人食欲過于亢盛，進食量多，食后不久即感饑餓，反見形體消瘦，又稱“多

食易饑"。臨床常見有以下2種：

⑴胃火亢盛：多食易饑，多飲多尿，形體消瘦，兼見口渴心煩，舌紅苔黃，口臭便秘。多見

于消渴，胃火熾盛，腐熟太過所致。

⑵胃強脾弱：多食易饑，兼見腹脹、大便濾瀉等。胃強那么腐熟功能亢進，而多食易饑，脾

弱那么運化無力而腹脹、大便濾瀉。

13.饑不欲食：即病人雖感饑餓，但不欲食或進食不多，多見于胃陰缺乏。

癥見饑不欲食，胃中嘈雜，有灼熱感，舌紅少苔，脈細數。病機：胃陰缺乏，虛熱內擾

14.問大便

(1)完谷不化：大便中經常含有較多未消化的食物，稱為完谷不化。多見于脾胃虛寒，或腎

虛命門火衰所致的泄瀉。

⑵濾結不調：即大便時干時稀，多因肝郁脾虛，肝脾不調而致；假設大便先干后稀，多屬

脾胃虛弱。

⑶里急后重：腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽，稱為里急后重。多因濕熱內阻,

腸道氣滯所致。

15.問小便

(1)余瀝不盡：指小便后點滴不盡，又稱尿后余瀝。多因腎氣不固，膀胱失約所致，常見于

老年或久病體衰者。

⑵糠閉：虛證一仔陽缺乏，氣化無力。實證一濕熱、瘀血、結石

三.望診

1.得神、少神、失神?假神鑒別

觀察工程［得神少神,神腐神

突然神識清醒，

神志清楚，語表情冷淡，語言錯

神志語言精神不振，懶言言語不休，想見

言清晰亂，或神昏澹語

親人

突然目光轉亮，

兩目精彩乏神晦暗

浮光外露

呼吸平穩(wěn)少氣氣微或喘促

面色榮潤，肌面色少華，倦怠乏面色無華，形體羸面色無華，兩額

面色形體

肉不削力，肌肉松軟瘦泛紅如妝

動作自如，反動作困難，反響遲

動作反響動作緩慢

響靈敏鈍

飲食飲食正常飲食減少飲食減少突然食飲增進

2.神亂鑒別表

(1)焦慮恐懼:時時恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨居。卑愫、臟躁。心膽氣虛，心神

失養(yǎng)。虛證。

(2)狂躁不安:狂躁妄動，胡言亂語，少寐多夢，打人罵詈，不避親疏?？癫　⑼飧袩岵?。

城火擾心。陽證。

13)淡漠癡呆:表情冷淡，神識癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望。癲病、癡呆。痰蒙

心神，或先天稟賦缺乏。羽證。

(4)卒然昏倒:突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐醒后如常。癇病。肝風夾痰上逆,

阻閉清竅。風證。

3.常色生理變異:(1)主色一因遺傳或地理等因素導致的，終生根本不變的面色差異。

(2)客色一因季節(jié)氣候等因素導致的面色差異。

4.赤色一主熱證，亦見于戴陽證(久病晦暗，突然紅光一虛陽外越，下真寒上假熱，虛寒證)

5?白色一主虛、寒、奪氣、奪血。眺白一面白而虛浮、光亮(陽虛水泛)

6.黃色一主脾虛氣血缺乏、水濕。

(1)萎黃：淡黃無光一脾胃氣虛、氣血缺乏

⑵黃胖：黃而虛浮一脾虛水濕

⑶黃疸：面目身俱黃。陽黃一黃而鮮明如橘色(濕熱)。陰黃一晦暗如煙熏(寒濕)。

7.青色一寒證痛證氣滯血瘀驚風

8.黑色一腎虛寒證水飲瘀血痛證

(I)腎陽虛(水飲內停，陰寒內盛，寒凝血瘀)：淡黑或釐黑(黑暗而無光)

(2)腎陰虛(虛火灼精):黑而干焦

(3)眼眶周圍發(fā)黑：腎虛(多為陽虛)，水濕泛濫，寒濕帶下

(4)肌膚甲錯：只皮膚枯槁燥，狀假設他鱗的病癥。多屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。

9.望頭頓

(I)鹵填：即囪門突起。在小兒哭泣時囪門暫時突起為正常。實證。溫病火邪上攻；腦髓有

??；顱內水液停聚。

(2)囪陷：即鹵門凹陷。6個月以內的嬰兒囪門微陷屬正常。虛證。吐瀉傷津，氣血缺乏；或

先天精氣虧虛，腦髓失充，

⑶解顱：即因門遲閉。虛證。先天腎氣缺乏，或脾胃虛弱、營養(yǎng)不良，后天失養(yǎng)導致顱骨

發(fā)育不良引起，多見于佝僂病患兒，常兼有：

■“五軟”——頭、項、手足、肌肉、口軟；

■“五遲〃——立、吁、發(fā)、齒、語遲

10.望面部

（1）面腫：陽水：起病急，面、瞼先腫，且腫甚，皮色光亮，多實證。（外感風邪，肺失宣降）

陰水：起病緩，下肢先腫，涉及頭面，多虛證（脾腎陽虛，水濕泛濫）

（2）腮腫:

A.痹腮：一側或兩側腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感或壓痛。外感溫毒，

屬傳染病

B.發(fā)頤：頸下頜上耳前發(fā)紅腫起，易于化膿，按之較硬。陽明熱毒上攻，無傳染性

11.五輪學說：瞳仁屬腎，稱為水輪；黑晶屬肝，稱為風輪：兩與血絡屬心，稱為血輪：白睛

屬肺，稱為氣輪：眼瞼屬理，稱為肉輪。

12.耳之色澤:正常人耳廓色澤紅潤，是氣血充足的表現。（病理參考P50）

耳之形態(tài):正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現。（病理參考P50）

13.牙齦色澤:正常人牙齦淡紅而潤澤，是胃氣充足，氣J1L調勻的表現。（病理參考P52）

14.望咽喉

（I）色澤：正常的咽喉，色澤淡紅潤滑，不腫不痛，呼吸、發(fā)聲、吞咽皆通暢無阻。

（2）形態(tài)：A.紅腫：咽部一側或兩側喉核紅腫高起，甚那么潰爛或有黃白色膿點，膿汁易拭

去，此為乳蛾，多因肺胃熱毒壅盛所致。B.成膿：C.潰爛：D.偽膜：咽部潰爛處上覆黃白色

或灰白色膜，稱為偽膜（或假膜）。

15望皮膚

（I）斑：色紅或紫，呈點狀或片狀，平攤于皮膚下，壓之不褪色，摸之不礙手，稱為“斑"。

⑵疹：色紅而高起，疹形如粟粒，壓之褪色，摸之礙手，稱為“疹〃。

16.癰、疽、井、疔等鑒別教師未提，自行參考。

17.望小兒指紋一色偏紅：外感表證、寒證

四.聞診

1.語聲嘶啞者，稱為音啞；語而無聲者，稱為失音，或稱瘠（喑）。

2.A.金實不鳴：新病音啞或失音者，多屬實證，多因外感風寒或風熱襲肺，或痰濕壅肺，即

所謂,?金實不嗚"o

B.金破不鳴：久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因導致陰虛火旺，肺腎精氣內傷

所致，即所謂“金破不鳴”。

3.A.澹語：神識不清，語無倫次，聲高有力，多屬熱擾心神之實證。

B.鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱，屬心氣大傷，精神散亂之虛證。

C.奪氣：語言卑微，氣短不續(xù)，欲言不能復言的病癥。是宗氣大虛之象.

4.咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴樣回聲，并反復發(fā)作者，稱為頓咳

（百日咳），多因風邪與痰熱博結所致，常見于小兒。

5.咳聲如犬吠，伴有聲音啜啞，吸氣困難，是肺腎陰虛，疫毒攻喉所致，多見于白喉。

6.胃反：朝食暮吐，暮食朝吐。多屬脾胃陽虛，腐熟無能，胃氣不降所致。

水逆：口干欲飲，飲后那么嘔，為水逆。多屬飲邪停胃，胃氣上逆所致。

7.病室氣味的常見病證：

（1）臭氣觸人——瘟疫病

（2）病室血腥味——失血病

（3）病室腐臭氣——潰腐瘡瘍（脫疽）

（4）病室尸臭——臟腑衰敗

（5）病室尿臊氣——水月口晚期（尿毒癥）

（6）病室有爛蘋果氣味——消渴病

五.按診

癥痛積聚：

■癥瘤和積聚都是結塊、或脹或痛的一-種病癥。病變在中焦為枳聚，病變在下焦及婦

科疾患為癥痛。

■癥和積是有形的，而且固定不移，痛有定處，病在臟，屬血分;想和聚是無形的，聚

散無常，痛無定處，病在腑，屬氣分。

■癥報積聚的發(fā)生，多因情志抑郁、

傷等致使肝脾受傷，臟腑失和，氣機阻

滯，瘀血內停，日久漸聚而成。而正氣

缺乏,更是本病發(fā)生的主要原因。

~第三章舌診（整章都是重點卜7脾3：

外』膽

1.舌面臟腑部位分屬圖：

2.正常舌象:淡紅舌、薄白苔

3.舌質：?心（肺）

⑴紅舌：

【舌象特征】較正常舌色紅，呈鮮紅色者，舌紅有時只局限于舌尖、舌兩邊或舌邊尖部。

【臨床意義】主熱證（實熱或陰虛）。舌色愈紅，熱勢愈甚。

「舌熱苔黃燥?實熱證

主熱證

...........L舌紅少苔或無苔一虛熱證

⑵絳舌：

【舌象特征】較紅舌更深，或略帶暗紅色，稱絳舌。絳舌為紅舌進一步開展所致。

【臨床意義】主里熱亢盛、陰虛火旺。主病有外感與內傷之分。

1.假設舌絳有苔（黃苔或焦黑苔），多屬外感熱病熱甚期熱入營血，或內傷雜病臟腑內

熱熾

盛，屬實熱證。

2.假設舌絳少苔或無苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損，屬虛熱

證。

?⑶青紫舌：「舌絳苔黃，或生芒刺f實熱證

【舌象特征】全舌主熱證呈均勻青色或紫

［舌絳少苔或無苔一虛熱證

色，或在舌色中泛現青紫色，均稱為

舌絳少苔,或見瘀點瘀斑一瘀血

青紫舌。

【臨床意義】主氣血運行不暢，瘀血內停。

青舌，寒證［青紫而滑潤、苔白滑一陽虛水泛

瘀血［瘀點、瘀斑一瘀血j邊一肝瘀血證

-尖一心瘀血證

紫舌f熱（甚）證;質干燥、苔少一熱甚傷津

:寒（甚）證:質潤滑、苔滑底一陽虛水泛

4.舌形：

（1）老、嫩舌

表現主病

老紋理粗糙、堅斂蒼老實證

嫩紋:理細膩、嬌嫩舌淡胖嫩虛證陽虛水泛

舌紅嬌嫩陰虛火旺

★(2)點、刺舌:

表現主病

舌尖生點刺心火抗盛

點舌面紅色星點

臟腑熱盛，

舌中生點刺胃腸熱盛

血分熱盛

刺星點凸起棘手

舌邊生點刺肝膽熾熱

名詞解釋?芒刺舌:舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黑黃色點刺。

5.舌態(tài)：

(I)強硬舌和歪斜舌是中風先兆、中風、中風后遺癥可以遇見的。

(2)吐弄舌：(吐舌-舌伸口外，不即回縮者，弄舌-舌反復吐而即問,掉動不寧者)

【臨床意義】

?吐舌和弄舌一般都屬心脾有熱.

?病情危重時見吐舌，多為心氣已絕。

?弄舌多為熱甚動風的先兆，也可見于先天愚型患者。

*⑶短縮舌：(舌體卷縮,不能伸長)

【臨床意義】

?多為病情危重的征象。

?常見于氣血兩虛，寒凝筋脈，熱盛傷津，風痰內阻，肝腎之陰欲竭。

6.苔質：

⑴舌苔厚薄之間的轉化

一漸長一邪漸入里

由薄轉厚一長

驟長一邪盛急劇入里

一漸消一正氣漸復，病退

由厚轉薄一消

驟消一胃氣暴絕

(2)腐、膩苔

表現主病

顆粒細膩，排列致空，楷刮難去,形如油膩狀。濕、痰、食等濕邪內蘊，陽氣被遏

腐顆粒粗大，排列疏松，楷刮易去,形如豆腐渣。穢濁之氣陽熱有余，蒸騰邪濁

7.苔色:

(1)白苔：白苔均主寒證(X)

白苔多主表證、寒證、濕證，亦可見于熱證。

舌上布滿白苔，有如白粉堆積，捫之不燥，稱“積粉苔’，常見于瘟疫或內癰,為熱毒內盛所

致，屬熱證。

⑵黃苔：黃苔均主熱證(X)

黃苔主熱證、里證，亦主寒證。

舌苔淡黃而滑，稱黃滑苔,為陽虛水濕內停所致，屬虛寒證。

~第五章脈診(整章都是重點)~

1.常用寸口三局部候臟腑

寸口寸關尺

心肝膽腎

左

膻中膈小腹(膀胱、小腸)

肺n腎(命門)2.五十動:指對病人診脈的時間一般不

右應少于50次脈跳的時間。

胸中胃小腹(大腸)

(借以了解脈搏跳動五十次中有

沒有出現結、代、促脈。)

3.正常脈象的特點可概括為有胃、有神、有根。

4.病脈：

(1)牢脈：(為沉、弦、大、實、長五種脈象的復合脈